兒童消化內(nèi)鏡診療中的護(hù)理管理與體會(huì)

高蒙蒙，朱慧云，袁凡

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

0 引言

隨著兒童消化內(nèi)鏡技術(shù)的普及，結(jié)腸鏡、小腸鏡、胃十二指腸鏡檢查在兒童疾病中應(yīng)用越來越廣泛[1]。相對(duì)于成人，兒童由于年齡小、身心發(fā)育不成熟，認(rèn)知能力較差，更易產(chǎn)生恐懼和焦慮情緒[2]，并且兒童溝通、耐受力能力較弱，各重要臟器功能發(fā)育不完善。經(jīng)過多年的不懈努力，我國的消化內(nèi)鏡技術(shù)已發(fā)展的非常成熟，各種利用內(nèi)鏡診斷疾病，在內(nèi)鏡下完成治療等，均有很大的成就，不同的醫(yī)院，消化內(nèi)鏡護(hù)士均有一套高效安全的護(hù)理配合管理流程，但在兒童消化內(nèi)鏡診療過程中，很多醫(yī)院均未常規(guī)開展兒童消化內(nèi)鏡診療技術(shù)，特殊病情需開展兒童消化內(nèi)鏡診療時(shí)，護(hù)理配合管理流程，也是按照成人管理流程處理。因上述兒童自身的特殊性，護(hù)理配合管理流程也應(yīng)具備特殊性，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)兒童消化內(nèi)鏡診療中的護(hù)理配合管理流程，各醫(yī)院均無系統(tǒng)的合理的配合流程。為探討我院兒童消化內(nèi)鏡診療中的護(hù)理配合管理流程及風(fēng)險(xiǎn)防范，我院從168例患兒行消化內(nèi)鏡診療中的護(hù)理配合流程中，摸索經(jīng)驗(yàn)，開會(huì)討論，最終確定一套成熟高效的護(hù)理配合管理流程，現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

收集2021年5至2021年12月在我院接受消化內(nèi)鏡診療的患兒168例，男89例，女79例，單獨(dú)胃鏡97例，單獨(dú)腸鏡52例，胃鏡腸鏡同時(shí)進(jìn)行19例。年齡1-12歲，平均年齡（7.12±3.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA（American society of Aneshesiologists(ASA)p hysical status classification system）分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；（2）NYHA（New York Heart Association）心功能分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道急性穿孔；(2)完全性腸梗阻，凝血功能異常；（3）患有呼吸道感染或哮喘。所有患兒診療前均由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

2 護(hù)理

2.1 診療前準(zhǔn)備

2.1.1 訪視評(píng)估患兒

診療前一日，住院患兒內(nèi)鏡護(hù)士查看患兒病歷，初步判斷是否存在禁忌證，因清醒狀態(tài)下，兒童無法配合完成診療，故采用無痛胃腸鏡，所以還應(yīng)判斷是否需要讓病房醫(yī)生請(qǐng)麻醉科會(huì)診。去病房訪視患兒，進(jìn)一步評(píng)估患兒是否能進(jìn)行診療，包括ASA分級(jí)，NYHA心功能分級(jí)，張口度，頸后仰程度，有無打鼾或呼吸睡眠暫停綜合征等。告知患兒及家屬飲食注意事項(xiàng)及胃腸道準(zhǔn)備方法。行胃鏡檢查患兒，6-8h前進(jìn)食清淡飲食后禁食，檢查前2-3h應(yīng)給兒童提供清澈的液體避免脫水[3]，檢查前4h以內(nèi)10-15min以上口服8-10m L鹽酸達(dá)克羅寧膠漿祛除泡沫。行腸鏡檢查患兒，＜2歲患兒，應(yīng)在檢查前一天采用清流質(zhì)飲食，并進(jìn)行生理鹽水灌腸（5mL/kg），還可以考慮使用PEG電解質(zhì)散或乳果糖；≥2歲的患兒，可使用高劑量分次的PEG（polyethylene glycol）電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，檢查前8-12h第一次服用，檢查前4-6h第二次服用，每次用量不超過50m L/kg，每次服用時(shí)間不超過1h，總量不超過4L，若接受度較低，可使用乳果糖或番瀉葉加蔗糖[4]。腸鏡檢查前4h需服用二甲硅油，能有效的減少胃腸道內(nèi)氣泡，并顯著提高患兒對(duì)檢查的耐受度[5]，使用低劑量（200mg），與高劑量（1200mg）相比，耐受力和效果無差異，但低劑量在BS評(píng)分和費(fèi)用方面凸現(xiàn)出優(yōu)勢[6]。為避免影響鏡下結(jié)果，前一日禁食火龍果、奇異果等帶有顏色和果籽的食物[7]。有無進(jìn)行新冠肺炎核酸檢查。若為門診患兒，可檢查前一日電話評(píng)估與告知上述內(nèi)容。分時(shí)段預(yù)約患兒進(jìn)行內(nèi)鏡診療是落實(shí)人性化關(guān)懷的措施，更有利于加速康復(fù)外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS)的開展。

2.1.2 診療環(huán)境的布局

診療環(huán)境中，消化內(nèi)鏡中心所涉及到的設(shè)備、藥品、耗材等品種繁多，合理化的管理與布局，可使得診療事半功倍，診療過程中均能及時(shí)獲取與安放。7S管理，顯得尤為重要，7S源于日本豐田公司的一種現(xiàn)場管理法，是整理、整頓、清潔、清掃、素養(yǎng)、安全、節(jié)約7項(xiàng)內(nèi)容的循環(huán)，消化內(nèi)鏡中心可定制專用儲(chǔ)物柜，內(nèi)鏡護(hù)士每日需對(duì)儲(chǔ)物柜的藥品與耗材按基數(shù)（基礎(chǔ)可按照每日需求量的1.5倍制定）補(bǔ)充，補(bǔ)充時(shí)按照“左進(jìn)右出”原則，消毒后的胃腸鏡置于清潔轉(zhuǎn)運(yùn)車內(nèi)用無菌單包裹后放在固定位置，按照建筑物布局合理擺放吸引裝置、內(nèi)鏡主機(jī)、內(nèi)鏡清潔轉(zhuǎn)運(yùn)車、內(nèi)鏡污染轉(zhuǎn)運(yùn)車、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、儲(chǔ)物柜等位置，并貼固定標(biāo)識(shí)地標(biāo)。每日需對(duì)擦拭麻醉機(jī)、內(nèi)鏡主機(jī)、儲(chǔ)物柜、內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)車等。內(nèi)鏡護(hù)士應(yīng)提高自身素養(yǎng)，認(rèn)真對(duì)待每一項(xiàng)工作，不敷衍，不弄虛作假。確保無過期的藥品與耗材，落實(shí)胃腸鏡消毒制度。某些近效期藥品與耗材，可與其他使用頻繁的科室對(duì)換，避免浪費(fèi)[8]。

2.1.3 心理護(hù)理

在得知將進(jìn)行內(nèi)鏡診療時(shí)，患兒及家屬均有焦慮與恐懼，患兒對(duì)檢查的害怕以及得知檢查過程中無家屬陪伴的孤獨(dú)，家屬則擔(dān)心檢查的效果以及是否會(huì)出現(xiàn)不好的診斷結(jié)果，內(nèi)鏡護(hù)士善用溝通技巧，可先與患兒溝通交流，建立一定的熟悉關(guān)系，使得檢查時(shí)患兒對(duì)自己不陌生，以消除或減輕恐懼與不安；內(nèi)鏡護(hù)士可告知患兒家屬內(nèi)鏡檢查的方法，使得患兒家屬知曉此檢查技術(shù)已很成熟，消除顧慮。

2.2 診療中的管理

2.2.1 患兒的管理

行胃鏡檢查患兒，詢問最后一次飲食時(shí)間與性質(zhì)，服用祛泡劑時(shí)間等；行腸鏡檢查的患兒，采用Boston量表（表1）和Bubble量表（表2）聯(lián)合的方式從不同角度評(píng)估兒童的腸道清潔度[4]。研究表明可采用VAS評(píng)分來評(píng)估兒童對(duì)不同劑型清腸劑的可接受度[9]。與內(nèi)鏡操作醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，三方共同核對(duì)患兒信息。換牙期患兒應(yīng)特別關(guān)注有無松動(dòng)的牙齒。協(xié)助患兒擺好左側(cè)臥位，屈膝，頭后仰前屈（此體位有利于診療時(shí)入鏡以及麻醉后氣道充分開放）[10]，如患兒不配合，可在麻醉后擺放體位。為患者建立靜脈通道，適當(dāng)補(bǔ)充加溫的液體，因患兒禁食水，均會(huì)出現(xiàn)不同程度的低血容量，為患兒蓋被保暖，必要時(shí)采用w armtouch加溫，加溫時(shí)不可直接接觸皮膚，防止?fàn)C傷。

表1 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的Bosto n量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的Bubble量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2 診療用物的準(zhǔn)備

檢查內(nèi)鏡主機(jī)、胃鏡、腸鏡是否處于備用狀態(tài)（檢查光源是否正常，測試是否漏氣漏水）；備好吸氧裝置、吸痰裝置、除顫儀并處于備用狀態(tài)；準(zhǔn)備活檢鉗、止血夾、牙墊、吸痰管、吸氧管或吸氧面罩、注射器若干；配置好祛泡劑，去甲腎上腺素、無菌水備用；備好標(biāo)本瓶、干紗布、帶1∶250-500的多酶溶液的紗布。

2.2.3 心理護(hù)理

采用兒童狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（The Statetrait Anxiety Inv entor y for Child r en，S T A I C）和兒童情感表現(xiàn)量表（（T h e Child ren’s Manifestation Scale，CEMS）評(píng)估患兒心理狀態(tài)，可為患兒講述故事、準(zhǔn)備玩具、播放喜歡的動(dòng)畫片等，分散患兒注意力，消除恐懼與焦慮[11]。

2.2.4 安全管理

患兒是一個(gè)特殊群體，活潑好動(dòng)但缺乏自我保護(hù)意識(shí)，而語言及表達(dá)溝通能力又不足，所以相對(duì)于成人，更容易墜床，因此，患兒躺倒診療床后，禁止離開患兒身旁，必要時(shí)予以約束，診療過程中，可用采用約束帶固定患兒[12]。

2.2.5 診療的護(hù)理配合

待麻醉后，行胃鏡檢查患兒，為患兒放置牙墊；行腸鏡檢查患兒，用羧甲基纖維素鈉膠漿紗布潤滑腸鏡外周，不可觸及光源，以免影響腸鏡檢查時(shí)的清晰度[13]。醫(yī)生診療過程中，內(nèi)鏡護(hù)士可觀察患兒生命體征以及診療進(jìn)度，如遇診療不順利時(shí)，可采用四手操作法，四手操作是指護(hù)士在操作中扮演醫(yī)生助手的角色，承擔(dān)助手的職責(zé)，醫(yī)護(hù)合作共同完成檢查的方法，該方法的優(yōu)勢定位準(zhǔn)確、視野固定等[14]。如需活檢，配合醫(yī)生完成標(biāo)本采集，不同部位的標(biāo)本置于不同的標(biāo)本瓶，及時(shí)送檢，如因病情或活檢導(dǎo)致出血，可用去甲腎上腺素溶液噴灑止血，如效果不佳，可采用止血夾止血，必要時(shí)請(qǐng)外科手術(shù)治療。診療結(jié)束后，及時(shí)用含多酶溶液的紗布擦拭內(nèi)鏡外周，在多酶液中反復(fù)送氣送水10s，抽吸＞10s使管道內(nèi)充滿多酶液，然后取下內(nèi)鏡，蓋上防水蓋，用污物內(nèi)鏡轉(zhuǎn)運(yùn)車送至內(nèi)鏡消毒中心消毒[15]。

2.3 診療后的護(hù)理

2.3.1 并發(fā)癥的觀察與處理

密切觀察患兒生命體征，如發(fā)生低氧血癥，分析低氧血癥原因，如呼吸道梗阻導(dǎo)致，可托下頜充分暴露呼吸道或置于口鼻咽通氣道，如麻醉引起的呼吸過淺，可用吸氧面罩吸氧或簡易呼吸球囊輔助通氣，必要時(shí)通知麻醉醫(yī)生處理；如患兒感覺疼痛，采用NRS評(píng)估疼痛程度，并分析疼痛的原因，如是腹痛，告知患兒及家屬腸鏡檢查時(shí)，會(huì)向腸道中注入大量氣體，待氣體排除后腹痛方可緩解，如是操作引起的疼痛，可給予安慰，設(shè)法分散患兒注意力[16]，必要時(shí)通知醫(yī)生予以藥物鎮(zhèn)痛；如患兒口渴，可采用沾水的棉簽濕潤口唇，不可口服，以免引起誤吸；如出現(xiàn)低血壓，可補(bǔ)充液體，增加血容量；如患兒煩躁，可予以溝通，效果不佳適當(dāng)約束，必要時(shí)通知麻醉醫(yī)生鎮(zhèn)靜處理。

2.3.2 心理護(hù)理

患兒診療結(jié)束后，可讓患兒家屬陪伴，撫摸患兒雙手，待患兒蘇醒后，親吻患兒額頭[17]，并且蘇醒室可播放患兒愛聽的童謠；此時(shí)，患兒家屬也會(huì)有不同程度的恐懼與焦慮，一方面擔(dān)心診療結(jié)果，一方面擔(dān)心患兒蘇醒情況及心疼患兒，內(nèi)鏡護(hù)士可第一時(shí)候告知診療結(jié)果，為家屬講解蘇醒過程，使得家屬了解相關(guān)知識(shí)后消除恐懼與焦慮。

2.3.3 健康宣教

診療后取半臥位，不僅舒適，而且有利于呼吸[18]；常規(guī)內(nèi)鏡檢查告知家屬患兒診療后2h禁食水[19]，2h后先進(jìn)食清淡易消化飲食，如白米粥等，開始進(jìn)食水時(shí)，可先飲用一小口，如無嗆咳，可恢復(fù)正常飲食水；特殊情況下，放置止血夾或者特殊病情需要禁食者，增加禁食水時(shí)間，經(jīng)醫(yī)生查房后決定進(jìn)食水時(shí)間；如有活檢，告知家屬5個(gè)工作日后取活檢報(bào)告。

3 討論

消化內(nèi)鏡診療消化道疾病，在臨床使用已非常普遍，可以很直觀的識(shí)別消化道疾病，操作簡單結(jié)果準(zhǔn)確。但在兒童人群中還未推廣與普及，兒童是一個(gè)特殊人群，耐受力差，自身調(diào)節(jié)與應(yīng)變能力較低，診療前后病情變化較快。所以本研究總結(jié)了兒童消化內(nèi)鏡診療全過程中的護(hù)理配合管理與體會(huì)，包括診療前的隨訪與禁食水宣教、心理護(hù)理；診療中的護(hù)理配合與用物準(zhǔn)備；診療后的心理干預(yù)與優(yōu)質(zhì)護(hù)理。有了內(nèi)鏡護(hù)士高效合理的護(hù)理管理，可有效確保診療順利開展及結(jié)果的準(zhǔn)確率，提高周轉(zhuǎn)率，并可提高患兒舒適度、家屬滿意度，加強(qiáng)就醫(yī)體驗(yàn)感。