孫子杭 季敏 王志輝 萬(wàn)瑾 汪蓓 王飛
(上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科 上海 200090)
抗菌藥物的使用會(huì)導(dǎo)致患者不良反應(yīng)的發(fā)生,但是對(duì)于感染嚴(yán)重的患者應(yīng)給予必要的抗感染治療,如何在抗感染治療與抗菌藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)之間合理取舍?是臨床需要面對(duì)的問(wèn)題。本文對(duì)1例肝腎損傷患者抗真菌感染治療中開(kāi)展中藥及西藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù),為臨床抗真菌感染的藥物治療提供參考。
患者,男,70歲。2021年7月15日,因“發(fā)現(xiàn)血肌酐升高50 d,尿頻尿急16 d”入院。患者下肢浮腫,小便量少,尿頻,腰酸,神疲乏力,畏寒,胸悶心慌,活動(dòng)后喘促,咳嗽,少痰,精神萎軟,面色萎黃無(wú)華,胃納一般,夜寐可。
輔助檢查:白細(xì)胞6.99×109/L,紅細(xì)胞1.89×1012/L,血紅蛋白59 g/L,血小板124×109/L。
肝腎功能:見(jiàn)表1。
表1 患者在院期間實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果
尿涂片:涂片見(jiàn)真菌。尿液檢查:細(xì)菌 812.20/μL(↑),紅細(xì)胞(高倍視野)4.8/HPF(↑),白細(xì)胞(高倍視野)3.1/HPF(↑),尿霉菌(+),尿微量白蛋白 56.54 mg/L(↑)。
既往史:有反復(fù)泌尿道感染病史,間斷使用抗生素治療,糖尿病史 3年余(未規(guī)律服藥),2年前腎膿腫病史,否認(rèn)手術(shù)外傷史,否認(rèn)食物或藥物過(guò)敏史。
入院診斷:①急性腎損害;②心律失常;③慢性心力衰竭;④肝損害;⑤痛風(fēng);⑥慢性胃炎。
初始治療,補(bǔ)充必需氨基酸:復(fù)方α-酮酸片1 890 mg tid po;降尿酸:非布司他片40 mg qd po;利尿減輕心臟負(fù)荷:呋塞米40 mg qd iv,螺內(nèi)酯20 mg qd po;控制心室率:琥珀酸美托洛爾片11.875 mg qd po;護(hù)胃:泮托拉唑腸溶片40 mg qd po;營(yíng)養(yǎng)心肌細(xì)胞:二丁酰環(huán)磷腺苷20 mg+注射用水2 mL qd im;強(qiáng)心:地高辛0.125 mg qd po;保肝:多烯磷脂酰膽堿膠囊456 mg tid po;營(yíng)養(yǎng)支持:氨基酸注射液200 mg qd ivgtt。
四診合參,辨病為“腎衰病,脾腎氣虛證兼濕濁證”,組方如下:黃芪15 g、淮山藥15 g、鹿銜草30 g、補(bǔ)骨脂10 g、地龍10 g、厚樸10 g、積雪草30 g、扦扦活30 g、制大黃15 g、枳實(shí)10 g、枳殼10 g、陳皮10 g、白芍30 g、白術(shù)10 g、白茯苓30 g、熟附片10 g(先煎)、干姜10 g、阿膠(烊化)10 g、黃連5 g、山茱萸30 g、黃芩10 g、南葶藶子30 g(包煎)、大棗10 g。
2021年7月16日,補(bǔ)充尿真菌感染診斷,結(jié)合藥敏結(jié)果,予氟康唑氯化鈉注射液200 mg(首劑加倍)qd ivgtt,治療真菌感染。停用非布司他片,給予苯溴馬隆片50 mg qd po。
2021年7月20日,復(fù)測(cè)肝腎功能,較入院時(shí)肝功能指標(biāo)升高,故調(diào)整方劑組成,停用中藥補(bǔ)骨脂,加用注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。
2021年7月24日,復(fù)測(cè)肝腎功能,肝功能指標(biāo)下降。
2021年7月27日,尿真菌涂片:涂片未見(jiàn)真菌。
2021年7月29日,尿真菌培養(yǎng):無(wú)真菌生長(zhǎng)?;颊吣蝾l,尿急癥狀明顯改善,停用氟康唑氯化鈉注射液。肝功能指標(biāo)下降,腎功能指標(biāo)上升。
患者有尿頻尿急癥狀,有反復(fù)泌尿道感染病史,間斷使用抗生素治療,尿涂片見(jiàn)真菌,為白色假絲酵母[1],尿路真菌感染診斷明確[2],氟康唑?yàn)橹委煱咨俳z酵母的首選藥物[3],故給予氟康唑氯化鈉注射液抗感染治療是合理的,但患者肝腎功能受損,氟康唑主要以活性成分原型的形式經(jīng)尿液排泄,腎功能受損的患者應(yīng)根據(jù)肌酐清除率來(lái)調(diào)整計(jì)量,患者肌酐清除率50.24 mL/min,故給予氟康唑氯化鈉注射液200 mg(首劑加倍)qd ivgtt[4-5],氟康唑有一定的肝毒性,主管醫(yī)生詢問(wèn)臨床藥師是否可以使用氟康唑,查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料[6],根據(jù)患者肝功能指標(biāo),藥師認(rèn)為可以使用氟康唑,用藥期間監(jiān)測(cè)患者肝腎功能,當(dāng)藥物引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的8倍時(shí)應(yīng)考慮停藥或處理,同時(shí)避免與其他肝毒性或易引起肝功能損害的藥物合用[7]。
真菌感染不同于普通細(xì)菌,療程的個(gè)體差異較大,需要用至病原學(xué)檢查陰性后至少2周,總療程一般大于6周[8],藥師建議尿涂片結(jié)果陰性后仍需給予氟康唑治療[9],醫(yī)生考慮到患者的腎功能下降,未采納藥師建議。
醫(yī)生為治療患者腎衰病,給予中藥方劑,其中黃芪、山藥健脾益氣補(bǔ)腎,補(bǔ)骨脂溫脾補(bǔ)腎,鹿銜草、積雪草、扦扦活祛風(fēng)化瘀,枳實(shí)、厚樸、制大黃通腑利濕,枳殼、陳皮理氣化濕,葶藶子、大棗瀉肺平喘,黃芩、黃連滋陰清熱,阿膠益氣養(yǎng)血,甘草調(diào)和諸藥。但是補(bǔ)骨脂具有一定的肝毒性,劉亞蕾等[10]收集的2012—2016年不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)中含補(bǔ)骨脂的制劑的藥物性肝損傷共110個(gè)病例證實(shí)其肝毒性;且有多例文獻(xiàn)報(bào)道補(bǔ)骨脂引起肝損傷[11]。故藥師建議醫(yī)生停用此味中藥,醫(yī)生采納建議。
此外,阿膠質(zhì)地黏稠,容易阻礙脾胃功能,引起積滯,導(dǎo)致脘腹脹滿[12]。患者患有慢性胃炎,且胃納一般,故告知患者在治療的過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐、泄瀉、腹脹等癥狀須及時(shí)告知醫(yī)生或藥師,并且要注意控制飲食,不得攝入油膩食物。
非布司他為痛風(fēng)患者降尿酸治療的用藥,但是美國(guó)FDA曾發(fā)布關(guān)于非布司他心臟相關(guān)性死亡風(fēng)險(xiǎn)的通告,合并心腦血管疾病的老年人應(yīng)慎用?;颊呋加新孕牧λソ?,藥師建議換用苯溴馬隆治療痛風(fēng),醫(yī)生采納建議,藥師告知患者須早餐后口服,治療期間每日飲水量1 500~2 000 mL,以促進(jìn)尿酸排泄[13]。
患者使用氟康唑后出現(xiàn)肝功能指標(biāo)升高,醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予異甘草酸鎂注射液保肝治療,藥師考慮異甘草酸鎂與利尿藥合并用藥會(huì)加強(qiáng)排鉀作用[14],建議選用對(duì)電解質(zhì)影響較小的還原型谷胱甘肽聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿加強(qiáng)保肝治療,醫(yī)生予以采納,給予注射用還原型谷胱甘肽1.8 g qd ivgtt。還原型谷胱甘肽作為體內(nèi)主要的抗氧化劑,可加速清除自由基、抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化,有保護(hù)肝臟細(xì)胞合成及解毒等作用;而多烯磷脂酰膽堿可與膜結(jié)合,起到修復(fù)、穩(wěn)定、保護(hù)生物膜的作用。兩者聯(lián)用可有效減少藥物引起的肝損害,同時(shí)也能對(duì)受損的肝細(xì)胞有修復(fù)與保護(hù)的作用。
本例患者在肝腎功能有一定損傷的情況下進(jìn)行抗真菌感染治療,在治療過(guò)程中,臨床藥師對(duì)抗真菌感染的治療方案給予合理建議,包括藥物的選擇、用法用量、治療療程,并協(xié)助醫(yī)生密切監(jiān)測(cè)肝腎功能,停用導(dǎo)致肝損害的中藥,對(duì)保肝藥物的選擇提出合理建議,對(duì)患者進(jìn)行中西藥學(xué)監(jiān)護(hù)[15],提高了臨床治療效果。