思維導(dǎo)圖在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的應(yīng)用

黃澤霞

（柳州市中醫(yī)醫(yī)院（柳州市壯醫(yī)醫(yī)院），廣西柳州 545000）

0 引言

為了促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有高醫(yī)療質(zhì)量和高層次的臨床醫(yī)師，2013年12月31日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等部門(mén)聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》后，2015年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱(chēng)規(guī)培）在我國(guó)全面啟動(dòng)，成為醫(yī)學(xué)畢業(yè)生參加工作前的必經(jīng)之路，也是醫(yī)學(xué)教育體系中的重要組成部分。柳州市中醫(yī)醫(yī)院?jiǎn)?dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已有5年余，承擔(dān)了廣西壯族自治區(qū)大批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，風(fēng)濕免疫科就是內(nèi)科培訓(xùn)基地的一個(gè)重要分支，也是內(nèi)科學(xué)中必須輪轉(zhuǎn)的一個(gè)科室。風(fēng)濕免疫科在所有內(nèi)科學(xué)中是最年輕的學(xué)科，由于其病因不能完全明確，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣化，可累及多系統(tǒng)、多學(xué)科，再加上自身抗體種類(lèi)繁多、意義復(fù)雜，診斷困難，治療個(gè)體差異大，所以是一個(gè)比較困擾規(guī)培學(xué)生的學(xué)科[1]。雖然入科教育、小講課、教學(xué)查房、疑難病歷討論等傳統(tǒng)的教學(xué)方法能讓規(guī)培同學(xué)掌握風(fēng)濕免疫疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和基本功，但是對(duì)提升他們的接診技巧與臨床思維卻有所欠缺，思維導(dǎo)圖是表達(dá)發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，它運(yùn)用圖文并重的技巧，[2]把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖表現(xiàn)出來(lái)，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。通過(guò)充分運(yùn)用左右腦的機(jī)能，協(xié)助人們?cè)诳茖W(xué)與藝術(shù)、邏輯與想象之間平衡發(fā)展，從而開(kāi)啟人類(lèi)大腦的無(wú)限潛能。很多中小學(xué)生通過(guò)思維導(dǎo)圖在提升記憶中取得了不錯(cuò)的成果，這幾年也逐步嘗試應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中，也有嘗試運(yùn)用于影像學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等規(guī)培教學(xué)中[3-4]，所以我們也嘗試將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于風(fēng)濕免疫科的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，希望能彌補(bǔ)規(guī)培教學(xué)中的短板，提高規(guī)培同學(xué)的診治水平。

1 風(fēng)濕免疫科的特點(diǎn)

風(fēng)濕免疫疾病多為自身免疫性疾病，是臨床上公認(rèn)的“疑難雜癥科”，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，知識(shí)內(nèi)容抽象，臨床表現(xiàn)常涉及多系統(tǒng)，易與其他學(xué)科存在交叉，患者發(fā)病時(shí)常就診于其他科室，誤診誤治比例相對(duì)較高[5]，診治過(guò)程需要掌握大量的基礎(chǔ)和臨床知識(shí)。規(guī)陪同學(xué)在風(fēng)濕免疫科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間僅為1個(gè)月，很難在短時(shí)間內(nèi)掌握風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的相關(guān)知識(shí)和技能，很多規(guī)培同學(xué)反饋“入科時(shí)頭腦一片空白白，又因?yàn)槠饺张R床工作繁忙，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行自學(xué)，出科時(shí)仍覺(jué)得毫無(wú)頭緒[6]。自啟動(dòng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作以來(lái)，我科不斷從平時(shí)的教學(xué)吸取經(jīng)驗(yàn)，對(duì)入科教育、教學(xué)查房、小講課、病例討論等教學(xué)活動(dòng)不斷地整改，在加強(qiáng)規(guī)培同學(xué)對(duì)風(fēng)濕免疫病基本診治技能的掌握，醫(yī)患溝通能力等方面取得了一定的成果。然而上述教學(xué)活動(dòng)多以“從原因到結(jié)果”為講授過(guò)程去理解和認(rèn)識(shí)疾病。但臨床醫(yī)生往往是以“從結(jié)果到原因”為過(guò)程去接診患者的，即從臨床表現(xiàn)、體格檢查再到疾病診治的思維過(guò)程。所以，尋找更有效的方法幫助規(guī)培同學(xué)把書(shū)上理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力，提高他們的臨床思維能力，理清診治疾病的邏輯關(guān)系，從患者的病史中捕捉關(guān)鍵的信息，做出準(zhǔn)確的診斷及合理的治療，目前成為風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

2 思維導(dǎo)圖概述

思維導(dǎo)圖是一種發(fā)散性思維的有效圖形思維工具，運(yùn)用圖文并重的技巧，[2]把各級(jí)主題的關(guān)系用相互隸屬與相關(guān)的層級(jí)圖表現(xiàn)出來(lái)，把主題關(guān)鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接。作為一種思維過(guò)程可視化的教學(xué)工具，它充分運(yùn)用左右腦的性能，利用記憶、閱讀、思維的規(guī)律，將邏輯與想象相結(jié)合，使其能夠高效率地協(xié)助人們對(duì)枯燥乏味的知識(shí)進(jìn)行記憶。思維導(dǎo)圖的制作方法比較簡(jiǎn)單，即可以紙質(zhì)或非專(zhuān)業(yè)軟件繪制，也可以采取專(zhuān)業(yè)的思維導(dǎo)圖軟件進(jìn)行繪制，如MindMaster、Mindmanager、XMind、百度腦圖、億圖圖示等。思維導(dǎo)圖作為一種科學(xué)、高效的思維及學(xué)習(xí)工具，它和醫(yī)學(xué)的臨床思維過(guò)程存在相似之處，所以可以幫助解決一些臨床問(wèn)題，近年正被全科醫(yī)學(xué)、血液科、麻醉學(xué)及護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域嘗試應(yīng)用[7-10]，正慢慢地得到廣大老師及學(xué)生們的認(rèn)可。但在風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用較少，我們?cè)诔Ｒ?guī)教學(xué)模式的基礎(chǔ)上，將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，希望能解決教學(xué)中遇到的難點(diǎn)問(wèn)題。

3 思維導(dǎo)圖在風(fēng)濕免疫科小講課中的應(yīng)用

小講課是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中最常用的一種教學(xué)方式，其主要目的是使規(guī)培同學(xué)在快速地掌握相應(yīng)專(zhuān)科理論知識(shí)，并應(yīng)用到臨床實(shí)踐操作當(dāng)中。所以，高質(zhì)量的小講課對(duì)提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的整體效果尤其重要。我們要求授課教師在每次小講課中嘗試應(yīng)用思維導(dǎo)圖的教學(xué)方法，在授課過(guò)程中從不同的知識(shí)點(diǎn)出發(fā)，進(jìn)行分析、思考和加工，并繪制思維導(dǎo)圖，幫助規(guī)培同學(xué)快速掌握疾病本質(zhì)，加深記憶，以提高他們的臨床思維能力。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，它是風(fēng)濕免疫科的常見(jiàn)病，也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中需要掌握的內(nèi)容，其臨床表現(xiàn)多樣，實(shí)驗(yàn)室檢查復(fù)雜。在規(guī)培醫(yī)師臨床實(shí)踐中往往易混淆及誤診。不同的狼瘡表現(xiàn)對(duì)應(yīng)不同的治療方案，要求規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及仔細(xì)查體，充分理解診斷的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和各種自身抗體的意義，熟練掌握各種臨床癥狀的診斷和鑒別診斷，并與患者進(jìn)行有效的溝通，增加患者用藥依從性，完成診治措施。我們?cè)谛≈v課的教學(xué)過(guò)程引入“思維導(dǎo)圖”，通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖（圖1），以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為基準(zhǔn)，將其病因、病理改變、臨床表現(xiàn)及實(shí)險(xiǎn)室檢查展開(kāi)想象，幫助同學(xué)記憶。使學(xué)生快速掌握多系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的同時(shí)，明確接診系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者過(guò)程中需要注意的癥狀、體征及輔助檢查的相關(guān)結(jié)果，提升臨床實(shí)踐能力；此外，鼓勵(lì)規(guī)培同學(xué)在課后對(duì)所學(xué)知識(shí)點(diǎn)通過(guò)繪制思維導(dǎo)圖來(lái)梳理，加深理解和記憶。

圖1 思維導(dǎo)圖應(yīng)用舉例-系統(tǒng)性紅斑狼瘡

4 思維導(dǎo)圖在風(fēng)濕免疫科教學(xué)查房中的應(yīng)用

教學(xué)查房是醫(yī)學(xué)知識(shí)傳授的一種重要的方法，不僅是培養(yǎng)規(guī)培同學(xué)臨床思維能力的重要方式，還是將醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)際有機(jī)結(jié)合的重要途徑。風(fēng)濕免疫科病房收治的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病多具有專(zhuān)科性強(qiáng)、病情復(fù)雜、類(lèi)型多樣的特點(diǎn)，以“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”為例，以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為出發(fā)點(diǎn)，通過(guò)典型疾病及其特征，結(jié)合具體患者的情況，完成思維導(dǎo)圖的繪制（圖2），使規(guī)培同學(xué)掌握對(duì)“類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”的清晰地臨床思維和規(guī)范的診治過(guò)程，切實(shí)提高教學(xué)查房的教學(xué)效果及質(zhì)量。

圖2 思維導(dǎo)圖應(yīng)用舉例-類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

5 思維導(dǎo)圖的缺點(diǎn)

雖然規(guī)培教學(xué)工作中的一些缺陷能用思維導(dǎo)圖來(lái)彌補(bǔ)，比如建立網(wǎng)狀知識(shí)體系，強(qiáng)化記憶，提高學(xué)習(xí)效率，提升學(xué)員的綜合能力；也能提高帶教老師的教學(xué)能力，做到教與學(xué)相互促進(jìn)。但單獨(dú)應(yīng)用思維導(dǎo)圖在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，也存在一定的缺點(diǎn)。

5.1 應(yīng)用范圍的約束

如簡(jiǎn)單的知識(shí)點(diǎn)不需要繪制思維導(dǎo)圖就能掌握；而過(guò)于繁雜的知識(shí)點(diǎn)，思維導(dǎo)圖繪制起來(lái)會(huì)比較繁雜，不利于規(guī)培同學(xué)記憶和掌握。所以帶教老師應(yīng)謹(jǐn)慎選擇知識(shí)點(diǎn)，才能達(dá)到良好的教學(xué)效果。

5.2 小知識(shí)點(diǎn)容易遺漏

思維導(dǎo)圖以關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)為主干，難免忽略某些小知識(shí)點(diǎn)或關(guān)鍵點(diǎn)，不利于同學(xué)對(duì)風(fēng)濕免疫疾病的掌握。

5.3 繪制思維導(dǎo)圖耗時(shí)長(zhǎng)、效率低

當(dāng)學(xué)生對(duì)所學(xué)的知識(shí)點(diǎn)理解欠缺時(shí)，如進(jìn)行思維導(dǎo)圖的繪制，會(huì)消耗比較長(zhǎng)時(shí)間查閱書(shū)籍及資料、繪制思維導(dǎo)圖等，不僅增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，還降低學(xué)習(xí)效率及積極性。

基于思維導(dǎo)圖在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中應(yīng)用的優(yōu)缺點(diǎn)，有研究將思維導(dǎo)圖與PBL、CBL、微課等教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用，在心內(nèi)科和放射線(xiàn)科的規(guī)培教學(xué)中顯示出良好的效果[15-16]。我們也結(jié)合風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病的教學(xué)特點(diǎn)及既往教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中嘗試將思維導(dǎo)圖融入其他教學(xué)方法中，形成多種教學(xué)模式，臨床中靈活選用，切實(shí)提升教學(xué)質(zhì)量。

綜上，把思維導(dǎo)圖的教學(xué)方法引入風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中，有助于提高規(guī)培同學(xué)的學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)他們的臨床思維能力，減少學(xué)習(xí)時(shí)間成本。思維導(dǎo)圖教學(xué)的具體實(shí)踐過(guò)程，可直接提升帶教老師的教學(xué)能力，間接評(píng)判教學(xué)效果。但其單獨(dú)應(yīng)用具有一定的缺點(diǎn)。結(jié)合風(fēng)濕免疫科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的特點(diǎn)，嘗試將其與PBL、CBL、微課等教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用，將有助于發(fā)揮“思維導(dǎo)圖”的優(yōu)勢(shì)，培育學(xué)生的臨床思維能力，提升教學(xué)效果。