Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位在兒童陳舊性孟氏骨折中的效果及對(duì)術(shù)后影像表現(xiàn)的影響

李德歡

四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院 621000

孟氏骨折是指橈骨小頭脫位并發(fā)尺骨近端1/3處骨折，是臨床常見(jiàn)的兒童特殊類型骨折，約占全部?jī)和钦垲愋偷?%。大部分患兒通過(guò)正確治療后，均可獲得良好的預(yù)后，但孟氏骨折在臨床上往往因誤診、漏診和保守治療失敗等諸多原因演變?yōu)殛惻f性孟氏骨折，可對(duì)患兒橈神經(jīng)造成損傷，嚴(yán)重影響其肘關(guān)節(jié)發(fā)育[1-2]。因而需要盡早進(jìn)行手術(shù)治療，以糾正尺骨畸形，復(fù)位橈骨頭，避免橈骨頭再次脫位。其中Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位作為新型術(shù)式，具有快速恢復(fù)患兒關(guān)節(jié)功能的特點(diǎn)，療效顯著[3-4]。但Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式對(duì)陳舊性孟氏骨折患兒預(yù)后的改善機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。鑒于此，本文選擇62例陳舊性孟氏骨折患兒，對(duì)兩種術(shù)式治療兒童陳舊性孟氏骨折的應(yīng)用價(jià)值展開(kāi)探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2021年1月就診于我院兒科的陳舊性孟氏骨折患兒62例，依循隨機(jī)抽樣法分組，各31例，參照組中男22例，女9例；年齡12～15歲，平均年齡(13.14±1.30)歲；受傷時(shí)間2～13個(gè)月，平均受傷時(shí)間(7.23±1.25)個(gè)月；骨折Bado分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例；致傷原因：跌傷21例，車禍傷4例，重物砸傷6例。研究組中男21例，女10例；年齡3～9歲，平均年齡(5.76±0.46)歲；受傷時(shí)間2～14個(gè)月，平均受傷時(shí)間(7.29±1.29)個(gè)月；骨折Bado分型：Ⅰ型26例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例；致傷原因：跌傷20例，車禍傷5例，重物砸傷6例。兩組性別、骨折分型和致傷原因等對(duì)比未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，可比性成立。納入標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性孟氏骨折診斷參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]，且影像學(xué)檢查顯示孟氏骨折(包括橈骨小頭脫位與尺骨骨折畸形等)；年齡>2歲且<16歲患兒；均為首次手術(shù)；知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能耐受手術(shù)患兒；合并其他骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾??；精神病史；合并其他嚴(yán)重器官功能不全；中途退出或隨訪脫落患兒。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)兩組患兒行肘關(guān)節(jié)CT診斷和X線攝片，術(shù)前30min給予注射用頭孢呋辛鈉(國(guó)藥準(zhǔn)字H20183120，規(guī)格：按頭孢呋辛計(jì)算1.5g，西南藥業(yè)股份有限公司)靜滴。參照組予以常規(guī)術(shù)式治療，取仰臥位，全麻，在患側(cè)上臂中上1/3段綁止血帶，于患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，逐層切開(kāi)皮膚與皮下組織，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，仔細(xì)觀察患兒環(huán)狀韌帶是否出現(xiàn)損傷，將肱橈關(guān)節(jié)間的結(jié)締組織清理干凈，游離環(huán)狀韌帶。在尺骨背側(cè)近端進(jìn)行切口，長(zhǎng)度為8～10cm，隨后在患兒尺骨近端約1/4位置進(jìn)行尺骨截骨，按照橈骨近端復(fù)位狀況確定患兒尺骨成角大小與延長(zhǎng)長(zhǎng)度，復(fù)位滿意后，使用克氏針進(jìn)行固定處理。術(shù)畢，常規(guī)縫合包扎，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲60°石膏托固定，術(shù)后1～2個(gè)月依據(jù)截骨部位愈合情況拆除石膏，術(shù)后均隨訪6個(gè)月。研究組予以Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式治療，取仰臥位，全麻，在患側(cè)上臂中上1/3段綁止血帶，采用Boyd切口，從肱骨外髁斜向尺骨近端進(jìn)行切口，長(zhǎng)度約為8cm，在尺側(cè)腕伸肌與肘肌間隙進(jìn)入，打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，仔細(xì)觀察患兒環(huán)狀韌帶是否出現(xiàn)損傷，將肱橈關(guān)節(jié)間的結(jié)締組織清理干凈，游離環(huán)狀韌帶。分離后將完整的環(huán)狀韌帶前環(huán)從肱骨小頭與橈骨頭間隙推向前方，復(fù)位環(huán)狀韌帶，充分暴露橈骨頭，并復(fù)位。暴露尺骨近端，在尺骨背側(cè)近端進(jìn)行切口，長(zhǎng)度為8～10cm，隨后在患兒尺骨近端約1/4位置進(jìn)行尺骨截骨，按照橈骨近端復(fù)位狀況確定患兒尺骨成角大小與延長(zhǎng)長(zhǎng)度，維持橈骨頭復(fù)位狀態(tài)，使用4～8枚螺釘和T形鋼板固定尺骨截骨兩端，截骨部位不植骨。伸肘時(shí)使橈骨頭旋轉(zhuǎn)，檢查肱橈關(guān)系，若伸肘橈骨頭有脫出傾向，將1枚直徑<2mm的克氏針自肱骨小頭貫穿橈骨頭進(jìn)行固定處理。術(shù)畢，常規(guī)縫合包扎，患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲60°石膏托固定，術(shù)后1～2個(gè)月依據(jù)截骨部位愈合情況拆除石膏，術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)優(yōu)良率：根據(jù)《臨床疾病診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[6]評(píng)定：患兒橈骨頭完全復(fù)位，未出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎則為優(yōu)；患兒橈骨頭基本復(fù)位，出現(xiàn)一定的骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)則為良；患兒橈骨頭半脫位，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎則為可；患兒橈骨頭全脫位則為差。(2)圍術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組患兒術(shù)中出血量、尺骨愈合時(shí)長(zhǎng)和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。(3)術(shù)后影像表現(xiàn)：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月拍攝X線片，觀察兩組患兒屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度。(4)肘關(guān)節(jié)功能：使用Kim功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估兩組患兒術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月的肘關(guān)節(jié)功能，評(píng)價(jià)范圍包括運(yùn)動(dòng)功能、疼痛、日常活動(dòng)與穩(wěn)定性等，滿分100分，隨評(píng)分升高，其肘關(guān)節(jié)功能越好。(5)安全性：記錄兩組神經(jīng)損傷、感染和再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 優(yōu)良率 研究組的優(yōu)良率高于參照組(100.00%VS 87.10%)，數(shù)據(jù)差異明顯(χ2=4.276，P=0.039 <0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組優(yōu)良率比較[n(%)]

2.2 圍術(shù)期指標(biāo) 研究組術(shù)中出血量少于參照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于參照組，數(shù)據(jù)差異明顯(P<0.05)，但兩組尺骨愈合時(shí)長(zhǎng)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后影像表現(xiàn) 術(shù)前對(duì)比，兩組X線片屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，差異明顯(P<0.05)，但組間對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表3及圖1、2。

表3 兩組術(shù)后影像表現(xiàn)對(duì)比

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后6個(gè)月X線片

2.4 肘關(guān)節(jié)功能 術(shù)前，兩組Kim評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Kim評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且研究組高于參照組，差異明顯(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不同時(shí)段Kim評(píng)分比較分)

2.5 安全性 研究組神經(jīng)損傷、感染和再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于參照組的19.35%，差異顯著(χ2=4.026，P=0.045<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

孟氏骨折作為好發(fā)于兒童群體的骨折類型，具有癥狀不顯著、發(fā)病隱蔽等特點(diǎn)，既往對(duì)于該病因過(guò)于關(guān)注對(duì)骨折的診斷，容易忽視橈骨頭脫位處，導(dǎo)致疾病誤診與漏診，不利于兒童孟氏骨折及時(shí)糾治，從而進(jìn)展為陳舊性孟氏骨折[8-9]。臨床多表現(xiàn)為屈肘功能障礙與肘關(guān)節(jié)畸形，使治療難度加大，可引發(fā)尺骨畸形愈合、橈神經(jīng)損傷、橈骨小頭再脫位或復(fù)位不良、橈骨過(guò)度生長(zhǎng)和肘關(guān)節(jié)前臂功能障礙等并發(fā)癥[10-11]。所以，臨床應(yīng)加強(qiáng)兒童陳舊性孟氏骨折的治療，以糾正尺骨畸形，復(fù)位橈骨頭，避免橈骨頭再次脫位。

近年來(lái)，常規(guī)術(shù)式逐漸應(yīng)用于兒童陳舊性孟氏骨折的治療中，于患兒患側(cè)肘關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，術(shù)中于患兒尺骨近端截骨，采用克氏針固定肱橈關(guān)節(jié)，有利于陳舊性孟氏骨折斷端愈合，降低術(shù)后橈骨頭全脫位與半脫位發(fā)生率，但該術(shù)式不利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，遠(yuǎn)期可對(duì)患兒肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)造成影響。而B(niǎo)oyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位應(yīng)用Boyd入路，能夠直接在肘肌與尺側(cè)腕伸肌間隙進(jìn)入后方肘關(guān)節(jié)囊，切口直觀且較淺，不需要解剖橈神經(jīng)，對(duì)橈神經(jīng)損傷較小，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后，即可觀察環(huán)狀韌帶狀況，同時(shí)完成環(huán)狀韌帶與橈骨頭復(fù)位，還可一次性矯正尺骨畸形，有助于降低截骨后斷端再次移位的可能性，促進(jìn)斷端間愈合，避免肘關(guān)節(jié)功能障礙與后期畸形[12-13]。朱峰等[14]學(xué)者認(rèn)為，患兒截骨處均獲得骨性愈合，術(shù)后影像學(xué)分級(jí)優(yōu)良率為24/26，未出現(xiàn)感染、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位對(duì)陳舊性孟氏骨折患兒的應(yīng)用效果更佳。本文結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率高于參照組(100.00%VS 87.10%)，術(shù)中出血量少于參照組，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)短于參照組(P<0.05)，但兩組尺骨愈合時(shí)長(zhǎng)對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，提示兩種術(shù)式的尺骨愈合時(shí)長(zhǎng)基本一致，但Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式的療效更佳，出血量更少，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)更短。分析活動(dòng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6個(gè)月屈伸弧度、旋前弧度和旋后弧度均上升，但組間對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，提示Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式可有效促進(jìn)陳舊性孟氏骨折患兒肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，改善各方向的運(yùn)動(dòng)功能，且兩種固定方式不會(huì)影響其活動(dòng)指標(biāo)。分析肘關(guān)節(jié)功能發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月Kim評(píng)分呈上升趨勢(shì)，且研究組高于參照組，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)，提示Boyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式可促進(jìn)患兒橈骨近端復(fù)位，并維持在穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)而改善肘關(guān)節(jié)功能。分析其原因可能為，使用Boyd入路切開(kāi)復(fù)位，可清除肱橈關(guān)節(jié)內(nèi)癜痕組織與環(huán)狀韌帶，并行尺骨斜行截骨延長(zhǎng)，復(fù)位環(huán)狀韌帶，不需要反復(fù)檢查橈骨頭復(fù)位情況，有利于減少對(duì)橈骨頸、橈骨頭的刺激，避免神經(jīng)損傷，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。但本研究仍存在不足之處，如研究時(shí)間較短，不能對(duì)兩種術(shù)式的長(zhǎng)期療效做出判斷，因此，臨床可開(kāi)展長(zhǎng)時(shí)間、大宗病例的研究，以進(jìn)一步提高研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，在陳舊性孟氏骨折患兒治療中，兩種術(shù)式均可取得滿意的療效，而B(niǎo)oyd入路環(huán)狀韌帶復(fù)位聯(lián)合常規(guī)術(shù)式更有利于提高患兒關(guān)節(jié)復(fù)位效果與穩(wěn)定性，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，值得進(jìn)一步研究。