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    經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路與McVay術(shù)治療嵌頓性股疝的對照研究

    2022-12-19 07:32:48楊文斌張建文譚欣楊釗周凱凱
    臨床外科雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:直肌恥骨腹股溝

    楊文斌 張建文 譚欣 楊釗 周凱凱

    成人股疝的發(fā)病率約為2%~8%[1]。由于股管的特殊走形,疝內(nèi)容物通過股管向外突出時,極易發(fā)生嵌頓,約占腹外疝嵌頓的60%[2]。對于嵌頓性股疝及時有效的手術(shù)治療直接關(guān)系病人的預(yù)后。對于股疝的治療,無論嵌頓于否,傳統(tǒng)最常用的方法是McVay修補術(shù),在張力下縫合,復(fù)發(fā)率在2%~10%[3],該術(shù)式步驟相對復(fù)雜,手術(shù)空間小且不易延長切口,術(shù)區(qū)不適感相對較多,術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高。我們采用經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝,取得良好效果,總結(jié)如下。

    對象與方法

    一、對象

    2019 年 5 月~ 2022 年 1月收治的嵌頓性股疝病人 56 例,其中女53例,男3例,年齡52~85 歲。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將病例分為研究組(30例)及對照組(26例),兩組年齡、性別、體重、病程等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入院后均行急診手術(shù)治療。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲且 <90 歲;(2)結(jié)合病史、體格檢查、CT檢查等確診為嵌頓性股疝;(3)病人或其授權(quán)人同意入組手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):可復(fù)性股疝;手法復(fù)位成功;合并下腹部腫瘤;既往有腹股溝手術(shù)史及下腹部手術(shù)史;行其他手術(shù)方式修補;術(shù)前有腹壁及全身急性感染[4];麻醉ASA分級3級及以上;拒絕手術(shù);嚴(yán)重心腦血管、肺部等器質(zhì)性疾患。

    二、方法

    1.手術(shù)方式:(1)研究組:采用經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路法。取下腹旁正中腹直肌切口約7~8 cm,逐層分離切開皮膚、皮下組織和筋膜、腹直肌前鞘、腹橫筋膜,進入腹膜前間隙,向下顯露腹股溝韌帶、疝囊、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié),向內(nèi)游離膀胱前間隙至正中線,向外顯露腹壁下動靜脈及髂外靜脈。切開上段腹膜約4~5 cm進入腹膜腔,切開腔隙韌帶松解疝囊頸,腹膜腔內(nèi)及腔外聯(lián)合回納疝內(nèi)容物并檢查有無壞死,如果疝內(nèi)容物無壞死予以直接還納,如果疝內(nèi)容物(網(wǎng)膜或腸管)壞死,行壞死網(wǎng)膜切除或壞死腸管切除腸吻合術(shù)。完全游離并切除疝囊如圖1,高位關(guān)閉腹膜;將腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶縫合關(guān)閉股環(huán)口(注意保護腹壁下動靜脈及髂外靜脈)如圖2、圖3,逐層縫合關(guān)閉腹直肌切口。(2)對照組:傳統(tǒng)McVay手術(shù),取腹股溝斜切口約7~8 cm,逐層分離切開皮膚、皮下組織和筋膜,切開腹外斜肌腱膜顯露腹股溝管;游離精索或子宮圓韌帶并游離第一間隙,遠端至恥骨結(jié)節(jié)遠端 2 cm,近端至內(nèi)環(huán)口緣約4 cm,內(nèi)側(cè)至腹直肌外側(cè)緣,外側(cè)至腹股溝韌帶,上至聯(lián)合腱上方2~3 cm;于 Hesselbach三角切開腹橫筋膜,進入腹膜前間隙,切開腹膜進入腹腔,切開腔隙韌帶松解疝囊頸,內(nèi)外結(jié)合還納疝內(nèi)容物并檢查有無壞死,如果疝內(nèi)容物無壞死予以直接還納,如果疝內(nèi)容物(網(wǎng)膜或腸管)壞死,行壞死網(wǎng)膜切除或壞死腸管切除腸吻合術(shù)(如果手術(shù)困難可向外延長切口或聯(lián)合腹直肌切口手術(shù))。完全游離并切除疝囊(圖4),高位關(guān)閉腹膜;將聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶縫合(圖5、圖6),逐層縫合關(guān)閉切口。

    圖1 研究組:游離疝囊

    圖2 研究組:顯露腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶

    圖3 研究組:縫合腹股溝韌帶與恥骨梳韌帶

    圖4 對照組:游離疝囊

    圖5 對照組:顯露恥骨梳韌帶

    圖6 對照組:縫合聯(lián)合腱與恥骨梳韌帶

    2.隨訪:采用電話或門診復(fù)診形式(配合問卷調(diào)查),前3個月每月隨訪一次,隨后每3個月1次,隨訪時間不小于3個月。

    3.觀察指標(biāo):術(shù)中觀察指標(biāo)包括切口長度、手術(shù)時間。術(shù)后觀察指標(biāo)包括術(shù)區(qū)慢性不適感(疼痛、牽扯感、異物感等)、疝復(fù)發(fā)、住院時間、住院費用、傷口感染、血清腫等。

    三、統(tǒng)計學(xué)方法

    結(jié)果

    1.入組嵌頓性股疝病人56例,住院 6小時內(nèi)全部行急診手術(shù)治療,55例治愈出院,對照組1例術(shù)后放棄治療出院。研究組30例,其中小腸嵌頓27例,大網(wǎng)膜嵌頓2例,小腸及大網(wǎng)膜同時嵌頓1例,腸壞死行腸切除腸吻合9例;對照組26例,其中小腸嵌頓25例,大網(wǎng)膜嵌頓1例,腸壞死行腸切除腸吻合8例,兩組病例手術(shù)方式構(gòu)成比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后隨訪3~31個月,對照組1例放棄治療者失訪。

    2.兩組手術(shù)情況比較見表1、表2。兩組非腸切除手術(shù)傷口長度、住院時間、住院費用、傷口感染、血清腫比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組手術(shù)時間、腸切除手術(shù)傷口長度、術(shù)區(qū)慢性不適感比較,研究組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組無復(fù)發(fā),對照組中1例疝復(fù)發(fā),該病例因術(shù)中行腸切除腸吻合取腹股溝切口聯(lián)合腹直肌切口手術(shù),且術(shù)后腹直肌切口感染,形成切口疝。

    表1 兩組手術(shù)情況比較

    表2 兩組預(yù)后比較(例,%)

    討論

    股疝是指腹腔內(nèi)臟器或組織經(jīng)股環(huán)突入股管,再經(jīng)股管突出卵圓窩的疝,約占腹股溝疝的2%~4%,女性股疝發(fā)病率約為男性的4倍[5]。女性骨盆較寬闊,聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶常伴有先天性發(fā)育不全或薄弱,致使股環(huán)增寬松弛,且合并多胎等其他腹內(nèi)壓增高因素,故股疝多見于中老年女性,更易出現(xiàn)嵌頓和絞窄情況[6]。主要原因為股管的特殊走形,疝囊經(jīng)股內(nèi)環(huán)進入股管,經(jīng)卵圓孔向外突出,通道相對較為狹長。股疝嵌頓一旦形成,極易發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄或壞死[7]。因此,急診手術(shù)是治愈嵌頓性股疝,挽救小腸等疝內(nèi)容物的唯一手段[8]。

    嵌頓性股疝無固定的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式,開放式的有 Mcvay、Plug、Lichtenstein 和 Preperitoneal術(shù)式[9]。另外,腔鏡下股疝修補術(shù)也有較多報道[10],不同手術(shù)方式存在各自的優(yōu)缺點。國內(nèi)外少有經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝的報道,也少有相應(yīng)的前瞻性研究。傳統(tǒng)方法最常用是McVay 修補術(shù),但手術(shù)操作相對復(fù)雜,手術(shù)空間小,不易延長切口,手術(shù)適應(yīng)證較少,手術(shù)過程中分離破壞正常的腹股溝結(jié)構(gòu)如腹外斜肌腱膜、腹橫筋膜等,且手術(shù)張力下縫合,術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)區(qū)不適感相對較高。雖然對嵌頓性疝的急診手術(shù)不推薦使用材料,目前隨著補片材料和修補技術(shù)的提高,國內(nèi)外對嵌頓疝補片無張力修補術(shù)并不是絕對的禁忌證。有研究認(rèn)為,無腸液外溢時,可使用補片修補缺損[11]。目前,國內(nèi)外出現(xiàn)經(jīng)腹股溝入路腹膜前間隙行無張力股疝修補術(shù)、腹腔鏡下腹膜前間隙行無張力股疝修補術(shù)治療股疝,疼痛輕、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低[12]。但其適應(yīng)證僅限于非嵌頓股疝和部分嵌頓股疝未合并腸管、網(wǎng)膜壞死[13]、炎癥水腫輕、腹腔壓力低的病例;且手術(shù)操作相對復(fù)雜,對醫(yī)師技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等要求較高,同時費用相對較高。

    我們的結(jié)果表明,經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝具有以下優(yōu)點:(1)手術(shù)簡單、實用,易于掌握及普及,研究組平均手術(shù)時間較對照組短,其原因是研究組手術(shù)步驟簡單,避免對照組中游離子宮圓韌帶或精索等繁瑣步驟,且前者手術(shù)空間更大便于操作。(2)行腸切除腸吻合時傷口創(chuàng)傷更小。在非腸切除情況下,研究組切口長度與對照組比較無明顯差異;在行腸切除時,對照組中6例因合并腸梗阻,單純腹股溝切口不易完成手術(shù)而聯(lián)合行腹直肌切口,故研究組切口長度較對照組短。(3)術(shù)區(qū)慢性不適感相對低。研究組中術(shù)后慢性不適感發(fā)生率遠低于對照組。原因為:①恥骨梳韌帶與腹股溝韌帶之間距離低于聯(lián)合腱,前者縫合張力遠小于后者,導(dǎo)致牽扯、疼痛等不適感更強;②腹股溝切口入路存在損傷髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)可能,進而出現(xiàn)麻木、疼痛等不適感。(4)復(fù)發(fā)率低。研究組縫合張力小以及對照組入路破壞腹股溝結(jié)構(gòu)如腹外斜肌腱膜、腹橫筋膜等。研究組30例無復(fù)發(fā),對照組中1例疝復(fù)發(fā),可能是隨訪時間短以及病例數(shù)量少的原因,延長隨訪時間或增加病例數(shù)可能得到顯著差異結(jié)果。(5)適應(yīng)范圍廣,手術(shù)安全可靠。各種情況的股疝都可以經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路法得到滿意的手術(shù)療效。

    嵌頓疝合并腸梗阻、腸壞死行McVay 修補術(shù)缺點諸多:(1)手術(shù)空間小,操作困難,易造成副損傷。(2)無法進行可靠的腸外減壓,強行吻合腸漏發(fā)生率高。(3)無法探查嵌頓段小腸位置,接近回盲部的小腸切除吻合易腸漏。(4)腹腔其他病變無法探查,導(dǎo)致漏診。

    綜上所述,經(jīng)腹直肌腹膜前聯(lián)合腹腔內(nèi)入路治療嵌頓性股疝安全可靠,操作簡單,適應(yīng)證廣,并發(fā)癥少,復(fù)發(fā)率低,符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等,在嵌頓性股疝的治療中有廣泛的應(yīng)用前景。隨著病例數(shù)的增加、隨訪期的延長,數(shù)據(jù)將逐步完善。

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