瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)修剪子宮下段瘢痕聯(lián)合宮康寧預(yù)防子宮切口憩室的臨床觀察*

鄒金梅 羅素陽 葉麗娟 孔文婷

廣東省英德市中醫(yī)院 513000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室(PCSD)是指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口局部出現(xiàn)缺損、瘢痕愈合不良等，導(dǎo)致經(jīng)期延長、點(diǎn)滴出血、經(jīng)間期出血、腹痛等臨床癥狀，屬于剖宮產(chǎn)手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若出現(xiàn)PCSD妊娠極易誘發(fā)產(chǎn)后大出血、子宮破裂[1]。近年來隨著我國二孩、三孩政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠率也逐年上升，導(dǎo)致PCSD的發(fā)生率也逐年上升，對(duì)產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重的威脅[2]。因此，如何采取積極的措施預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后二次剖宮產(chǎn)PCSD的發(fā)生，對(duì)于提高分娩安全具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年11月在本院進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦240例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：20歲以上，孕周37周以上，既往子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，單胎妊娠，無手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在生殖道炎癥，生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，合并妊高征、糖尿病等嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，產(chǎn)后大出血，既往剖宮產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)陰道異常流血、精神障礙、凝血功能障礙。按照產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)先后順序分為觀察組和對(duì)照組，各120例，兩組產(chǎn)婦基本情況比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較

1.2 治療方法 所有產(chǎn)婦均給予腰硬聯(lián)合麻醉下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。對(duì)照組給予瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)修剪子宮下段瘢痕，具體操作如下：從第一次剖宮產(chǎn)術(shù)的切口位置切開進(jìn)入子宮腔，待胎兒及胎盤娩出后對(duì)原子宮的瘢痕組織(隨子宮縮小但無明顯變化的瘢痕組織)進(jìn)行修剪，切口上下切緣的肌層充分暴露，修剪范圍≤1cm，確保切口上下緣厚度相當(dāng)，再行雙層連續(xù)縫合，從切口10.00mm的位置進(jìn)針，縫線間距控制在15mm，對(duì)合原位，掌握好松緊度，第二層縫合采用1號(hào)可吸收線縫合淺肌層和漿膜層。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合宮康寧治療，方劑組成：當(dāng)歸15g、川芎10g、五靈脂15g(包煎)、紅花6g、益母草30g、蒲黃10g(包煎)、黃芪30g、熟地15g、香附15g、炮姜5g、炙甘草6g，于術(shù)后6h開始服用，每日1劑，連續(xù)服用6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)后情況：比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平(CRP)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測方法：NanoFCM-納米流式檢測儀；CRP檢測方法：酶聯(lián)免疫吸附法，檢測試劑：均由上海瑞番生物科技有限公司提供的檢測試劑盒；血樣采集：于分娩后第2天清晨抽取空腹靜脈血10ml。(2)陰道異常流血：兩組產(chǎn)婦均術(shù)后隨訪12個(gè)月，若出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、周期后點(diǎn)滴流血?jiǎng)t判定為陰道異常流血。(3)子宮切口憩室預(yù)防效果：術(shù)后12個(gè)月，采用陰道超聲評(píng)估產(chǎn)婦的子宮切口愈合情況，具體表現(xiàn)：子宮前壁下段楔形、囊?guī)顭o回聲區(qū)或液性暗區(qū)，宮腔與之相通，憩室在子宮基層回聲部分?jǐn)嗔选⑷睋p，殘留的肌層厚度變薄，統(tǒng)計(jì)憩室發(fā)生例數(shù)，測量憩室殘余子宮肌層厚度、子宮下段前壁瘢痕的深度和寬度(子宮矢狀面測量)、瘢痕憩室的長度(橫斷面橫向測量)。比較兩組產(chǎn)婦憩室發(fā)生率、瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度、瘢痕憩室容積[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況比較 兩組產(chǎn)婦術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及住院時(shí)間無顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后觀察組產(chǎn)婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后情況比較

2.2 兩組產(chǎn)婦陰道異常流血及子宮切口憩室預(yù)防效果比較 觀察組產(chǎn)婦術(shù)后陰道異常流血及子宮切口憩室發(fā)生率均低于對(duì)照組，且瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度較對(duì)照組顯著增厚，瘢痕憩室容積較對(duì)照組顯著縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦陰道異常流血及子宮切口憩室預(yù)防效果比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是目前臨床常見的分娩手術(shù)方式，在全球的應(yīng)用率較高，在我國剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用率逐年上升，因此遠(yuǎn)期的并發(fā)癥也較多。PCSD是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)異常、腹痛等臨床癥狀，并且繼發(fā)PCSD妊娠的孕婦增加胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入、子宮瘢痕、子宮破裂、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前對(duì)于剖宮產(chǎn)的次數(shù)與PCSD發(fā)生的相關(guān)性尚未明確，但是可以確定多次剖宮產(chǎn)會(huì)增加PCSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。伴隨著我國二孩、三孩政策的放開，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率急劇上升，PCSD的發(fā)生率也隨之升高[6]，因此，對(duì)于二次剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦如何預(yù)防PCSD具有積極意義。

本文主要是采用修剪子宮下段瘢痕預(yù)防二次剖宮產(chǎn)患者PCSD的發(fā)生，效果顯著。首次剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的子宮原切口瘢痕組織出現(xiàn)增生，纖維組織含量有所增加，質(zhì)地脆硬且薄，在進(jìn)行二次剖宮產(chǎn)過程中采用雙層連續(xù)縫合，而原瘢痕組織有部分組織不能較好的對(duì)合，對(duì)切口局部血運(yùn)灌注和氧合造成影響，導(dǎo)致愈合不良[7]。本文將原瘢痕組織切除，重建子宮肌壁，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)子宮原切口上下緣對(duì)合，加速愈合。但是在手術(shù)過程中還需要注意以下幾點(diǎn)：(1)足月妊娠的子宮是正常子宮體積的20倍，當(dāng)分娩結(jié)束后子宮會(huì)在較短的時(shí)間內(nèi)回縮，同時(shí)子宮下段肌層也出現(xiàn)回縮，但是切口瘢痕組織不會(huì)迅速回縮，因此在修剪切口瘢痕時(shí)主要修剪的是不能隨著子宮縮小而縮小的瘢痕組織，暴露切口上下緣的肌層，注意上下緣厚度得當(dāng)，若切口上緣肌層厚，下緣薄，則難以對(duì)合；(2)切除的組織要得當(dāng)，特別是切口下緣，接近膀胱組織，在進(jìn)行縫合時(shí)極易出現(xiàn)出血和血腫，影響手術(shù)效果，臨床中發(fā)現(xiàn)采用修剪子宮下段瘢痕預(yù)防二次剖宮產(chǎn)PCSD的發(fā)生，仍舊有10%以上的產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生PSCD[8]，因此，探究積極的方法聯(lián)合修剪子宮下段瘢痕預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后PSCD發(fā)生是臨床上亟須解決的問題。

在我國傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)范疇中無PCSD之說，但是依據(jù)經(jīng)期淋漓不凈的癥狀，屬于“經(jīng)期延長”“崩漏”的范疇。中醫(yī)認(rèn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于金刃對(duì)胞宮脈造成損傷，繼而誘發(fā)PCSD，此乃外在因素，而內(nèi)在因素為產(chǎn)后傷津亡血、氣血兩虛，屬于標(biāo)實(shí)、本虛之證，其本為氣血虛弱，標(biāo)為血熱血瘀，其致病因素為剖宮產(chǎn)手術(shù)，多虛多瘀的病機(jī)特點(diǎn)與之相符?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載：圣人治未病而不治已病[9]，因此，對(duì)于PCSD仍是以預(yù)防為主，主要原則是活血祛瘀，收澀止血，生肌收斂。本文顯示：聯(lián)合宮康寧治療的產(chǎn)婦與僅采用手術(shù)預(yù)防的產(chǎn)婦相比，在術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間等方面無顯著性差異(P>0.05)，但是在減少陰道異常流血、PCSD發(fā)生方面效果顯著，瘢痕憩室殘余子宮肌層厚度增厚，瘢痕憩室容積縮小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說明修剪子宮下段瘢痕聯(lián)合宮康寧預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口憩室效果顯著。宮康寧方劑主要由當(dāng)歸、川芎、五靈脂、紅花、益母草、蒲黃、黃芪、熟地、香附、炮姜、炙甘草組成。其中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，化瘀生新，為君藥；川芎活血行氣，五靈脂、紅花化瘀止痛，共為臣藥；益母草活血調(diào)經(jīng)，蒲黃祛瘀止血，黃芪益氣健脾，熟地補(bǔ)血滋潤，香附理氣解郁，共為佐藥；炙甘草補(bǔ)氣緩急止痛，炮姜溫經(jīng)止痛，共為使藥；全方寓攻于補(bǔ)之中，化瘀血，生新血，血行流暢，通則止痛[10]。本文結(jié)果還顯示：聯(lián)合宮康寧治療的產(chǎn)婦白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP指標(biāo)水平顯著下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明宮康寧還具有抑制炎癥的作用，可加速切口愈合和產(chǎn)婦的恢復(fù)。

綜上所述，修剪子宮下段瘢痕聯(lián)合宮康寧預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮切口憩室效果顯著，可抑制炎癥，加速切口愈合，促進(jìn)產(chǎn)婦的恢復(fù)，值得推廣。