雷根平教授從脾虛論治腎小管酸中毒經(jīng)驗※

鞏 祎 董 盛

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，陜西 咸陽 712046)

腎小管酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)是由各種病因?qū)е履I小管酸化功能障礙引起的以陰離子間隙(AG)正常的高氯性代謝性酸中毒為特點的臨床綜合征[1]。RTA根據(jù)病因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性[2]；根據(jù)發(fā)病部位，可分為低血鉀遠(yuǎn)端型、近端型、混合型及高血鉀遠(yuǎn)端型。RTA的治療以積極對癥治療、控制并發(fā)癥、延緩進入終末期腎病為治療原則，患者需終身服藥以控制復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)藥在緩解RTA癥狀、減少并發(fā)癥、改善預(yù)后方面有較好療效。

雷根平，陜西省名中醫(yī)，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師。雷教授以整體觀念、辨證論治為指導(dǎo)，認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，治療腎病重視脾胃病機，常以培土制水之法，通過調(diào)理脾胃治療腎病而獲效，茲將其從脾虛論治RTA臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 RTA的中醫(yī)病名

根據(jù)RTA臨床表現(xiàn)及其發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，可歸屬于中醫(yī)學(xué)消渴、虛勞、痿證、五遲五軟范疇。有學(xué)者提出RTA反復(fù)發(fā)作性低血鉀軟癱的癥狀與中醫(yī)古籍中描述的“亸曳”類似，亸曳即手足筋脈弛緩無力[4]。雷教授認(rèn)為，由于RTA臨床表現(xiàn)多樣，不具有特異性，該病無固定的中醫(yī)病名，臨床常根據(jù)患者主要癥狀辨病與辨證結(jié)合治療。

2 RTA的中醫(yī)病機

RTA的形成主要與先天稟賦不足、飲食不當(dāng)、感受外邪、久病致虛有關(guān)，但對其基本病機的認(rèn)識并不完全一致。董振華教授認(rèn)為RTA病機為脾胃氣虛，筋肉失養(yǎng)[4]，陳以平教授認(rèn)為RTA病機是以腎虛為本，本虛標(biāo)實[5]，鄒云翔教授認(rèn)為RTA病機是脾腎虧虛，氣血陰精虧損[6]，雷教授則提出了脾虛為RTA的基本病機。

2.1 從臨床表現(xiàn)分析 RTA的臨床表現(xiàn)主要有口渴、多飲、多尿及乏力、疲勞、肌無力等，常伴有低鉀血癥及低鈣血癥等[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾在液為涎，脾虛津不上承于口，則口渴、多飲；脾充養(yǎng)于腎，脾虛導(dǎo)致腎虛，若脾不運水，腎不主水，則多尿；脾在體合肌肉，主四肢，脾藏營，營舍意，脾虛運化無力，氣血生化乏源，肌肉、四肢及心神失養(yǎng)，則乏力、疲勞、肌無力；鉀、鈣等電解質(zhì)為“精氣”，低鉀、低鈣是精氣不足的表現(xiàn)，精氣來源于先天腎精和后天脾精，脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣血化生為精氣，精氣充養(yǎng)五臟，若脾虛則精氣來源匱乏，表現(xiàn)為低鉀血癥及低鈣血癥等。故脾虛病機可解釋RTA的主要臨床表現(xiàn)。

2.2 從病因病機解釋 RTA由腎小管調(diào)節(jié)酸堿功能障礙所致[8]。人體內(nèi)的“酸堿”主要來源于消化系統(tǒng)對飲食物的消化吸收，并通過體液循環(huán)經(jīng)泌尿系統(tǒng)通過腎小管的調(diào)節(jié)控制酸堿平衡。當(dāng)消化系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)功能障礙時，則出現(xiàn)酸堿的來源不足及平衡失調(diào)等，表現(xiàn)為酸中毒、電解質(zhì)紊亂等癥狀。雷教授提出，若將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“消化系統(tǒng)”和“泌尿系統(tǒng)”分別對應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“腎”與“脾”，將“酸堿不足”和“酸堿失衡”分別對應(yīng)“精氣不足”與“精氣失調(diào)”，可發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)對該病的認(rèn)識具有共性。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾與腎密切相關(guān)，腎為先天之本，脾為后天之本，先天生后天，后天養(yǎng)先天?！端貑枴ご探摗吩弧澳I治于里，脾為之使，胃為之市”，《素問·五臟生成》曰“腎之合骨也……其主脾也”，張景岳《景岳全書·論脾胃》云“人之始生，本乎精血之源；人之既生，由乎水谷之養(yǎng)。非精血，無以立形體之基；非水谷，無以成形體之壯?！且运戎＃举囅忍鞛橹?，而精血之海，又必賴后天為之資?！嗜酥陨晾?，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補天之功，亦可居其強半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小”，認(rèn)為五臟中皆有脾氣，治脾胃,食進胃強，安五臟也。因此可見，RTA是由脾腎兩虛、脾不生精、腎不藏精所致，腎虛必見脾虛，久病及腎，可致脾腎兩虛。綜上所述，雷教授認(rèn)為，脾虛是RTA的基本病機，脾胃受損，則運化不足，清陽不升，濁陰不降，濕濁彌漫，損傷五臟。五臟受損，肺失宣肅，肝失疏泄，脾失運化，胃失和降，濕濁內(nèi)生，下注于腎，毒害腎臟。因此，必須注重健脾胃，以充實元氣[9]。

3 RTA的中醫(yī)治療

RTA的中醫(yī)治療原則是基于其中醫(yī)病機的辨證論治，雷教授吸取前賢經(jīng)驗，并結(jié)合臨床實踐，總結(jié)歸納出“主證重調(diào)，整體微調(diào)”的腎病治療觀[10]。主證是指疾病的主要病機，重調(diào)含義分3層，一指針對主證的藥味多、用量大；二指針對主證的藥物使用周期長，不裁減，為組方核心；三指根據(jù)病情變化實時調(diào)整主藥味數(shù)及劑量。整體是指疾病的次證、兼證，微調(diào)含義分3層，一指針對次證、兼證的藥味少、藥量??；二指針對次證、兼證的藥物使用周期短，中病即止，可裁減，為輔助藥；三指通過藥物微調(diào)整體，輔助重調(diào)主證，促進主證治療。在此治療觀的基礎(chǔ)上，雷教授結(jié)合臨證經(jīng)驗，總結(jié)出治療RTA的“核心、亮點、關(guān)鍵、始終”。

3.1 健脾為治療核心 RTA臨床表現(xiàn)為口渴、多飲、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉、便秘、乏力、軟癱、心悸、胸悶、氣短等酸中毒及低鉀血癥等癥狀時，應(yīng)從脾虛論治，以健脾為治療核心。健脾應(yīng)藥食結(jié)合，急性期以藥物治療為主，緩解期以食物調(diào)理為主。藥物治療以辨證為法，如見厭食、乏力、軟癱等脾虛證，應(yīng)健脾益氣，以四君子湯為代表方，常用人參、白術(shù)、茯苓、甘草、黃芪等；兼惡心、嘔吐等胃虛氣逆者，應(yīng)降逆止嘔，加旋覆花、赭石等；兼口渴、多飲、腹瀉、便秘等津液失調(diào)者，應(yīng)生津止渴，健脾止瀉，加葛根、天花粉、生山藥等；兼心悸、胸悶、氣短等中陽不振、痰飲上犯、胸陽痹阻者，應(yīng)化痰散結(jié)，溫通助陽，加瓜蔞、薤白、桂枝、半夏等；兼胃痛、遇寒或饑餓加重，喜溫喜按等脾胃虛寒者，應(yīng)溫中健脾，緩急止痛，加桂枝、白芍、生姜、大棗等；兼胃涼喜溫、畏寒肢冷等脾腎陽虛證者，應(yīng)補腎助陽，溫中散寒，加附子、干姜、炮姜等。

3.2 疏肝為治療亮點 張仲景曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”肝郁可致脾虛，治療當(dāng)以補脾為主，兼以疏肝。RTA患者病勢急，病情重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果不佳，病情時常反復(fù)，患者心理負(fù)擔(dān)重，容易焦慮抑郁，出現(xiàn)肝氣郁結(jié)、肝郁脾虛之證，臨床表現(xiàn)情志抑郁、善太息、急躁易怒、食少腹脹及大便溏結(jié)不調(diào)等，治宜疏肝健脾，常用柴胡、白芍、白術(shù)、生姜、薄荷等；兼口苦為膽熱犯胃，加黃芩清膽和胃。

3.3 補腎為治療關(guān)鍵 RTA患者常見多尿、腰痛，女子兼見月經(jīng)量少色淡、經(jīng)期腹痛，此為腎虛精虧，腎不主水，水液排泄失常及腎虛不榮所致。培脾補腎為治療關(guān)鍵?！夺t(yī)宗必讀》云“腎安則脾愈安，脾安則腎愈安”，因腎、脾分別為先后天根本，生理病理相互聯(lián)系，故補腎即健脾，健脾亦即補腎。補腎常用補骨脂、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、杜仲、牛膝、生地黃、熟地黃等，不溫不燥，鼓舞腎氣。

3.4 活血貫穿治療始終 張大寧教授提出腎病均有“腎虛血瘀”病機，認(rèn)為疾病中后期，腎虛必兼血瘀，瘀血加重腎虛[11]。雷教授認(rèn)為，RTA患者見面色黧黑、雙目黯黑、黑眼圈、失眠多夢、聽力下降、經(jīng)血夾雜血塊，舌質(zhì)紫、黯、瘀斑，舌下瘀點，脈絡(luò)曲張等血瘀證，應(yīng)活血化瘀，方選桂枝茯苓丸，常用桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、牡丹皮、丹參、牛膝等。

4 典型病例

趙某，女，24歲。2019-12-10初診。主訴：周期發(fā)作性疲勞乏力、四肢軟癱1年余?，F(xiàn)病史：患者1年前因感冒后出現(xiàn)疲勞乏力、四肢軟癱，呈周期性發(fā)作，于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診斷為低鉀血癥，予對癥治療，病情時常反復(fù)，遂就診省級醫(yī)院。查：血鉀2.95 mmol/L，24 h鉀44.69 mmol/24 h，尿液酸堿度(pH值)7.50，B超示雙腎皮質(zhì)光點稍增多，診斷為RTA，予對癥治療，病情控制不佳，遂求中醫(yī)治療?？淘\：疲勞乏力，四肢軟癱，口渴口苦，多飲多尿，胃脹呃逆，反酸，嘔吐便溏，食欲不振，胸悶氣短，伴咽干痛，鼻腔干燥，鼻出血，雙目澀痛，咳嗽，咯痰帶血絲，頭暈頭痛，多夢，腰痠困痛，四肢畏寒，痛經(jīng)，月經(jīng)量少，夾雜黯紅色血塊，舌質(zhì)紫黯、邊尖紅，苔白，脈細(xì)弦無力。查：血鉀2.64 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力15.7 mmol/L，AG 19.4 mmol/L。西醫(yī)診斷：RTA(原發(fā)性，低血鉀遠(yuǎn)端型)。中醫(yī)診斷：虛勞。證屬脾虛兼肝郁腎虛血瘀型。治宜健脾疏肝，補腎活血。方選四君子湯、柴胡桂枝干姜湯、旋覆代赭湯及桂枝茯苓丸加減。藥物組成：生黃芪90 g，黨參30 g，甘草30 g，干姜30 g，制附子30 g，熟地黃30 g，菟絲子20 g，補骨脂20 g，瓜蔞20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，柴胡15 g，桂枝15 g，炒桃仁15 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，黃芩10 g，天花粉10 g，生牡蠣10 g，旋覆花10 g，赭石10 g，清半夏10 g，生姜10 g，大棗10 g，薤白10 g。日1劑，均為免煎顆粒，每日2次沖服。服用30劑。2020-01-20二診，疲勞乏力、四肢軟癱減輕，口渴口苦緩解，多飲多尿減輕，胃脹、呃逆、反酸消失，食欲改善，胸悶氣短減輕，舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)無力。查：血鉀3.31 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.0 mmol/L，AG 22.1 mmol/L。初診方去黃芩、旋覆花、赭石、瓜蔞、薤白。日1劑，均為免煎顆粒，每日2次沖服。服用30劑。2020-06-02三診，因新型冠狀病毒肺炎疫情停服中藥3個月，雙下肢乏力，經(jīng)期手軟手顫，無四肢軟癱，經(jīng)期腰痛，夾雜大量血塊，舌邊紅，苔薄白，脈細(xì)弦，二診方黨參加至45 g，赤芍加至30 g，加石斛30 g、懷牛膝30 g、葛根30 g、丹參20 g。日1劑，均為免煎顆粒，每日2次沖服。服用30劑。2020-07-06四診，疲勞乏力明顯減輕，雙下肢乏力減輕，經(jīng)期手軟手顫消失，納量增加，四肢畏寒消失，卻畏熱煩躁，舌質(zhì)紅。查：血鉀4.71 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。三診方去制附子，加生地黃30 g。日1劑，均為免煎顆粒，每日2次沖服。服用30劑。2020-08-04五診，疲勞乏力明顯改善，雙下肢偶有乏力，畏熱煩躁減輕，經(jīng)期腰痛緩解，痛經(jīng)減輕，經(jīng)量增加，余癥均有改善，舌紅苔薄，脈細(xì)滑有力。查：血鉀3.39 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。四診方黨參、甘草加至50 g，黃芪加至100 g。日1劑，均為免煎顆粒，每日2次沖服，服用30劑。2020-09-06六診，疲勞乏力消失，四肢軟癱改善，畏熱煩躁及經(jīng)期腰痛、痛經(jīng)消失，經(jīng)量恢復(fù)正常，舌淡紅，苔薄，脈細(xì)有力。查：血鉀4.71 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力18.0 mmol/L，AG 21.6 mmol/L。諸癥改善，指標(biāo)復(fù)常，病獲痊愈。

按：本例RTA病位在脾胃，涉及肝腎，病性虛實相因。初診，主證疲勞乏力、四肢軟癱，病機為脾胃虛弱，運化無力，氣血乏源，形神失養(yǎng)。治宜健運脾胃，益氣養(yǎng)血，方選四君子湯加味。方中重用黃芪90～100 g[12]，培補脾胃，大補元氣，益氣生血；兼見納差便溏，配黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、干姜、生姜、大棗健脾益氣，溫脾散寒。針對口渴口苦、多飲多尿、胃脹呃逆、反酸嘔吐、胸悶氣短、雙目澀痛、腰痠困痛、畏寒怕冷、月經(jīng)量少夾雜黯紅色血塊、痛經(jīng)，舌質(zhì)紫黯、邊尖紅、苔白、脈細(xì)弦無力等，雷教授辨證為肝郁膽熱脾寒證、胃虛痰阻氣逆證、腎虛血瘀證，分別治以柴胡桂枝干姜湯、旋覆代赭湯、桂枝茯苓丸加味。柴胡桂枝干姜湯疏肝清膽，溫脾益胃。柴胡疏肝健脾和胃，治胃脹納差、反酸燒心；黃芩清熱利膽益胃，治口苦兼嘔惡，柴胡配黃芩，調(diào)和少陽樞機，調(diào)和肝脾膽胃，使中焦樞機通暢，脾胃運化正常；生牡蠣配天花粉，養(yǎng)陰生津，柔肝益胃，治目澀口渴等津液虧虛之證，且牡蠣重鎮(zhèn)可降胃逆，天花粉甘寒可養(yǎng)胃陰；佐干姜溫脾肺以散寒痰。旋覆代赭湯化痰益胃，降逆止嘔。半夏化痰燥濕，降逆止嘔；生姜散寒止嘔，和胃化痰；半夏配生姜，辛開溫散以除寒痰冷飲，暢通氣血，形神失養(yǎng)之疲乏、軟癱癥狀得到改善，且生姜有制半夏毒之功；旋覆花配赭石降逆止嘔。桂枝茯苓丸加味治腎虛血瘀證?；颊哐炊嗄颉⒃陆?jīng)少夾血塊、痛經(jīng)、舌質(zhì)紫黯均為腎虛血瘀證，但血瘀之由，一則由于脾胃氣虛，推動血行無力，氣滯血瘀，治宜益氣活血；二則由于腎臟疾病，久治不愈，元氣大虛，腎絡(luò)血瘀。故藥用黃芪配四君子湯益氣行血，附子、熟地黃、補骨脂、菟絲子補腎行血；桂枝、茯苓、牡丹皮、赤芍、桃仁活血化瘀。患者胸悶氣短，乃脾胃釀生痰濕，痰濕痹阻胸陽，胸陽不能布散所致，藥用瓜蔞配薤白滌痰通陽，配合桂枝、半夏，組成瓜蔞薤白劑，以“通陽去濁”“行陽”為目的，使陽氣通暢，胸中大氣運轉(zhuǎn)正常，則胸悶氣短癥狀消失[13]。二診，患者疲勞乏力、四肢軟癱減輕，口渴口苦緩解，多飲多尿減輕，胃脹、呃逆、反酸消失，食欲改善，胸悶氣短消失。說明膽熱已除，痰濁已清，脾胃之氣已和降，只需繼續(xù)健運脾胃，鞏固療效，故在初診方基礎(chǔ)上去黃芩、旋覆花、赭石、瓜蔞、薤白，以求藥專力宏。三診，因停服中藥3個月，病情有所反復(fù)，但肢體軟癱癥狀消失，考慮患者腎虛血瘀癥狀突出，應(yīng)加強補腎活血之力，故用四味健步湯[14](藥物組成：赤芍、石斛、懷牛膝、丹參)補腎活血。臨床實踐中，雷教授常將四味健步湯與桂枝茯苓丸配伍，治療RTA證見雙下肢乏力及肌無力等證屬腎虛血瘀者效佳。四診，畏寒怕冷消失，卻見舌紅、畏熱煩躁，此為陰虛陽亢、陰虛生熱表現(xiàn)，故去附子，加生地黃，配合熟地黃，共同滋陰養(yǎng)血，補腎填精。雷教授臨床實踐發(fā)現(xiàn)，生地黃治陰虛生熱證當(dāng)重用，用量應(yīng)在30 g以上，否則有礙脾滯膩之弊。隨訪時患者乏力軟癱等諸癥基本消失，只需繼續(xù)調(diào)補脾胃，鞏固治療。本例患者終以補脾益胃而獲效收功。

5 結(jié)語

RTA發(fā)病率不高，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易漏診、誤診。雷教授參考前賢認(rèn)識并結(jié)合臨床實踐，根據(jù)RTA主要臨床表現(xiàn)，提出其基本病機為脾虛，以“主證重調(diào)、整體微調(diào)”為指導(dǎo)，強調(diào)以健脾為核心、疏肝為特點、補腎為關(guān)鍵、活血為始終的治療方法，臨床取得較好療效，說明調(diào)理脾胃法在RTA的診療中有一定的實際意義。