血清ACTA、GFAP、HMGB1在新生兒缺血缺氧性腦病亞低溫治療前后的水平變化及與NBNA評(píng)分的關(guān)系*

陳 娟，程艷峰，許玉峰

安徽省淮北市人民醫(yī)院兒科，安徽淮北 235000

缺血缺氧性腦病(HIE)為新生兒常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，多見(jiàn)于足月兒，多由胎兒在圍生期出現(xiàn)窒息導(dǎo)致腦組織缺氧缺血性損傷所致，其致殘、致死率較高，即使經(jīng)有效治療也會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，預(yù)后較差[1-2]。新生兒HIE目前尚無(wú)特效治療方法，臨床多以改善腦血液循環(huán)、改善內(nèi)環(huán)境、促使受損神經(jīng)元恢復(fù)為主要治療目標(biāo)，傳統(tǒng)的“三支持”“三對(duì)癥”為常用治療方案，但整體治療效果欠佳[3]。亞低溫治療為新生兒HIE的新型治療方式，研究證實(shí)，亞低溫治療可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮保護(hù)作用，降低新生兒HIE病死率及嚴(yán)重傷殘發(fā)生率[4]。血清內(nèi)源性激活素A(ACTA)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)、高遷移率族蛋白B1(HMGB1)均在腦損傷發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用，可作為腦損傷病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的重要參考指標(biāo)[5-6]。當(dāng)前臨床關(guān)于亞低溫治療新生兒HIE的研究多側(cè)重于對(duì)患兒癥狀改善的影響，較少研究亞低溫治療對(duì)上述血清指標(biāo)水平的影響?；诖耍狙杏懱骄苛诵律鷥篐IE采用亞低溫治療前后血清ACTA、GFAP、HMGB1的水平變化情況及與新生兒行為神經(jīng)能力的關(guān)系，以期為新生兒HIE腦保護(hù)治療研究提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年1月至2021年12月本院收治的84例HIE新生兒作為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為觀察組、常規(guī)組，各42例。兩組胎齡、性別、出生體質(zhì)量、5 min Apgar評(píng)分、分娩方式、病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足以下3個(gè)條件，存在新生兒窒息證據(jù)，存在胎兒宮內(nèi)窘迫證據(jù)，新生兒出生6 h內(nèi)存在HIE表現(xiàn)(呼吸不規(guī)律、昏迷、驚厥、肌張力異常等)或振幅整合腦電圖腦功能監(jiān)測(cè)異常[7]；(2)為足月、單胎新生兒；(3)能配合完成相關(guān)檢查、治療；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在全身感染性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；(2)先天性心臟畸形、腦膜炎、心臟??；(3)非產(chǎn)傷史及窒息造成的頭顱血腫；(4)出生6 h內(nèi)入院；(5)有自發(fā)性出血傾向；(6)對(duì)本研究涉及藥物過(guò)敏。

1.3方法

1.3.1常規(guī)組治療方法 采用“三對(duì)癥”“三支持”治療?！叭龑?duì)癥”為消除腦干癥狀、降顱壓、控制驚厥?！叭С帧睘榫S持器官血液灌注，保持血壓、心率在正常范圍；維持良好的通、換氣功能，確保血?dú)夥治鲋笜?biāo)處于正常范圍；維持血糖在正常高值，并輔以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)的藥物治療。

1.3.2觀察組治療方法 在常規(guī)組基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。在HIE患兒出生6 h內(nèi)予以亞低溫治療，亞低溫治療儀由杭州沃克醫(yī)療器械有限公司提供，患兒平躺于紅外線輻射臺(tái)上，將頭部使用降溫帽包裹，冰毯覆蓋軀干及大腿，同時(shí)在前額正中放置溫度探頭，啟動(dòng)降溫儀器，控制各部位溫度，鼻咽部控制在33.5～34.0 ℃，直腸控制在34.5～35.0 ℃，體表控制在33.5～34.0 ℃，連續(xù)降溫72 h再恢復(fù)至正常體溫，復(fù)溫速度控制為0.5 ℃/h。治療期間密切監(jiān)測(cè)患兒皮膚顏色、血糖、心率、血氧飽和度、呼吸、血壓、體溫等。

表1 兩組一般資料比較

1.3.3觀察指標(biāo) (1)比較兩組療效。2組均在治療28 d后評(píng)估療效，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：肌張力恢復(fù)，驚厥、意識(shí)障礙消失，新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)評(píng)分≥35分為顯效；肌張力明顯改善，驚厥、意識(shí)障礙明顯改善，NBNA評(píng)分30～<35分為有效；不符合上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效[8]?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組癥狀改善/恢復(fù)時(shí)間，包括肌張力、意識(shí)、反射恢復(fù)時(shí)間及驚厥改善時(shí)間。(3)比較兩組治療前、治療28 d后炎癥因子[白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]水平。取約4 mL肘靜脈血，離心(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時(shí)間10 min，半徑8 cm)，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。(4)比較兩組治療前、治療28 d后氧化應(yīng)激指標(biāo)[超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-Px)、丙二醛(MDA)]水平。上述指標(biāo)采用比色法檢測(cè)，試劑盒由北京百奧萊博科技有限公司提供。(5)比較兩組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評(píng)分。采用ELISA檢測(cè)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平。NBNA評(píng)分共20項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，總分0～40分，<35分為異常。(6)分析觀察組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評(píng)分差值的相關(guān)性。

2 結(jié) 果

2.1兩組療效比較 觀察組總有效率為95.24%，高于常規(guī)組的總有效率(78.57%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.126,P=0.024)，見(jiàn)表2。

2.2兩組癥狀改善/恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組肌張力、意識(shí)、反射恢復(fù)時(shí)間及驚厥改善時(shí)間均較常規(guī)組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組療效比較[n(%)]

表3 兩組癥狀改善/恢復(fù)時(shí)間比較

2.4兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 治療前兩組血清MDA、GSH-Px、SOD水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清GSH-Px、SOD水平較治療前升高，MDA水平較治療前降低，且觀察組血清MDA水平低于常規(guī)組，GSH-Px、SOD水平高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

2.5兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評(píng)分比較 治療前兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療28 d后兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平較治療前降低，NBNA評(píng)分較治療前升高，且觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平低于常規(guī)組，NBNA評(píng)分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表4 兩組炎癥因子水平比較

表5 兩組氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

表6 兩組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平及NBNA評(píng)分比較

組別nHMGB1(μg/L)治療前治療28d后NBNA評(píng)分(分)治療前治療28d后觀察組428.44±2.013.87±0.77a25.26±4.1237.94±5.84a常規(guī)組428.19±2.144.25±0.84a24.27±4.8634.15±4.52at0.5522.1611.0073.326P0.5830.0340.3170.001

2.6治療前與治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評(píng)分差值的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，治療前與治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評(píng)分差值均呈正相關(guān)(r=0.668、0.727、0.633，P<0.05)。

3 討 論

部分新生兒HIE經(jīng)治療后仍可遺留癲癇、智力障礙、腦癱等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，嚴(yán)重影響患兒生長(zhǎng)發(fā)育及日常生活[9]。新生兒大腦代謝旺盛，腦耗氧量占全身耗氧量的50%左右，對(duì)氧氣比較敏感，因此大腦一旦缺氧，會(huì)出現(xiàn)無(wú)氧代謝增加、腦細(xì)胞水腫，造成細(xì)胞內(nèi)腺苷三磷酸(ATP)快速被消耗，產(chǎn)生大量酸性代謝物，這些代謝物可加重血管收縮，影響神經(jīng)系統(tǒng)代謝，從而使神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；若治療不及時(shí)，在6～15 h神經(jīng)細(xì)胞會(huì)由于嚴(yán)重缺氧而凋亡，引發(fā)神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致遲發(fā)性驚厥[10-11]。因此，采取有效治療措施減輕腦組織及神經(jīng)功能損傷極為重要。針對(duì)新生兒HIE治療臨床尚無(wú)特效方案，多以對(duì)癥治療的綜合方案為主。研究指出，身體體溫降低1 ℃，大腦代謝率會(huì)降低6.7%，且在體溫降至33 ℃時(shí)，大腦耗氧量可降低33%左右[12]。亞低溫治療作為一種發(fā)展前景較好的新型治療方式，可通過(guò)人工操作將人體體溫降至33 ℃左右，可減少大腦能量消耗，從而減輕腦部缺血缺氧狀態(tài)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，當(dāng)前其已成為缺氧缺血性腦損傷疾病有效的治療措施之一，且在國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)研究證實(shí)亞低溫治療可降低新生兒HIE的病死率及致殘率[13-14]。因此，本研究在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上對(duì)HIE患兒采用亞低溫治療，結(jié)果顯示，觀察組療效較常規(guī)組明顯提升，亞低溫治療可有效改善患兒癥狀，減輕其大腦神經(jīng)功能損傷。分析原因如下：(1)亞低溫治療可減輕大腦缺氧缺血性損傷，表現(xiàn)為抑制腦細(xì)胞氧及葡萄糖代謝速度，降低腦細(xì)胞能量代謝，從而避免發(fā)生繼發(fā)性能量衰竭，有助于保護(hù)線粒體功能，確保機(jī)體能量維持平衡；(2)亞低溫治療可減少細(xì)胞毒素在神經(jīng)介質(zhì)中的傳遞，從而減少有害物質(zhì)在腦組織中蓄積，減輕細(xì)胞毒性水腫，減少腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡；(3)亞低溫治療還可改變腦細(xì)胞活性，防止腦部結(jié)構(gòu)蛋白被破壞，發(fā)揮血腦屏障保護(hù)作用，從而減輕腦水腫；(4)亞低溫治療可減少遲發(fā)性神經(jīng)元凋亡[15-16]。因此，通過(guò)亞體溫治療可在對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上減輕腦損傷，從而改善神經(jīng)功能，有助于促進(jìn)恢復(fù)，提升治療效果。

既往研究指出，新生兒HIE損傷機(jī)制有原發(fā)性、缺血再灌注性兩種，腦組織發(fā)生缺氧缺血后的6～24 h會(huì)出現(xiàn)腦血流再灌注，這一過(guò)程會(huì)造成神經(jīng)元能量缺乏、線粒體氧化損傷、自由基過(guò)量產(chǎn)生、細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，從而加重大腦應(yīng)激損傷，同時(shí)產(chǎn)生大量炎癥因子使炎癥反應(yīng)加重，加重腦細(xì)胞損傷[17]。因此，缺血再灌注導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及神經(jīng)細(xì)胞凋亡為新生兒HIE的主要發(fā)病機(jī)制，氧化應(yīng)激反應(yīng)是造成損傷的主要原因[18]。本研究通過(guò)分析炎癥因子及氧化應(yīng)激指標(biāo)水平發(fā)現(xiàn)，治療28 d后觀察組血清IL-1β、IL-6、TNF-α、MDA、GSH-Px、SOD水平改善較常規(guī)組更加顯著(P<0.05)。GSH-Px屬于過(guò)氧化物分解酶，可使過(guò)氧化物轉(zhuǎn)化為羥基化合物，減輕機(jī)體氧化損傷；SOD為氧自由基清除酶，可反映氧自由基清除能力；氧化應(yīng)激反應(yīng)可使細(xì)胞膜脂質(zhì)化，而MDA為脂質(zhì)化過(guò)氧反應(yīng)的產(chǎn)物，氧化應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重，MDA水平越高，其可反映機(jī)體氧化應(yīng)激程度[19]。IL-1β、IL-6、TNF-α均為常見(jiàn)的炎癥因子，且在大腦炎癥反應(yīng)損傷中發(fā)揮重要作用[20]。本研究結(jié)果提示，亞低溫治療可通過(guò)減輕大腦氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)來(lái)降低大腦神經(jīng)功能損傷，改善神經(jīng)癥狀。為進(jìn)一步探究亞低溫治療新生兒HIE減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)的相關(guān)作用機(jī)制，本研究對(duì)治療前后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平變化情況進(jìn)行了分析。HMGB1為新型促炎因子，是炎癥反應(yīng)關(guān)鍵調(diào)控分子，可介導(dǎo)、參與炎癥反應(yīng)，在腦損傷發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用；GFAP為大腦特異性分子標(biāo)志物，腦損傷發(fā)生時(shí)，其水平明顯升高，參與神經(jīng)系統(tǒng)損傷及修復(fù)，可反映腦損傷嚴(yán)重程度；ACTA屬于β超轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，與氧化應(yīng)激損傷程度具有一定關(guān)系，通過(guò)抑制其水平可降低氧化應(yīng)激損傷[21-22]。本研究顯示，治療28 d后觀察組血清ACTA、GFAP、HMGB1水平較常規(guī)組降低，由此推測(cè)亞低溫治療可通過(guò)調(diào)節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平來(lái)減輕機(jī)體氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，從而提高治療效果，且經(jīng)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，觀察組治療前、治療28 d后血清ACTA、GFAP、HMGB1水平差值與NBNA評(píng)分差值呈正相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明亞低溫治療可能通過(guò)調(diào)節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平來(lái)發(fā)揮治療效果，但具體機(jī)制尚未完全明確，可作為后續(xù)研究的重點(diǎn)。

綜上所述，亞低溫治療新生兒HIE的效果顯著，可有效改善患兒癥狀，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激損傷及大腦神經(jīng)功能損傷，治療前后HIE患兒ACTA、GFAP、HMGB1水平變化與其行為神經(jīng)能力變化具有明顯關(guān)系，調(diào)節(jié)血清ACTA、GFAP、HMGB1水平可能是亞低溫治療新生兒HIE的作用機(jī)制。