術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛的影響研究進展

王 云，張艷珂，桂文虎，張馨丹，李 寒，趙志斌，馮繼英

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222000)

據(jù)統(tǒng)計，住院患者術(shù)前焦慮情緒發(fā)生率高達80%[1]。術(shù)前焦慮常被描述為手術(shù)前不安的、緊張的、恐懼的不愉快情緒，是個體對于現(xiàn)實存在的潛在挑戰(zhàn)或威脅的一種情緒反應(yīng)，軀體反應(yīng)一般表現(xiàn)為心悸、胸悶、尿頻、腹痛、腹瀉及睡眠障礙等。許多患者的焦慮癥狀開始于術(shù)前幾個小時至幾天，甚至于確定手術(shù)日期時。手術(shù)當日存在焦慮癥狀的患者約占接受手術(shù)患者的82.4%，患者入手術(shù)室后焦慮加劇，焦慮程度可提升6%～9%[2]。女性患者的術(shù)前焦慮程度高于男性患者，這可能與其體內(nèi)的激素水平有關(guān)[3]。另外，接受全身麻醉手術(shù)的患者和平時易焦慮的患者術(shù)前更容易出現(xiàn)焦慮情緒[2]。患者在手術(shù)前出現(xiàn)輕度的焦慮是可以理解的，但嚴重的焦慮往往干擾康復(fù)的進程。對于術(shù)前焦慮的處理方法主要包括非藥物治療和藥物治療，非藥物治療有言語溝通、音樂療法、轉(zhuǎn)移療法和家人陪伴等，藥物治療即術(shù)前預(yù)先使用鎮(zhèn)靜藥物，比如苯二氮類藥物、右美托咪定[4]、巴比妥類鎮(zhèn)靜催眠藥等，其中短效的苯二氮類藥物使用較多。

術(shù)后疼痛屬急性疼痛的一種，主要是手術(shù)本身造成的急性創(chuàng)傷和(或)內(nèi)臟器官損傷及刺激和引流物的刺激引起的，一般高峰期是術(shù)后1～2 d。術(shù)后疼痛不僅給患者造成主觀不適，而且可不同程度地影響其循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等系統(tǒng)功能從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者術(shù)后的康復(fù)。術(shù)后疼痛程度和多種因素相關(guān)，比如術(shù)前焦慮、女性、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛方式、疼痛病史等[5]。目前，臨床上常見的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有神經(jīng)阻滯和藥物治療，包括阿片類藥物、非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥物及非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物。這些鎮(zhèn)痛方法常用于術(shù)后急性疼痛發(fā)作時，但效果可能滯后，是否可以在術(shù)前對將接受手術(shù)操作的患者進行一些干預(yù)，從而幫助減輕患者術(shù)后疼痛成為研究熱點。術(shù)后疼痛強度與多種術(shù)前因素相關(guān)，其中術(shù)前焦慮狀態(tài)與術(shù)后疼痛密切相關(guān)，術(shù)前焦慮是術(shù)后疼痛的一個重要預(yù)測因素，術(shù)前焦慮程度越高的患者術(shù)后疼痛強度越大。目前，關(guān)于術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛影響的研究較多。本文就術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛的影響、原因分析、預(yù)測量表和相關(guān)治療方法進行綜述。

1 術(shù)前焦慮對術(shù)后疼痛的影響

1.1 術(shù)前焦慮導(dǎo)致術(shù)后急慢性疼痛術(shù)后疼痛可影響患者的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量。預(yù)測因素包括年齡和先前疼痛經(jīng)歷以及心理因素等，特別是術(shù)前焦慮對術(shù)后急慢性疼痛的影響已得到證實。THEUNISSEN等[6]通過對術(shù)前焦慮與術(shù)后慢性疼痛的系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮可促進術(shù)后慢性疼痛的發(fā)展，該研究建議在未來的研究中將焦慮水平測定納入到對術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛預(yù)測和過渡的研究中。昝望等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮可增加術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率。KIM等[8]研究顯示，接受牙齒種植術(shù)患者術(shù)前焦慮與術(shù)后疼痛密切相關(guān)，可使患者術(shù)后疼痛持續(xù)時間延長，疼痛次數(shù)增多。

1.2 術(shù)前焦慮水平可影響術(shù)后疼痛強度有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮水平可顯著影響患者術(shù)后疼痛程度，特別是在胃腸外科、產(chǎn)科、婦科手術(shù)中尤為明顯[6,9-10]。昝望等[7]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前高度焦慮可導(dǎo)致術(shù)后疼痛強度增加。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在接受小手術(shù)如腳指甲手術(shù)的患者中術(shù)前焦慮水平升高會加劇術(shù)后疼痛，且術(shù)后高度疼痛患者術(shù)前焦慮程度大于術(shù)后低度疼痛患者[10]。 還有研究發(fā)現(xiàn)，接受剖宮產(chǎn)患者的術(shù)前焦慮水平也可顯著影響術(shù)后疼痛的強度,存在焦慮情緒的產(chǎn)婦應(yīng)激水平更高、術(shù)后疼痛更明顯[11]。以上研究證實，術(shù)前焦慮會影響術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛的強度、鎮(zhèn)痛藥物的需求等，并且在某些類型的手術(shù)中會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 術(shù)前焦慮致術(shù)后疼痛加重的原因

γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyric acid,GABA)是一種重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，具有抗驚厥、降血壓、改善腦功能、鎮(zhèn)靜等多種生理功能。有研究發(fā)現(xiàn)，GABA是嚙齒類動物焦慮誘導(dǎo)相關(guān)行為的關(guān)鍵因子,海馬中的GABA在焦慮樣狀態(tài)中起到關(guān)鍵作用[12]。MODY等[13]研究發(fā)現(xiàn)，焦慮可以激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,從而產(chǎn)生大量的糖皮質(zhì)激素，這不僅可以降低突觸前膜GABA的釋放，還可抑制突觸后膜GABA A受體功能。脊髓是傷害性信號傳遞和整合的初級中樞，突觸前膜釋放的GABA與突觸后膜的GABA A受體結(jié)合后，可引起突觸后膜氯離子內(nèi)流，突觸后膜超極化，從而降低突觸后膜興奮性，抑制痛覺過敏。以往的研究表明，脊髓GABA能活性降低可引起嚙齒動物痛覺過敏，GABA A受體參與了神經(jīng)病理性疼痛的調(diào)節(jié)。例如，GABA受體激動藥物咪達唑侖可以通過GABA能系統(tǒng)逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷后的機械性痛覺超敏和痛覺過敏[14]。張佐霞等[15]通過采用單次延長應(yīng)激法建立大鼠術(shù)前焦慮模型，術(shù)后測定大鼠機械縮足反應(yīng)閾和GABA A受體的表達水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮誘發(fā)大鼠術(shù)后痛覺過敏的機制可能與抑制脊髓GABA A受體功能有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前焦慮可以激活糖皮質(zhì)激素信號通路，并通過抑制神經(jīng)元PAS結(jié)構(gòu)域蛋白4，誘導(dǎo)脊髓GABA能系統(tǒng)損害，從而促進大鼠術(shù)后痛覺過敏[16-17]。RYTOVA等[18]研究發(fā)現(xiàn)，大鼠腹側(cè)海馬中GABA神經(jīng)元上松弛素-3受體的慢性激活可以促進焦慮和社交回避，直接將GABA A受體拮抗劑荷包牡丹堿急性注射到腹側(cè)海馬可增加大鼠的焦慮樣行為，并逆轉(zhuǎn)GABA A受體激動劑的焦慮解救作用。有研究發(fā)現(xiàn)，對脊髓背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元中的GABA A受體實施早期干預(yù)措施可以長期緩解神經(jīng)病理性疼痛的機械性痛敏反應(yīng)[19]，這可能是由于GABA A受體的激活導(dǎo)致神經(jīng)元的部分去極化，從而導(dǎo)致隨后的痛覺信息從背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元到脊髓的傳遞被阻斷。

3 術(shù)前焦慮簡易測量預(yù)測術(shù)后疼痛方法

目前，關(guān)于術(shù)前焦慮簡易測量直接預(yù)測術(shù)后疼痛的特定量表還沒有形成，但臨床上可以借助已有的術(shù)前焦慮測量方法來間接評估術(shù)后疼痛強度。CAUMO等[20]開發(fā)了術(shù)前情緒性應(yīng)激的簡易測量方法(brief measure of emotional preoperative stress,B-MEPS)以預(yù)測中度至重度的術(shù)后急性疼痛，并驗證了B-MEPS的實際效用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該方法可以發(fā)現(xiàn)術(shù)后可能出現(xiàn)嚴重疼痛的個體，建議給予此類患者相關(guān)干預(yù)措施以改善圍手術(shù)期結(jié)局。B-MEPS通過選擇與改進包括狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state-trait anxiety inventory,STAI)、蒙哥馬利抑郁評定量表、世界衛(wèi)生組織自我報告問卷和未來自我感知問卷在內(nèi)的經(jīng)典測量工具并利用項目特征曲線方法來評估患者術(shù)前情緒。B-MEPS具有良好的評估效果，可以幫助臨床醫(yī)生選擇減輕術(shù)后疼痛的最佳方法。WOLMEISTER等[21]通過細化B-MEPS確定出12條項目，試圖以此來確定術(shù)前情緒性應(yīng)激程度并評估接受中型或大型手術(shù)患者的B-MEPS量表結(jié)果是否與術(shù)后疼痛水平和術(shù)后恢復(fù)有關(guān)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這種簡短的術(shù)前情緒狀態(tài)篩查方法同樣可以發(fā)現(xiàn)容易出現(xiàn)嚴重術(shù)后疼痛的個體。

4 術(shù)前焦慮及其所致術(shù)后疼痛相關(guān)治療方法

4.1 瑜伽瑜伽是一種古老的鍛煉方式，將身體姿勢、呼吸控制和冥想三者結(jié)合。瑜伽對改善焦慮具有積極影響。STREETER等[22]將符合納入標準的52名志愿者隨機分為瑜伽組(n=28)和步行組(n=24)，分別接受瑜伽和步行鍛煉，每周3次，每次60 min，持續(xù)12周，在第0、4、8、12周進行焦慮評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與步行組相比，瑜伽組受試者的焦慮程度明顯下降；其機制可能是焦慮患者丘腦中的GABA能神經(jīng)元活動減少，而瑜伽動作的練習可使丘腦中GABA水平升高。SINGH等[23]研究結(jié)果也表明，瑜伽在改善糖尿病患者焦慮和抑郁狀態(tài)方面具有良好的效果。一項薈萃分析結(jié)果表明，瑜伽作為單一療法或輔助療法對焦慮癥和恐慌癥均有積極效果[24]。

4.2 植物藥物雖然目前藥物治療焦慮通常是有效的，但它們可能會引起患者認知功能下降和戒斷癥狀等不良反應(yīng)。以植物為基礎(chǔ)的“植物醫(yī)學(xué)”可以輔助或者替代現(xiàn)有的抗焦慮藥物。SAVAGE等[25]通過檢索數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，有多種植物(卡瓦胡椒、纈草、薄荷草、啤酒花、洋甘菊、銀杏葉、西番蓮、南非醉茄、并頭草屬的植物和檸檬香蜂草)與GABA系統(tǒng)存在相互作用，這些植物藥物具有抗焦慮作用，并具有良好的安全性和耐受性。其中西番蓮是一種多年生植物，有研究顯示，擇期行手術(shù)操作的患者術(shù)前服用西番蓮制劑后其焦慮水平降低，但在既往已經(jīng)患有焦慮癥的患者中效果不太明顯[26]。另外，一些植物如薰衣草、檸檬草、桉樹和天竺葵等可以制成精油并通過呼吸道吸收，從而有效緩解患者術(shù)前和術(shù)后焦慮[27]。

4.3 抗癲癇藥物抗癲癇藥物可通過減少恐懼回路中的神經(jīng)激活來減輕焦慮癥狀?？R西平是臨床上常用的抗癲癇藥物。REZVANFARD等[28]研究發(fā)現(xiàn)，卡馬西平的抗焦慮作用可能是通過與腹側(cè)海馬中的GABA A受體相互作用而介導(dǎo)的。加巴噴丁是GABA的衍生物，是一種用于治療神經(jīng)病理性疼痛的抗驚厥藥物、抗癲癇藥物。有研究顯示，加巴噴丁在不影響鎮(zhèn)痛效果的情況下可減輕神經(jīng)性疼痛大鼠芬太尼痛覺過敏[29]。慢性疼痛患者加用加巴噴丁可有效減少阿片類藥物的用量和減輕疼痛反應(yīng)[30]。加巴噴丁可與背角電壓門控鈣離子通道的α-2δ亞基牢固結(jié)合，下調(diào)其活性并減少疼痛信號沿傳入神經(jīng)元的傳播[31]。術(shù)前口服加巴噴丁可有效減輕病態(tài)肥胖患者腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)的術(shù)后疼痛、嗎啡消耗和術(shù)前焦慮[32]。普瑞巴林是一種抗癲癇藥物，可選擇性地與突觸前電壓門控鈣通道的α2-δ亞單位結(jié)合，導(dǎo)致包括谷氨酸、去甲腎上腺素、5-羥色胺、多巴胺和P物質(zhì)在內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前服用普瑞巴林1次可改善患者手術(shù)前一晚的睡眠質(zhì)量，服藥2次可顯著減輕患者的術(shù)前焦慮[33]；術(shù)后72 h內(nèi)，普瑞巴林組(口服普瑞巴林150 mg，每日2次，持續(xù) 4 d)患者術(shù)后疼痛評分低于安慰劑組，鎮(zhèn)痛藥與止吐藥的用量少于安慰劑組，且2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[34]。

4.4 苯二氮類藥物BAYER等[35]將計劃接受人工流產(chǎn)術(shù)患者分為2組，分別在術(shù)前給予咪達唑侖和安慰劑，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，咪達唑侖可減輕患者的術(shù)前焦慮，但并未減輕患者手術(shù)時子宮抽吸引起的疼痛或焦慮。另有研究發(fā)現(xiàn)，口服咪達唑侖可減輕接受門診皮膚科手術(shù)患者圍手術(shù)期的疼痛和(或)焦慮，且毒副作用小[36]。KAIN等[37]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 30 min 肌內(nèi)注射咪達唑侖有助于減輕患者術(shù)后疼痛并加快患者術(shù)后恢復(fù)，但其具體作用機制目前尚不清楚。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物，具有起效快、維持和恢復(fù)時間短、無蓄積、代謝不依賴肝腎功能、無嚴重毒副作用等特點。有研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖臨床上可作為抗焦慮藥物使用[38-39]。但應(yīng)用瑞馬唑侖能否通過作用于GABA A受體達到抑制術(shù)前焦慮、減輕術(shù)后疼痛的目的亟待研究。

4.5 針刺療法針刺療法對緩解術(shù)后疼痛有效。QIAO等[40]研究發(fā)現(xiàn)，在扶突穴、合谷穴-內(nèi)關(guān)穴行點針刺可以緩解頸部切口疼痛，這與上調(diào)頸部背根神經(jīng)節(jié)處GABA受體對傷害性肽能神經(jīng)元和衛(wèi)星膠質(zhì)細胞的抑制性表達有關(guān)，釋放增多的GABA結(jié)合GABA受體Gβγ亞基可激活衛(wèi)星膠質(zhì)細胞中的內(nèi)向整流鉀離子通道Kir4.1電流，進一步降低細胞外K+濃度以滅活衛(wèi)星膠質(zhì)細胞，因此，減少了促炎細胞因子的釋放，并抑制了對脊髓背角的傷害性信號傳遞。背根神經(jīng)節(jié)中GABA的激活可導(dǎo)致初級傳入神經(jīng)末端的P物質(zhì)和谷氨酸釋放減少。針刺療法也可通過調(diào)節(jié)初級感覺神經(jīng)元尤其是IB4陽性小神經(jīng)元中N-甲基-天冬氨酸受體的表達來影響炎癥疼痛的進展。近期的一項臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以明顯減輕乳房切除術(shù)后患者疼痛綜合征的疼痛程度和焦慮程度[41]。還有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮穴位電刺激可緩解活體腎移植供者術(shù)前和術(shù)后早期焦慮，減輕術(shù)后疼痛[42]。

綜上所述，術(shù)后疼痛與術(shù)前焦慮關(guān)系密切，但其發(fā)病原因和機制較復(fù)雜，已被證實的防治手段也非常有限。隨著舒適化醫(yī)療的進展，人們逐漸意識到術(shù)前焦慮作為一種潛在的心理壓力可能引起患者圍手術(shù)期的疼痛、神經(jīng)炎癥反應(yīng)、睡眠節(jié)律的紊亂及神經(jīng)遞質(zhì)的改變，雖然外科手術(shù)與麻醉方法的熟練程度的提高使得手術(shù)患者的醫(yī)療舒適度顯著提升，但是術(shù)后鎮(zhèn)痛方面仍然存在欠缺。根據(jù)術(shù)前焦慮致術(shù)后疼痛的病理機制，通過抑制患者術(shù)前焦慮使術(shù)后疼痛程度進一步降低，促進術(shù)后的康復(fù)是實際可行的，具體的研究亟待開展。