血清載脂蛋白A5、可溶性Fas受體配體、腦鈉肽預(yù)測(cè)膿毒癥患兒短期預(yù)后的價(jià)值*

邢 靜，王艷飛，閆慧娟，王新梅，劉振奎

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院兒內(nèi)科，河北張家口 075000

膿毒癥是一種急危重癥，可引起機(jī)體多器官功能障礙。兒童各器官正處于發(fā)育時(shí)期，免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，一旦遭受病原菌侵襲，病情進(jìn)展迅速，可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)甚至引發(fā)膿毒癥[1]。研究表明，部分膿毒癥患兒早期即可出現(xiàn)心血管功能障礙，既往多采用超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)患兒心血管功能進(jìn)行評(píng)估，雖有一定應(yīng)用價(jià)值，但受檢查醫(yī)生操作水平的影響，可能出現(xiàn)不同的檢查結(jié)果[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腦鈉肽(BNP)與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)，其是一種多肽類物質(zhì)，由心肌細(xì)胞分泌，在心力衰竭的臨床診療中應(yīng)用廣泛[3]。BNP還能反映膿毒癥患者發(fā)生休克之后的容量反應(yīng)性，其與膿毒癥之間存在一定關(guān)聯(lián)[4]。有研究表明，載脂蛋白A5(ApoA5)在肝臟內(nèi)表達(dá)，其對(duì)血脂水平有調(diào)控作用，ApoA5表達(dá)異?？赡芤鹧疆惓5]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，血脂代謝異常是膿毒癥的一種臨床表現(xiàn)[6]。可溶性Fas受體(sFas)與膿毒癥的發(fā)生有關(guān)，其水平變化還與患者病情變化有關(guān)，sFas配體(sFasL)可能也參與了膿毒癥的發(fā)生及進(jìn)展[7]?；诖?，本研究對(duì)血清ApoA5、sFasL、BNP水平在膿毒癥患兒中的水平變化及對(duì)患兒短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了探討，以期為膿毒癥患兒預(yù)后評(píng)估提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本院2018年5月至2021年5月收治的膿毒癥患兒116例作為膿毒癥組，其中98例伴有1種或多種不同程度的器官功能障礙(膿毒癥心肌病25例，膿毒癥腦病18例，急性腎損傷34例，凝血功能障礙26例，膿毒癥休克36例)。參考國(guó)際兒科膿毒癥共識(shí)會(huì)議專家組制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]進(jìn)行膿毒癥診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)為低體溫(肛溫低于35 ℃)或者發(fā)熱(肛溫超過38.5 ℃)、心動(dòng)過速(其中低體溫者可能不伴該癥狀)，同時(shí)伴有下列1項(xiàng)異常表現(xiàn)：低氧血癥、意識(shí)改變、血清乳酸水平升高。若出現(xiàn)因膿毒癥所致的器官功能障礙或組織低灌注，則確診為嚴(yán)重膿毒癥。若患兒出現(xiàn)因膿毒癥所致的組織低灌注及心血管功能障礙，則確診為膿毒癥休克。其余器官功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[9]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)，從116例膿毒癥患兒中共檢出152株病原菌，其中革蘭陽性菌71株，革蘭陰性菌63株，真菌18株?；純喊l(fā)病至入院時(shí)間為2～12 h，平均(6.42±2.99)h。另選取同期體檢的健康兒童87例為對(duì)照組。兩組性別、年齡、體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入研究的兒童家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥組患兒符合膿毒癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡<14歲；就診前1個(gè)月內(nèi)無抗感染治療史及免疫抑制劑、激素類藥物使用史；能配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并川崎病、心肌病、心內(nèi)膜炎等疾病；就診前1個(gè)月內(nèi)有心搏驟停史；既往有慢性或急性腎衰竭病史；合并自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病、風(fēng)濕性疾病、惡性腫瘤；就診時(shí)已意識(shí)喪失或神志不清；預(yù)計(jì)生存時(shí)間不超過24 h；同時(shí)參與其他研究。

1.3方法

1.3.1檢測(cè)方法 膿毒癥組在患兒確診當(dāng)日采集4 mL肘靜脈血，對(duì)照組在體檢當(dāng)日采集4 mL空腹肘靜脈血,離心20 min(3 000 r/min，離心半徑11.5 cm)，分離血清，保存至-80 ℃冰箱內(nèi)待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清BNP、sFasL水平，試劑盒購(gòu)自杭州浙大迪迅生物基因工程有限公司。采用雙抗體夾心法檢測(cè)血清ApoA5水平，試劑盒購(gòu)自上?？道噬锟萍加邢薰?。采用熒光免疫層析法檢測(cè)血清降鈣素原(PCT)水平，試劑盒購(gòu)自安徽安昌生物技術(shù)有限公司。采用HF-3800型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(北京海力孚科技有限公司)檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平。

1.3.2觀察短期預(yù)后情況 膿毒癥患兒在兒童重癥監(jiān)護(hù)室(PICU)住院期間，密切觀察其病情變化，記錄其住院期間的預(yù)后情況，并根據(jù)住院期間的預(yù)后分為存活組與死亡組。

1.3.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) (1)小兒危重病例評(píng)分表(PCIS)評(píng)分[10]：該評(píng)分表包括10項(xiàng)生理指標(biāo)，總分100分，評(píng)分越低則病情越重。(2)快速膿毒癥相關(guān)器官功能障礙評(píng)定(qSOFA)評(píng)分[11]：包括對(duì)呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)分，每項(xiàng)0～4分，分值越高提示病情越重。

2 結(jié) 果

2.1兩組血清ApoA5、sFasL、BNP水平比較 膿毒癥組血清ApoA5水平低于對(duì)照組，sFasL、BNP水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2影響膿毒癥患兒短期預(yù)后的單因素分析 116例膿毒癥患兒住院期間存活81例(69.83%)，死亡35例(30.17%)，其中入院第1周死亡7例，入院第2周死亡16例，入院第4周死亡12例，均因多器官功能障礙死亡。死亡組器官功能障礙數(shù)量≥2種、有膿毒癥休克患兒所占比例高于存活組，qSOFA評(píng)分、WBC、PCT、sFasL、BNP水平高于存活組，而PCIS評(píng)分、ApoA5水平低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組血清ApoA5、sFasL、BNP水平比較

2.3影響膿毒癥患兒短期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量(以膿毒癥患兒PCIS評(píng)分、qSOFA評(píng)分、WBC、PCT、ApoA5、sFasL、BNP水平均值為界進(jìn)行賦值，≥均值為1，<均值為0；有膿毒癥休克=1，無膿毒癥休克=0；無器官功能障礙=0,1種器官功能障礙=1,≥2種器官功能障礙=2)，將短期預(yù)后作為因變量(生存=0，死亡=1)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，器官功能障礙數(shù)量≥2種、有膿毒癥休克、WBC≥15.07×109/L、PCT≥22.62 ng/L、qSOFA評(píng)分≥5.01分、sFasL≥50.73 pg/mL、BNP≥459.57 pg/mL是膿毒癥患兒短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而PCIS評(píng)分≥74.63分、ApoA5≥201.79 ng/L是膿毒癥患兒短期預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，見表4。

表3 影響膿毒癥患兒短期預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表4 影響膿毒癥患兒短期預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4血清ApoA5、sFasL、BNP水平與膿毒癥器官功能障礙的關(guān)系 膿毒癥休克、膿毒癥心肌病、膿毒癥腦病、急性腎損傷、凝血功能障礙患兒的血清ApoA5水平均分別低于對(duì)應(yīng)的無上述器官功能障礙的患兒，血清sFasL、BNP水平則分別高于對(duì)應(yīng)的無上述器官功能障礙的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 血清ApoA5、sFasL、BNP水平與膿毒癥器官功能障礙的關(guān)系

續(xù)表5 血清ApoA5、sFasL、BNP水平與膿毒癥器官功能障礙的關(guān)系

2.5血清ApoA5、sFasL、BNP水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，血清ApoA5水平與qSOFA評(píng)分、WBC、PCT水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與PCIS評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)。血清sFasL、BNP水平與qSOFA評(píng)分、WBC、PCT水平呈正相關(guān)(P<0.05)，與PCIS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表6。

2.6血清ApoA5、sFasL、BNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患兒短期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值 血清ApoA5、sFasL、BNP單獨(dú)檢測(cè)預(yù)測(cè)膿毒癥患兒短期預(yù)后的曲線下面積(AUC)分別為0.756、0.832、0.821，3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.871，見圖1、表7。

圖1 血清ApoA5、sFasL、BNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)膿毒癥患兒短期預(yù)后的ROC曲線

表6 血清ApoA5、sFasL、BNP水平與其他臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果

表7 血清ApoA5、sFasL、BNP單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥患兒短期預(yù)后的預(yù)測(cè)效能

3 討 論

膿毒癥是由于感染所致的一種機(jī)體反應(yīng)失調(diào)性疾病，一旦感染將機(jī)體免疫系統(tǒng)激活，會(huì)引起炎癥免疫系統(tǒng)失衡，誘發(fā)心血管功能障礙，嚴(yán)重情況下會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙，導(dǎo)致患者死亡[12]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，歐美地區(qū)PICU膿毒癥患兒病死率約29%，亞洲地區(qū)約40%[13]。本研究顯示，膿毒癥患兒住院期間死亡35例(30.17%)，表明膿毒癥患兒具有較高的病死率。既往有學(xué)者利用炎癥因子對(duì)膿毒癥的危重程度與預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，雖然有一定價(jià)值，但特異度欠佳[14]；此外，部分評(píng)分量表也有一定的預(yù)后評(píng)估作用，但量表評(píng)估存在較強(qiáng)的主觀性，且患兒配合度較低，影響評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，臨床還需不斷尋求新的指標(biāo)對(duì)膿毒癥患兒的短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)一步掌握膿毒癥短期預(yù)后的影響因素，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。

膿毒癥的發(fā)生涉及非常復(fù)雜的機(jī)制，可能有多種因子參與其中。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，膿毒癥組血清ApoA5水平降低，sFasL、BNP水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ApoA5基因是調(diào)節(jié)脂代謝的重要基因，與機(jī)體高密度脂蛋白、膽固醇水平相關(guān)，ApoA5基因缺失可能增加脂代謝異常及冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。ApoA5水平降低可能引起心功能損害，其可能與膿毒癥后期炎癥反應(yīng)或心功能障礙有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，sFas與膿毒癥嚴(yán)重程度之間存在關(guān)聯(lián)，膿毒癥越嚴(yán)重，sFas水平越高，但其配體sFasL在兒童膿毒癥中的水平變化尚未明確[16]。sFasL能反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度，在感染性疾病中具有較高的評(píng)估價(jià)值，例如其在登革熱早期感染者的血液中呈高表達(dá)，是評(píng)估登革熱早期感染嚴(yán)重程度的標(biāo)志物之一[17]。BNP是心肌細(xì)胞分泌的一種激素，對(duì)心功能損害有一定評(píng)估價(jià)值，其在膿毒癥患者中水平升高常提示病情惡化，且BNP水平升高還與膿毒癥所致的炎癥有關(guān)[18]。

膿毒癥預(yù)后大多欠佳，尤其對(duì)兒童而言，其多器官功能尚未發(fā)育完全，預(yù)后更加不理想[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患兒短期預(yù)后與多種因素有關(guān)，包括器官功能障礙數(shù)量、有無膿毒癥休克、WBC、PCT水平及PCIS、qSOFA評(píng)分這些較為常見的影響因素。本研究還顯示，血清sFasL、BNP水平升高是膿毒癥患兒短期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而血清ApoA5水平升高對(duì)膿毒癥患兒短期預(yù)后有保護(hù)作用。血清sFasL水平與膿毒癥嚴(yán)重程度有關(guān)，其與qSOFA評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，血清sFasL水平升高提示膿毒癥惡化，因此患兒短期預(yù)后更差[20]。ApoA5與機(jī)體血脂水平有關(guān)[21]，而血脂水平異常會(huì)影響膿毒癥短期預(yù)后，間接提示ApoA5可能通過調(diào)節(jié)血脂影響膿毒癥患兒短期預(yù)后。ApoA5還能通過Toll樣受體4介導(dǎo)的核因子κB信號(hào)通路抑制炎癥反應(yīng)，對(duì)肝功能有保護(hù)作用[22]，這進(jìn)一步提示ApoA5基因是一種器官保護(hù)基因，該基因缺失則可能引起器官損害。李佳等[23]發(fā)現(xiàn)，血漿BNP水平能反映機(jī)體心功能情況，隨著心功能受損逐漸加重，患者BNP水平逐漸升高，進(jìn)一步證實(shí)BNP水平升高與心功能損害有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清ApoA5、sFasL、BNP聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)膿毒癥患兒短期預(yù)后的AUC為0.871，具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，可輔助臨床對(duì)膿毒癥患兒的短期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述，膿毒癥患兒血清sFasL、BNP水平升高，ApoA5水平下降，其對(duì)患兒的短期預(yù)后具有一定影響，且3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合還可輔助用于膿毒癥患兒短期預(yù)后的預(yù)測(cè)。