標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式對內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者心理、血流動力學(xué)和康復(fù)效果的影響

陳 梅 丁亞梅

南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院內(nèi)鏡中心，江蘇省海安市 226600

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是新興的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療技術(shù)，其創(chuàng)傷輕，能多次多部位治療并獲得完整的組織病理標(biāo)本，可有效降低復(fù)發(fā)率，逐漸成為治療消化道早癌和癌前病變的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。大多ESD患者對疾病和手術(shù)的認(rèn)知度不夠，常存在焦慮和恐懼等不良心理反應(yīng)，影響治療依從性和手術(shù)順利進(jìn)行，增加了圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險[2]。因此，圍手術(shù)期ESD患者給予科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施顯得至關(guān)重要。標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式是在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上將圍手術(shù)期的護(hù)理環(huán)節(jié)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和流程化，以患者為中心制定的新型護(hù)理干預(yù)模式，旨在提高圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理安全，促進(jìn)患者順利手術(shù)和康復(fù)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量[3]。本文旨在探討對行ESD患者圍術(shù)期采用標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式的效果及對患者心理、術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)和術(shù)后康復(fù)的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月—2021年12月在我院內(nèi)鏡中心行ESD治療的消化道早癌和癌前病變患者56例作為觀察對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史和影像學(xué)確診，具有麻醉和手術(shù)適應(yīng)證，擇期手術(shù)；患者知情同意和經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證，嚴(yán)重糖尿病和心腦血管疾?。痪窕蛑橇Ξ惓２荒芘浜鲜中g(shù)者。將患者按照數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各28例。觀察組中男15例, 女13例；年齡25～67(43.68±7.25)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.5～29.4(24.17±2.03)；病變部位：食管12例，胃8例，結(jié)腸2例，直腸6例。對照組中男16例,女12例；年齡24～66(43.51±7.28)歲，BMI 19.3～29.6(24.13±2.05)；病變部位：食管11例，胃8例，結(jié)腸2例，直腸7例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采取術(shù)前準(zhǔn)備、心理安慰、飲食指導(dǎo)、加強觀察等常規(guī)護(hù)理模式。觀察組采取標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式，如下：

1.2.1 制定標(biāo)準(zhǔn)流程化方案：內(nèi)鏡中心護(hù)理組成立標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理小組，護(hù)士長擔(dān)任組長，2～3名?？谱o(hù)士為成員，邀請1名消化內(nèi)科副主任醫(yī)師擔(dān)任技術(shù)指導(dǎo)。采用根本原因分析法，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，查找既往護(hù)理工作中可能存在的問題和不足，制定標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理計劃、目標(biāo)和制度，注重護(hù)理過程中的程序化、細(xì)節(jié)化和預(yù)見性措施的落實。

1.2.2 術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)流程：(1)術(shù)前評估：做好護(hù)理體檢，重點是患者的認(rèn)知度、病情、生理和心理狀況，制訂健康宣教和健康指導(dǎo)計劃。按照醫(yī)囑完善術(shù)前檢查，了解患者的身體狀況和重要臟器功能，排除手術(shù)禁忌證，積極治療合并癥。(2)健康宣教：根據(jù)患者的文化程度和認(rèn)知度，采用面對面和視頻等多種健康宣教形式，講解疾病和ESD的相關(guān)知識、手術(shù)的必要性、術(shù)中可能出現(xiàn)的不適、處理措施和注意事項，不斷提高患者的認(rèn)知水平和配合度。(3)心理干預(yù)：介紹ESD的先進(jìn)性、醫(yī)療團(tuán)隊的水平和既往成功手術(shù)的病例，動員家屬共同給予患者以鼓勵和支持，不斷紓解患者焦慮和恐懼等負(fù)面情緒。(4)飲食指導(dǎo)：吸煙喝酒者應(yīng)提前戒除煙酒，進(jìn)食半流食和流質(zhì)；術(shù)前2d使用緩瀉劑，手術(shù)前晚做好胃腸道準(zhǔn)備工作，術(shù)前8h禁食禁水，保證胃排空和減少胃腸內(nèi)容物。(5)藥械準(zhǔn)備：檢查手術(shù)的儀器設(shè)備是否齊全和功能完好，做好清潔消毒工作，配齊各種消毒藥液、補液，檢查麻醉和急救藥品。

1.2.3 術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)流程：(1)舒適措施：提前調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜的溫濕度，摘除患者口腔中的非固定義齒和佩戴的首飾，在不影響手術(shù)的前提下協(xié)助患者擺放舒適的體位。將各種藥械擺放到位，妥善張貼電極板，連接好導(dǎo)線和管道，調(diào)節(jié)好各種參數(shù)和測試工作。(2)建立靜脈通道：盡量使用留置針，建立至少兩條靜脈通道，保證靜脈暢通和協(xié)助給藥。(3)加強監(jiān)測：密切觀察患者的面色、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度等變化，協(xié)助麻醉師靜脈給藥和輔助操作。患者意識清醒時應(yīng)不離開其視線，采用肢體語言多給予其鼓勵和支持。(4)醫(yī)護(hù)配合：熟練掌握手術(shù)操作流程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及時提供藥械和協(xié)助操作。進(jìn)鏡探查病灶后輔助二氧化碳送氣，使用去泡劑清除病灶表面的黏液和泡沫；IT刀退出工作通道時應(yīng)將電極頭端及時擦拭干凈，取出粘連的組織以防堵塞噴水通道；殘面使用氬離子電凝止血，適當(dāng)噴灑凝血酶藥液；及時傳遞抓鉗回收組織在透明帽中取出標(biāo)本，仔細(xì)觀察標(biāo)本組織的完整性，將分片組織拼成原狀，做好標(biāo)記置入固定液送檢病理[4]。

1.2.4 術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)流程：(1)舒適措施：手術(shù)結(jié)束后及時為患者整理衣物，注意保暖和保護(hù)患者隱私；連接和確保各種導(dǎo)管在位通暢，檢查患者臀部和下肢皮膚情況，以防電極片導(dǎo)致皮膚損傷。(2)復(fù)蘇護(hù)理：協(xié)助麻醉師做好復(fù)蘇和拔管工作，監(jiān)測神志、瞳孔和生命體征變化，待患者蘇醒和生命體征平穩(wěn)后送回病房，與病區(qū)護(hù)士做好交接工作。(3)健康指導(dǎo)：囑患者術(shù)后禁食禁水24h，24h后無異常時可少量多次進(jìn)食冷流質(zhì)，逐漸恢復(fù)到半流質(zhì)和軟食。以高營養(yǎng)的清淡飲食為主，忌高溫、辛辣、刺激性食物。(4)并發(fā)癥防治：術(shù)后將患者的頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)防嘔吐物窒息。注意患者有無腹脹、腹痛主訴，觀察有無煩躁不安、表情淡漠、胸悶氣急、嘔血黑便、腹部壓痛等異常情況，以防出血、穿孔、皮下氣腫和感染等并發(fā)癥。指導(dǎo)患者及早取半臥位休息和下床活動，必要時做腹部熱敷，觀察肛門排氣和排便等胃腸功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心理指標(biāo)：分別于護(hù)理干預(yù)前和干預(yù)后，采用漢密頓焦慮量表(HAMA)評價焦慮狀況，舒適狀況量表(GCQ)評價舒適狀況，視覺模擬法(VAS)評價心理恐懼狀況。(2)血流動力學(xué)指標(biāo)：監(jiān)測手術(shù)開始10min(T1)和拔管前(T2)各時點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。(3)圍術(shù)期康復(fù)指標(biāo)：觀察術(shù)中副損傷發(fā)生率、肛門排氣時間、住院時間和圍術(shù)期并發(fā)癥率。(4)護(hù)理滿意度：采用病員滿意度調(diào)查表和百分制方式，測評患方對護(hù)理工作滿意度情況。>95分為非常滿意，86～95分為很滿意，75～85分為較滿意，<75分為不滿意；滿意度=非常滿意+很滿意+較滿意。

2 結(jié)果

2.1 心理指標(biāo) 干預(yù)前兩組的HAMA、GCQ和VAS評分無顯著差異(P>0.05)。干預(yù)后兩組的HAMA和VAS評分較干預(yù)前下降，GCQ評分較干預(yù)前升高，且觀察組改善幅度顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理指標(biāo)變化比較分)

2.2 血流動力學(xué)指標(biāo) T1和T2時點，觀察組的MAP和HR顯著低于對照組(P<0.05)，而兩組的SpO2水平無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較

2.3 圍術(shù)期康復(fù)指標(biāo) 觀察組的術(shù)中副損傷和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，肛門排氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期康復(fù)指標(biāo)比較

2.4 護(hù)理滿意度 觀察組的護(hù)理滿意度96.43%顯著高于對照組的82.14%(χ2=4.065，P=0.043<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較

3 討論

隨著人民對健康需求的提高和消化內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，ESD已經(jīng)逐漸成為診斷和治療消化道早癌和癌前病變的首選治療手段。ESD作為新型的手術(shù)治療技術(shù)，對手術(shù)醫(yī)護(hù)人員和硬件設(shè)施的要求很高，同時對患者的病理、生理和心理狀況也有較高的要求，部分患者常存在較多不良心理反應(yīng)，加上ESD需要行靜脈或氣管插管全身麻醉，術(shù)中二氧化碳注入和手術(shù)創(chuàng)傷等刺激，患者在術(shù)中和術(shù)后可能會出現(xiàn)血流動力學(xué)異常、副損傷和并發(fā)癥，影響圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理安全[5]。

標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式是根據(jù)疾病特點和圍術(shù)期可能出現(xiàn)的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險，在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上制訂的醫(yī)學(xué)類護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的護(hù)理程序，以期提高護(hù)理人員的服務(wù)技術(shù)和主觀能動性，使患者改善心理和生理狀況，提高自我管理效能和參與手術(shù)的依從性，促使手術(shù)順利進(jìn)行和利于患者術(shù)后康復(fù)，有效提高圍術(shù)期醫(yī)療護(hù)理安全和臨床護(hù)理質(zhì)量[6]。本文結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后的HAMA和VAS評分顯著低于對照組，GCQ評分高于對照組(P<0.05)?？梢姡瑯?biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式的實施有效改善了患者的心理狀態(tài)和自我效能感。標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式術(shù)前著重對患者進(jìn)行護(hù)理體檢和評估，掌握患者的病理和生理狀況，進(jìn)行針對性的健康宣教、心理干預(yù)和生活飲食指導(dǎo)，并按程序要求做好術(shù)前的藥物、器械準(zhǔn)備工作，有效減輕了患者焦慮和恐懼心理，提升了自信心和手術(shù)配合度，利于手術(shù)的開展和術(shù)后康復(fù)，與謝修慧等[7]研究結(jié)果一致。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中各時點的MAP和HR血流動力學(xué)指標(biāo)異常波動的幅度低于對照組，術(shù)中副損傷和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，肛門排氣時間和住院時間短于對照組(P<0.05)?？梢姌?biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式的實施有效提升了手術(shù)的安全性，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。護(hù)理人員術(shù)中為患者提供優(yōu)質(zhì)的舒適護(hù)理服務(wù)措施，保護(hù)患者的自尊心和隱私，做好呼吸道通暢和靜脈通道，加強術(shù)中監(jiān)測，及時預(yù)判和發(fā)現(xiàn)患者術(shù)中的異常變化；熟練掌握手術(shù)操作流程，做好醫(yī)護(hù)配合，使手術(shù)進(jìn)程更加流暢，提高了工作效率，同時也降低了手術(shù)的各種副損傷，加快了手術(shù)進(jìn)程，提高了圍術(shù)期安全性，與蘇淑云等[8]的研究結(jié)果一致。術(shù)后通過注重復(fù)蘇過程中的舒適服務(wù)措施，做好病區(qū)交接工作和術(shù)后健康指導(dǎo)，促進(jìn)了術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，密切監(jiān)測病情變化預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，加快了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，與葉揚眉等[9]研究結(jié)果一致。

標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式是一種新型的模式，以患者為中心和優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為目標(biāo)，使患者安全度過圍術(shù)期和順利康復(fù)。護(hù)理人員不斷加強護(hù)理三基的學(xué)習(xí)，提高護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范水平，自身的綜合素質(zhì)得到明顯提升，醫(yī)患、護(hù)患溝通能力得到加強，為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)措施?；颊咴趪g(shù)期得到更為優(yōu)質(zhì)專業(yè)的護(hù)理服務(wù)措施，心理、生理狀態(tài)明顯改善，提高了術(shù)中的舒適度，獲得較好的康復(fù)效果，由此也提升了對護(hù)理工作的滿意度[10]。本文結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)，有效提升了內(nèi)鏡中心的臨床護(hù)理質(zhì)量，構(gòu)建了醫(yī)患和諧。

綜上所述，在ESD患者圍術(shù)期采用標(biāo)準(zhǔn)流程化護(hù)理模式，有效改善了患者的心理狀態(tài)和自我效能感，提高了圍術(shù)期安全性，促進(jìn)了術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高了患者對護(hù)理工作的滿意度，提升了內(nèi)鏡中心的臨床護(hù)理質(zhì)量。