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    經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路小骨窗在基底節(jié)高血壓腦出血清除中的應(yīng)用

    2022-12-18 16:03:34洪雷金曙光沈浩員卓挺張澤寰黃昊
    關(guān)鍵詞:島葉基底節(jié)骨瓣

    洪雷,金曙光,沈浩員,卓挺,張澤寰,黃昊

    高血壓腦出血(HICH)是臨床最為常見(jiàn)的自發(fā)性腦出血類型,腦內(nèi)小動(dòng)脈在長(zhǎng)期高血壓作用下發(fā)生慢性病變導(dǎo)致破裂,這些小動(dòng)脈一般是由顱內(nèi)大動(dòng)脈直接發(fā)出的穿通血管,包括豆紋動(dòng)脈、丘腦穿通動(dòng)脈以及基底動(dòng)脈的腦干穿通支[1],其中以豆紋動(dòng)脈破裂出血所導(dǎo)致的基底節(jié)出血最為常見(jiàn),約占所有高血壓腦出血的60%[2]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為經(jīng)顳葉皮層入路清除血腫,雖常常可以挽救大部分患者的生命,但是此類手術(shù)方式需損傷大腦皮層,進(jìn)入血腫腔路徑較長(zhǎng),可能存在較多的術(shù)后并發(fā)癥。隨著手術(shù)顯微鏡的普及和技術(shù)的發(fā)展,更多研究認(rèn)為在顯微鏡下經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫的效果更佳,對(duì)于島葉的皮質(zhì)較小的局部造瘺不會(huì)造成神經(jīng)功能障礙[3-5],肺部感染發(fā)生率相對(duì)降低[6]。因此,本研究回顧性分析20例采用經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路開(kāi)小骨窗清除血腫的基底節(jié)高血壓腦出血患者的臨床資料,分析其效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料收集寧波市第九醫(yī)院2018年1月至2021年8月收治的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)既往高血壓病史且入院時(shí)血壓大于140/90 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa);(2)頭顱影像學(xué)證實(shí)基底節(jié)區(qū)出血,未形成梗阻性腦積水;(3)未發(fā)生雙側(cè)瞳孔散大或呼吸停止;(4)GCS評(píng)分≥5分。其中男16例,女4例;年齡38~70歲,平均55.4歲。所有患者均有高血壓病史,發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4~15 h,平均6.5 h。術(shù)前均行頭顱CTA以排除血管性病變,根據(jù)多田公式計(jì)算血腫量,其中30~39 ml 4例,40~69 ml 14例,70~80 ml 2例。入院時(shí)GCS評(píng)分5~14分,其中5~8分13例,9~12分3例,13~14分4例。入院時(shí)一側(cè)瞳孔散大3例。

    1.2 方法氣管插管下全身麻醉后取仰臥位,頭偏向血腫對(duì)側(cè),旋轉(zhuǎn)30 °,頸部后伸15 °,頭釘固定。取血腫側(cè)發(fā)際內(nèi)額顳小弧形切口,始于顴弓上緣,耳屏前1 cm內(nèi),以外側(cè)裂體表投影為中心,向上達(dá)額顳角,取長(zhǎng)10 cm切口,開(kāi)骨窗3cm×4cm。骨瓣打開(kāi)后簡(jiǎn)單處理不平整的蝶骨脊,無(wú)需完全磨除,以蝶骨脊為中心弧形剪開(kāi)硬腦膜,選擇側(cè)裂點(diǎn)開(kāi)始分離,使用小號(hào)頭皮針或1 ml注射器針頭挑開(kāi)外層蛛網(wǎng)膜,使用顯微鑷擴(kuò)大外層蛛網(wǎng)膜口,然后用顯微剪刀沿側(cè)裂靜脈銳性剪開(kāi)內(nèi)蛛網(wǎng)膜層,逐步將側(cè)裂靜脈完整分離開(kāi),此過(guò)程中可使用雙極電凝鑷或顯微鑷及吸引器。隨著分離的進(jìn)入可見(jiàn)大腦中動(dòng)脈M3段于額島蓋及顳島蓋表面,使用腦棉保護(hù)血管及腦組織,逐步分離至大腦中動(dòng)脈M2遠(yuǎn)段,避開(kāi)島葉,切開(kāi)島葉表面皮質(zhì)1 cm,深度1 cm即可達(dá)血腫腔。使用腦棉深入血腫腔保護(hù)島葉組織,用吸引器緩慢輕柔地向血腫腔內(nèi)各個(gè)方向吸除血腫,發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性動(dòng)脈出血通常為出血的豆紋動(dòng)脈,予電凝止血,分支血管予以保護(hù),避免離斷或電凝,血腫壁滲血予明膠海綿壓迫止血,不予電凝,多數(shù)可予壓迫后停止?jié)B血。血腫腔內(nèi)貼覆止血紗徹底止血,告知麻醉師予提升收縮壓至140~150 mmHg水平5 min,未見(jiàn)血腫腔再出血,一般血腫腔內(nèi)不予置引流管,取自體顳肌筋膜或人工腦膜嚴(yán)密縫合修補(bǔ)硬膜,最后還納骨瓣或棄去骨瓣,皮下置負(fù)壓引流管一枚,關(guān)顱。手術(shù)通常耗時(shí)1.5~2.5 h,術(shù)后常規(guī)復(fù)查頭顱CT后送入ICU。

    1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用Karnofsky(KPS)功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后6~24個(gè)月患者功能狀態(tài)。

    2 結(jié)果

    術(shù)后即刻復(fù)查頭顱CT,血腫清除率>95%16例,85%~95%3例,80%~85% 1例,無(wú)再出血病例。術(shù)后清醒18例,其中3 d內(nèi)清醒3例,3 d~3周清醒12例,3周以上清醒3例,持續(xù)昏迷2例,無(wú)死亡病例。本組病例術(shù)后隨訪6~24個(gè)月,以術(shù)后6~12個(gè)月的KPS評(píng)價(jià)患者預(yù)后,其中10~20分2例,30~50分4例,60~80分11例,90~100分3例,平均60.5分。

    3 討論

    基底節(jié)出血作為HICH最常見(jiàn)的部位,占50%~70%[7]。臨床上HICH對(duì)患者帶來(lái)的危險(xiǎn)因素主要表現(xiàn)在由以下方面:(1)血腫直接破壞腦組織致神經(jīng)元死亡或神經(jīng)纖維斷裂,產(chǎn)生占位效應(yīng)壓迫腦組織,產(chǎn)生腦疝;(2)血腫的壓迫致血管痙攣、梗塞及周邊腦組組缺血壞死;(3)血腫內(nèi)血漿蛋白滲出、紅細(xì)胞溶解、血紅蛋白代謝產(chǎn)物等血腫分解產(chǎn)生物質(zhì)引起細(xì)胞毒性損傷,加重腦水腫、變性及缺血壞死[8-10]。因此,基底節(jié)腦出血手術(shù)的最終目的,主要是清除血腫、精確止血、解除占位效應(yīng),并盡可能避免醫(yī)源性腦損傷,減少術(shù)后并發(fā)癥。

    基底節(jié)出血的手術(shù)方式主要包括開(kāi)顱血腫清除、鉆孔血腫腔置管引流及內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)[11],其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)根據(jù)路徑不同主要有經(jīng)大腦皮層入路和經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路兩種,傳統(tǒng)經(jīng)大腦皮層入路對(duì)于腦組組損傷較大且有可能破壞功能區(qū)皮質(zhì),而經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路可以利用大腦自然的裂隙,減少對(duì)大腦皮層的醫(yī)源性損傷。1972年采用經(jīng)島外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)血腫被首次報(bào)道[12],目前該方式被大量應(yīng)用于臨床。外側(cè)裂作為額顳葉及顳葉和島葉之間的自然間隙,分離后即可達(dá)到島葉,島葉下方即為基底節(jié)區(qū),經(jīng)此路徑較常規(guī)皮層入路達(dá)到血腫腔的距離短,且定位準(zhǔn)確,視野清晰,有利于血腫的清除和精準(zhǔn)止血。

    本組經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除基底節(jié)區(qū)血腫取得較好療效,筆者體會(huì)如下:(1)皮瓣及骨窗的選擇:對(duì)于基底節(jié)HICH而言,絕大多數(shù)由于豆紋動(dòng)脈破裂出血導(dǎo)致血腫占位,在及時(shí)清除血腫后腦組組塌陷明顯,且短時(shí)間血腫壓迫完全解除后正常腦組織腦水腫并不會(huì)非常重,小骨窗還納骨瓣的選擇符合微創(chuàng)理念,減少了并發(fā)癥,同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間,避免二次顱骨修補(bǔ),為患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力。即使本研究中術(shù)前單側(cè)瞳孔散大4例,但考慮GCS>6分,且術(shù)前應(yīng)用甘露醇后瞳孔縮小,術(shù)后腦組織塌陷滿意,也予小骨窗開(kāi)顱,患者術(shù)后瞳孔恢復(fù),中線基本居中,無(wú)再出血,為預(yù)防腦水腫棄去骨瓣,所以對(duì)于輕度單側(cè)瞳孔散大腦疝的患者行小骨窗開(kāi)顱也是可行的操作。通常情況下只需以側(cè)裂點(diǎn)為中心設(shè)計(jì)皮瓣,在皮瓣翻轉(zhuǎn)后暴露關(guān)鍵孔附近,骨瓣予以還納,避免二次顱骨修補(bǔ),不過(guò)對(duì)于超大量出血患者,血腫量>80 ml以上,已發(fā)生重度腦疝,術(shù)前頭顱CT顯示中線偏移大于1 cm,清除血腫后腦組織塌陷不滿意的患者還是應(yīng)擴(kuò)大頭皮切口及骨窗,行去骨瓣減壓。(2)分離外側(cè)裂:外側(cè)裂的淺部分為一干三支,側(cè)裂的主干發(fā)出前水平支、升支和后支,三支交匯處即為“側(cè)裂點(diǎn)”[13],側(cè)裂點(diǎn)較為寬大,所以經(jīng)此開(kāi)始向側(cè)裂干分離是最好的選擇。外側(cè)裂通常可有無(wú)靜脈、單支靜脈、雙支靜脈及多支靜脈四種變異類型,分離時(shí)應(yīng)從額側(cè)靜脈開(kāi)始,分開(kāi)并將其推向顳側(cè),盡可能保留從額葉匯入側(cè)裂靜脈的引流支,若雙支或多支側(cè)裂靜脈型可選擇在額顳葉引流靜脈中間或分支較少的一側(cè)分離更為合適,若出現(xiàn)額側(cè)側(cè)裂淺靜脈位于顳葉之上,應(yīng)自顳葉將其游離分開(kāi),避免直接離斷額側(cè)側(cè)裂淺靜脈分支導(dǎo)致靜脈淤血。有時(shí)會(huì)遇見(jiàn)分離困難情況,如腦壓較高致外側(cè)裂較狹窄,可先予腦穿針抽吸部分血腫減壓后再嘗試開(kāi)放外側(cè)裂;如年輕或外側(cè)裂扭曲者,可采用“inside out”分離技術(shù)[14]。隨著分離的深入可能會(huì)有部分皮層支靜脈阻礙分離,適當(dāng)予以斷離。根據(jù)血腫的位置,若更靠頂葉則還需要向側(cè)裂后支分離[15]。在分離過(guò)程中,若遇到靜脈出血,予以小片濕潤(rùn)明膠海綿覆蓋,再予明膠海綿壓迫止血,絕大多數(shù)此類型出血均可止住,切記不可電凝,以免造成靜脈回流障礙,加重腦水腫。在分離的過(guò)程中最先可見(jiàn)示大腦中動(dòng)脈的M3段,M3分布于額島蓋及顳島蓋上,注意棉片保護(hù),當(dāng)發(fā)現(xiàn)大腦中動(dòng)脈M2段時(shí)提示下方即為島葉,有時(shí)M2段迂曲于島葉之上,盡量選擇最大的空隙處作為島葉入路點(diǎn),對(duì)于小的分支血管,若不是完全阻擋視線,盡量不予離斷。為預(yù)防術(shù)后發(fā)生基底節(jié)區(qū)腦梗死,操作中需注意對(duì)大腦中動(dòng)脈及內(nèi)外側(cè)豆紋動(dòng)脈的有效保護(hù)[16]。(3)工具的選擇:在具備顯微鏡條件的醫(yī)院可選擇顯微鏡下分離側(cè)裂并清除血腫,但目前仍有部分基層醫(yī)院未能配備神經(jīng)外科手術(shù)顯微鏡,筆者發(fā)現(xiàn),使用2.5~3倍放大效果的放大鏡配合手術(shù)頭燈同樣可完成手術(shù),且在清除血腫量較大的病例過(guò)程中,需要反復(fù)調(diào)整視野角度以達(dá)視野直視,特別是血腫位于內(nèi)囊后肢或向頂葉方向延伸時(shí),更需要大角度轉(zhuǎn)動(dòng)才能盡可能直視下清除血腫,此時(shí)直接轉(zhuǎn)動(dòng)頭部會(huì)更方便,更能節(jié)約手術(shù)時(shí)間,但無(wú)論顯微鏡還是放大鏡,均能為術(shù)者徹底清除血腫提供方便。(4)清除血腫:清除血腫的順序遵循自中心向四周的原則,盡量使用2~3 mm吸引器頭,輕柔吸引,若血腫較為質(zhì)硬,也可使用5 mm吸引器輔助0.9%氯化鈉溶液沖洗進(jìn)行吸除或用取瘤鉗夾碎后再予吸出,通常只需對(duì)明顯的活動(dòng)性血管出血予以電凝止血,血腫壁周圍腦組織的滲血基本可以予明膠海綿壓迫止血,不需電凝,在不損傷腦組織情況下盡可能完全清除血腫,有助于減輕術(shù)后腦水腫及血腫分解產(chǎn)物對(duì)腦組織帶來(lái)的毒性作用,但對(duì)于血腫壁上的較為質(zhì)硬的殘留小血塊,若無(wú)滲血可不必清除,以免引起更多的出血,對(duì)于部分破入側(cè)腦室的基底節(jié)區(qū)血腫在清除過(guò)程中可達(dá)側(cè)腦室,可以選擇吸除腦室內(nèi)血腫,開(kāi)放腦室,但對(duì)于雙側(cè)腦室鑄型者注意在吸除腦室內(nèi)血腫過(guò)程中不可進(jìn)入太深以防突破透明隔進(jìn)入對(duì)側(cè)腦室,清除血腫過(guò)程中注意在視野范圍內(nèi)操作,對(duì)于部分達(dá)丘腦深部靠近中線處血腫不必過(guò)于追求清除完美。綜上所述,外側(cè)裂-島葉入路小骨窗清除基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血通過(guò)大腦天然解剖裂隙入路,能使手術(shù)創(chuàng)傷更小,手術(shù)時(shí)間更短,清除血腫更徹底,預(yù)后較好,是一種有效的并值得推廣的基底節(jié)腦出血手術(shù)治療方案。

    收稿日期:2022-03-17

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