雙淚小管置管術(shù)治療淚道阻塞的臨床方案

中國中西醫(yī)結(jié)合學會眼科專業(yè)委員會淚器病學組，中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會淚器病專業(yè)委員會

淚道阻塞是眼科常見病，持續(xù)性溢淚是淚道阻塞的主要臨床表現(xiàn)。雙淚小管置管術(shù)是目前治療淚道阻塞的主要方法之一[1-5]。臨床實踐[1-2,6-7]表明，經(jīng)淚小管內(nèi)鏡下淚小管成形以后，行雙淚小管置管術(shù)可明顯提高淚囊前淚道阻塞的治愈率。由于地區(qū)、經(jīng)濟與醫(yī)療發(fā)展不平衡，在雙淚小管置管術(shù)推廣與普及過程中，存在手術(shù)適應(yīng)證把握不準確、手術(shù)操作不規(guī)范的情況。部分醫(yī)生甚至簡單地按照“廠家的說明書”冒然進行手術(shù)操作，而導致效果不佳，甚至造成嚴重并發(fā)癥的情況時有發(fā)生。為規(guī)范雙淚小管置管術(shù)的臨床使用，中國中西醫(yī)結(jié)合學會眼科專業(yè)委員會淚器病學組和中國醫(yī)師協(xié)會眼科醫(yī)師分會淚器病專業(yè)委員會組織有關(guān)專家經(jīng)過討論建立本方案，內(nèi)容包括雙淚小管置管術(shù)的定義和分類、雙淚小管置入式人工淚管的種類及優(yōu)缺點、手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證、術(shù)前準備、麻醉及手術(shù)操作方法、術(shù)后處理及隨訪、注意事項等，為臨床醫(yī)生提供手術(shù)指導。

1 雙淚小管置管術(shù)的定義和分類

雙淚小管置管術(shù)（bicanalicular intubation），又稱“雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)”，是經(jīng)過上、下淚小管分別置入人工淚管的兩端，兩端在淚總管匯合后經(jīng)淚囊、鼻淚管進入鼻腔，在淚道內(nèi)形成一環(huán)形回路的一類淚道置管手術(shù)[5]。人工淚管的兩端匯合后多數(shù)需在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定在一起，也有部分人工淚管的兩端不需打結(jié)固定。在國內(nèi)有多種術(shù)語來表示這種人工淚管，如：環(huán)形管、C 形管、U 形管等，但因這些表述不夠準確，未被廣泛采用。目前，雙淚小管置管術(shù)，按發(fā)明者可分為：Crawford 淚道置管術(shù)[8]，Ritleng 淚道置管術(shù)[9]，雙節(jié)棍式硅膠管置入術(shù)[10]、TaoⅠ型淚道置管術(shù)[3]等。雖然，以上置管術(shù)的操作方法有所不同，但都符合雙淚小管置管術(shù)的特點，所以將其歸為同一類置管術(shù)。為了促進科技術(shù)語的統(tǒng)一，也便于國際學術(shù)交流中英語和漢語術(shù)語的互譯，建議統(tǒng)一使用規(guī)范的術(shù)語：雙淚小管置管術(shù)。

2 雙淚小管置入式人工淚管的種類及優(yōu)缺點

2.1 不同置入手術(shù)方法所配套的種類

Crawford 淚道置管術(shù)選擇使用的是Crawford管；Ritleng 淚道置管術(shù)選擇使用的是Ritleng 管；雙節(jié)棍式硅膠管置入術(shù)可選擇使用FCI Nunchaku 管、Lacriflow 管、RS 管等；TaoⅠ型淚道置管術(shù)可選擇使用RT雙淚小管置入式人工淚管、RS-2管等。

2.2 按置入過程中是否打結(jié)分類

可分為2 類，即需要在鼻腔打結(jié)固定的人工淚管和不需要在鼻腔打結(jié)固定的人工淚管。

2.2.1 需要打結(jié)的人工淚管的優(yōu)、缺點（1）優(yōu)點：在置入過程中，可以通過鼻淚管擴張條擴張鼻淚管，減少人工淚管被誤置入鼻淚管黏膜下的可能性；并且在淚小管斷裂病例的修復手術(shù)中，可以通過在鼻孔外側(cè)同時向下方牽拉人工淚管的兩端，促使淚小管斷端的兩側(cè)組織自然緊密貼附，有助于淚小管吻合和眼瞼裂傷縫合于正常生理位置，從而減少發(fā)生組織錯位的可能。（2）缺點：有的雙淚小管置管法（如Crawford 置管法），術(shù)中的人工淚管自鼻腔引出的過程有時較為困難，會造成患者不適，甚至造成黏膜損傷及鼻出血。另外，由于人工淚管打結(jié)固定于鼻腔，會造成患者術(shù)后鼻腔異物感以及增加逆行感染發(fā)生的可能性。

2.2.2 不需要打結(jié)的人工淚管的優(yōu)、缺點（1）優(yōu)點：人工淚管的兩側(cè)段較粗，可作為自身的自固定的裝置；置入方便，且置入后人工淚管兩端少量暴露于鼻淚管下口，不需要打結(jié)固定在鼻腔內(nèi)；比較適合于淚囊前淚道阻塞合并有結(jié)膜松弛癥和淚阜肥大，需要同時行雙淚小管置管手術(shù)治療的患者，因該型人工淚管是沿著淚液流動方向順行置入淚道，手術(shù)中結(jié)膜和淚阜的切口受鼻腔污染的可能性較小；人工淚管置入以后在鼻腔內(nèi)暴露少，發(fā)生逆行感染的可能性也較小，也比較適合于僅有淚點狹窄或阻塞以及輕度淚小管狹窄或阻塞的患者。（2）缺點：人工淚管容易被患者從內(nèi)眥側(cè)不慎牽拉脫出，且一旦被拉脫出，難以復位；該管兩側(cè)段粗大，中間段細小，術(shù)后淚點發(fā)生擴大變形的機率較大。

3 雙淚小管置管術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證

3.1 適應(yīng)證

（1）淚囊前淚道（包括淚點、淚小管、淚總管）阻塞和重度狹窄。（2）淚小管斷裂和淚小管炎手術(shù)治療。（3）成人鼻淚管狹窄或輕度阻塞。（4）成人慢性淚囊炎早期。（5）兒童膜性淚道阻塞，單純探通治療無效患者[1,3,11]。

3.2 禁忌證

（1）淚道急性炎癥者。（2）淚囊可能存在多個分隔膿腔的淚囊黏液囊腫患者。（3）先天無淚囊、淚囊或鼻淚管毀損嚴重及淚囊萎縮者。（4）骨性鼻淚管阻塞患者。（5）淚道腫瘤患者。（6）全身疾病無法耐受手術(shù)者[1,3,11]。

4 雙淚小管置管術(shù)的術(shù)前準備

4.1 詢問病史

包括溢淚的時間、程度以及是否伴有溢膿、外傷史、過敏史、用藥史、家族史。

4.2 眼科?？茩z查

常規(guī)眼科檢查，重點在于明確患者視力、眼壓、眼表及內(nèi)眼情況。（1）裂隙燈顯微鏡檢查：重點觀察淚點形態(tài)及位置，是否伴有瞼緣炎癥及眼表炎癥。若為淚小管斷裂者，需要觀察眼瞼裂傷的范圍、深度以及傷口清潔程度，并同時初步檢查是否可見兩側(cè)的斷端。（2）診斷性淚道探查沖洗：目的在于明確阻塞的部位以及程度。若為淚道外傷，則需要探查淚道損傷的位置及程度。并經(jīng)過未損傷的淚小管探查沖洗明確鼻淚管是否有阻塞。

4.3 淚道影像學檢查

行淚道計算機斷層掃描（computed tomography，CT）造影三維重建檢查（或淚道CT 造影水平+冠狀位檢查）[3,5,11-12]，若無條件，也可行淚道X 線造影檢查，通過造影劑存留的部位，判斷阻塞的部位以及程度，同時，觀察淚囊窩及骨性鼻淚管形態(tài)以指導人工淚管置入。若為新鮮淚道外傷，則不需要注入造影劑，閱片重點觀察是否有眶壁以及骨性鼻淚管骨折和變形。

4.4 鼻腔檢查

排除嚴重肥厚性鼻炎和重度萎縮性鼻炎、鼻竇炎、鼻腔和下鼻道腫物等鼻部疾患，觀察鼻淚管下口的位置及形態(tài)。必要時行經(jīng)淚小管內(nèi)鏡檢查，排查淚道內(nèi)異物和結(jié)石等。

4.5 術(shù)前操作

術(shù)前給予患者抗菌藥滴眼液點眼，注意患者藥物過敏史，避免使用可能導致患者過敏的抗菌藥滴眼液。充分交代手術(shù)目的及風險。術(shù)前1 d 剪鼻毛。手術(shù)當日沖洗結(jié)膜囊。

5 雙淚小管置管術(shù)的麻醉

成人一般采用局部麻醉，包括滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)鼻側(cè)支阻滯麻醉，下鼻道黏膜麻醉（可選用含1∶100,000 腎上腺素的1%丁卡因或者奧布卡因等），眼表面麻醉（眼表面麻醉劑點術(shù)眼3 次）；也可以采用全身麻醉，可配合淚道內(nèi)灌注麻醉（利多卡因注射液等）。兒童一般采用全身麻醉。

6 雙淚小管置管術(shù)的操作方法及程序

6.1 置管前操作

（1）淚點擴張器擴張上、下淚點，如淚點狹窄或膜閉，可先用鞏膜咬切器咬切淚點，使之恢復成正常形狀。（2）沖洗淚道，確保沖凈淚囊內(nèi)膿液，再次確定淚道阻塞部位。（3）用淚道激光打通阻塞部位，或者用淚道探針探通淚道。有條件可在經(jīng)淚小管內(nèi)鏡下操作，更加精準。

6.2 置入人工淚管

6.2.1 Crawford 淚道置管法 將Crawford 探針的兩末端分別從上、下淚點插入，經(jīng)淚小管、淚總管入淚囊，旋轉(zhuǎn)約90°再經(jīng)鼻淚管至鼻腔。使用專用鉤將探針的尖端橄欖球部鉤住，將探針及人工淚管拉出鼻腔外。人工淚管的兩端在鼻腔匯合，在鼻前庭打結(jié)固定。剪除鼻孔外多余的人工淚管，管末端藏于鼻前庭。

6.2.2 Ritleng 淚道置管法 將特制空心帶凹槽的探針自下淚點經(jīng)淚小管插入淚囊，繼續(xù)向下插入鼻淚管并通過阻塞部位進入鼻腔。將聚丙烯導絲經(jīng)探針末端漏斗形開口穿入，當引導線進入鼻腔時，用導絲鉤從鼻腔鉤住導絲，將導絲引出鼻孔，再緩慢往上退出探針，退出時導絲經(jīng)過探針凹槽縫隙留置在淚道和鼻腔內(nèi)。從鼻孔側(cè)牽拉2根導絲將硅膠人工淚管的兩端拉入鼻腔，固定方法同上。

6.2.3 TaoⅠ型淚道置管術(shù) 用探通導引針插入上淚點，經(jīng)過淚小管、淚囊、鼻淚管入鼻腔。下推記憶導絲使之直接從鼻淚管下口引出鼻孔，用3-0 絲線穿過導絲中間，反折做成的線套從上淚小管拉出上淚點，將人工淚管的一端穿過線套反折處，從鼻腔側(cè)牽拉牽引線，把人工淚管的一側(cè)端經(jīng)上淚點置入淚道，再經(jīng)鼻腔出鼻孔。同樣的操作完成經(jīng)過下淚點的線套，并把硅膠管的另一端經(jīng)過下淚點置入淚道，再經(jīng)鼻腔出鼻孔。固定方法同上。

6.2.4 雙節(jié)棍式硅膠管或RS 管置入術(shù) 將內(nèi)插不銹鋼針芯人工淚管分別自上、下淚點插入淚小管，達骨壁時垂直向下插入鼻淚管。將不銹鋼針芯退出，人工淚管兩端匯合后自固定于淚道中，無需打結(jié)。

6.3 人工淚管鼻腔內(nèi)固定的方法

雙節(jié)棍式硅膠管雙側(cè)端匯合后不需要在鼻腔打結(jié)固定，其余的雙淚小管置入式人工淚管雙側(cè)端匯合后，通常需要在鼻腔打結(jié)固定。打結(jié)固定時，可將人工淚管雙側(cè)頭端向外牽拉，用5-0 絲線打結(jié)，線結(jié)位于鼻孔內(nèi)側(cè)距離鼻翼0.5 cm 處。為預防術(shù)后人工淚管自內(nèi)眥部分脫出后，鼻腔內(nèi)無剩余段可回拉復位，可在人工淚管打第1 個固定結(jié)的上方1～1.5 cm 再打1 個線結(jié)。當人工淚管自內(nèi)眥脫出至此線結(jié)到達淚總管時，可阻止人工淚管繼續(xù)脫出，在鼻淚管下口處尚可見部分人工淚管，便于從鼻腔回拉人工淚管，使脫出的人工淚管復位。

7 雙淚小管置管術(shù)的術(shù)后處理

7.1 術(shù)后用藥

術(shù)后2～3周常規(guī)點抗菌藥滴眼液，呋喃西林麻黃堿滴鼻液和復方薄荷油滴鼻劑滴鼻，每日3～4次，必要時可加用糖皮質(zhì)激素滴眼液，每日3～4 次；必要時還可全身抗菌藥治療3 d。過敏性鼻炎患者可同時配合抗過敏鼻腔噴霧劑，每日1～2 次，治療7～14 d。使用糖皮質(zhì)激素滴眼液期間注意監(jiān)測患者眼壓，一旦眼壓升高，立刻停用，必要時給予降眼壓藥物治療。

7.2 術(shù)后復查

術(shù)后第1 個月，每7 d 復查1 次，用抗菌藥+糖皮質(zhì)激素注射液或者滴眼液沖洗淚道；第2 個月，每14 d 復查1 次；第3 個月，每14～21 d 復查1 次；其后每個月復查1次。

7.3 術(shù)后取管時機

術(shù)后3～6 個月，根據(jù)患者溢淚改善情況和淚道探查沖洗情況，決定是否取出人工淚管，此期間解剖性成功以及功能性成功后可考慮取管。出現(xiàn)并發(fā)癥時可提前取出人工淚管。特殊情況可延遲取管，取出人工淚管的具體時機根據(jù)病情由醫(yī)生決定。

7.4 術(shù)后中醫(yī)治療

在中醫(yī)中藥方面，據(jù)文獻[13]報道，術(shù)后可選用中藥制劑進行淚道沖洗，例如魚腥草注射液、復方一枝蒿沖洗液、千金秦沖洗液等，也可選用中藥湯劑口服[14]，通過清熱解毒、除濕消腫及活血化瘀促進術(shù)后的恢復。

8 雙淚小管置管術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥及處理

8.1 鼻出血

通常發(fā)生在術(shù)后早期，多見于置管過程中鼻黏膜損傷所致，可用呋麻滴鼻液收縮黏膜血管止血；必要時請耳鼻喉科醫(yī)生會診處理。

8.2 人工淚管從內(nèi)眥側(cè)脫出

若為雙節(jié)棍式硅膠人工淚管，經(jīng)消毒以后可在人工淚管中段端插入原探針，重新置入淚道。其他類型人工淚管脫出后由于末端有縫線打結(jié)固定，通常難以完全自內(nèi)眥脫出，線結(jié)可能被固定于鼻淚管淚囊，甚至淚總管處。先通過鼻內(nèi)鏡檢查患側(cè)的鼻淚管下口，判斷是否仍可見人工淚管的末端，若可見，在窺鏡下將其往鼻孔側(cè)輕回拉，通常脫出人工淚管可復位。若鼻淚管下口不可見人工淚管末端，說明脫出的部分較多，可在上淚點旁的人工淚管側(cè)壁做1 個長約1 mm 的縱行穿刺口，用5 號淚道探通針自此穿刺口插入人工淚管內(nèi)部，探針帶著人工淚管經(jīng)上淚點進入淚道出鼻淚管下口，此時鼻內(nèi)鏡下觀察鼻淚管下口，可見人工淚管套環(huán)，用小鉤勾出人工淚管末端，往鼻孔方向牽引，即可復位脫出的人工淚管。如前述，為預防人工淚管從內(nèi)眥側(cè)脫出后難以從鼻腔回拉復位，可在人工淚管末端打雙線結(jié)固定。

8.3 淚點和淚小管撕裂

手術(shù)過程可能導致淚點和淚小管撕裂，為避免該并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)操作務(wù)必動作輕柔。術(shù)后遠期出現(xiàn)淚點撕裂，可能因為眼表炎癥或淚道炎癥反應(yīng)過重所致，術(shù)后可給予糖皮質(zhì)激素類滴眼液減輕炎癥反應(yīng)。若淚點撕裂嚴重，需要提前取出人工淚管，必要時做淚點修復手術(shù)。

8.4 繼發(fā)性淚小管炎

極少數(shù)患者雙淚小管置管術(shù)后會繼發(fā)淚小管炎，多因異物刺激所致，主要表現(xiàn)為淚道內(nèi)炎性分泌物，淚點紅腫。若炎癥反應(yīng)較輕，可滴用抗菌藥和皮質(zhì)類固醇激素類滴眼液。若炎癥反應(yīng)較重，則需要取出人工淚管。

8.5 淚點和淚小管肉芽腫

較為少見，通常為人工淚管刺激所致，可在手術(shù)顯微鏡下去除肉芽腫，滴用抗菌藥和皮質(zhì)類固醇激素類滴眼液，必要時提前取出人工淚管。

9 雙淚小管置管術(shù)的術(shù)后隨訪

術(shù)后效果評估包括解剖性成功和功能性成功。解剖性成功的標準為淚道沖洗通暢。功能性成功的標準為無溢淚癥狀。術(shù)后隨訪定期沖洗淚道，周期可根據(jù)患者情況做適當調(diào)整。隨訪過程中需要重點觀察患者癥狀緩解情況，以及眼表炎癥、淚點形態(tài)、人工淚管的位置和淚道沖洗情況。

取出人工淚管前，需要明確人工淚管類型，若為鼻腔內(nèi)打結(jié)固定的雙淚小管置入式人工淚管，可以在鼻腔內(nèi)找到人工淚管的末端后，剪斷內(nèi)眥側(cè)上下淚點之間的人工淚管，經(jīng)鼻腔下拉人工淚管的末端，即可從鼻孔完整取出，必要時可在鼻內(nèi)鏡輔助下取出；若為雙節(jié)棍式硅膠管，則可從內(nèi)眥處直接外拉取出。

10 雙淚小管置管術(shù)的注意事項

（1）術(shù)前向患者充分交代手術(shù)方式、手術(shù)效果、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及注意事項。（2）術(shù)中操作過程輕柔，避免淚點損傷、淚道假道形成。（3）術(shù)后囑患者做“閉嘴-捏鼻-輕吸氣”動作，促進淚液引流，每日2～3組，每組3～5次。打噴嚏或擤鼻涕時，將手按于內(nèi)眥部，以防氣流及鼻腔分泌物上竄。（4）術(shù)后注意擦淚或洗臉時，避免將人工淚管從內(nèi)眥側(cè)拉出，一旦發(fā)現(xiàn)管脫出或脫落，應(yīng)立即復診。

總之，雙淚小管置管術(shù)已經(jīng)日益被眼科醫(yī)生認識和使用，操作技術(shù)也日趨成熟，但目前存在的主要的問題是：不少醫(yī)生只注重學習手術(shù)操作的具體方法和技巧，而忽略其他環(huán)節(jié)，沒有經(jīng)過系統(tǒng)培訓就匆匆開展手術(shù)，治療效果往往不盡人意，從而得出“淚道置管效果差”的不科學的結(jié)論。需要注意的是，做好手術(shù)前患者篩選、適應(yīng)證正確選擇、術(shù)中規(guī)范的操作，術(shù)后定期規(guī)范的隨訪處理，每個環(huán)節(jié)都對治愈率可能造成明顯影響。手術(shù)者若能在較全面掌握淚道疾病診療的理論體系基礎(chǔ)上，通過嚴格、系統(tǒng)、規(guī)范的淚道置管技術(shù)流程的培訓，將有利于進一步提高雙淚小管置管手術(shù)的治療效果。

形成臨床方案的專家組成員

本臨床方案主要參研單位：中國人民解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學部、南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、暨南大學附屬深圳眼科醫(yī)院、北京大學國際醫(yī)院、中山大學中山眼科中心、北京協(xié)和醫(yī)院、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、徐州市第一人民醫(yī)院、佳木斯大學附屬第二醫(yī)院、河北省眼科醫(yī)院、承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院、甘孜藏族自治州人民醫(yī)院、佛山市第二人民醫(yī)院、武警后勤學院附屬醫(yī)院、河南省人民醫(yī)院、海南省人民醫(yī)院、哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、云南大學附屬醫(yī)院、阿克蘇市人民醫(yī)院、吉林大學第二醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學附屬眼科醫(yī)院、貴州省人民醫(yī)院、沈陽市第四人民醫(yī)院、鄂爾多斯市中心醫(yī)院、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、哈密市中心醫(yī)院、拉薩市人民醫(yī)院、大連市第三人民醫(yī)院、天津醫(yī)科大學總醫(yī)院、西安市第一醫(yī)院、南昌普瑞眼科醫(yī)院、沈陽市第九人民醫(yī)院、南京愛爾眼科醫(yī)院、唐山市眼科醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院、滄州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、鄭州大學第一附屬醫(yī)院、煙臺市煙臺山醫(yī)院、杭州市第一人民醫(yī)院、營口市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、大理大學第一附屬醫(yī)院、大同市第五人民醫(yī)院、西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、齊齊哈爾市五官科醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院、武漢艾格眼科醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

本臨床方案牽頭專家：陶海（專家組組長）

本臨床方案主要起草人：陶海，白芳，楊代慧，葉琳，李明武，王智崇

專家組成員（按姓氏筆畫排序）：王士軍、王朋、王海彬、王艷、王婷婷、王智崇、王曜、白芳（執(zhí)筆專家）、白萍、央京、葉琳、呂紅玲、喬麗萍、慶惠玲、劉名皎、劉建巨、劉杰、劉海、朱宏偉、李光宇、李明武、陳建華、李曉東、陳琳琳、嚴松、張宏、張宗生、羅布次仁、歐陽高翔、楊文慧、楊代慧、楊華、楊儉偉、楊海軍、楊雯、范金魯、單秀水、鄭莎、鄭艷霞、周希彬、郝尚臣、郝友娟、鐘建光、高晶、賈寶云、耿爽、郭勝、姬明利、莫亞、徐文雙、徐朝陽、陶海、黃波、程勉征、蔣勁、潘榮海

利益沖突：在本臨床方案制定過程中，所有相關(guān)參與者均無利益沖突，無企業(yè)人員參與到臨床方案決策工作。

致謝：感謝對本方案做出貢獻的淚器病學組全體青年委員。