內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的治療和確診價值

楊琴，冶麗娜

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院消化內(nèi)科,新疆 哈密 839000）

0 引言

對于胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，主要包含低級別上皮內(nèi)瘤變與高級別上皮內(nèi)瘤變兩種類型，屬于存在惡性潛能的非浸潤性病變。針對胃黏膜上皮內(nèi)瘤變實施早期階段的診斷與治療對于減低食管癌與胃癌的發(fā)生率及其死亡率具有重要的作用[1]。此次研究選取本院30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，觀察該種疾病治療中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的實際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

此次研究對象為本院2017 年1 月至2021 年12 月收治的30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療。男女人數(shù)比為18：12，年齡40-82 歲，均齡（52.1±10.5）歲。其中，7 例胃體病灶、18 例胃竇病灶、1 例胃底賁門病灶和4 例胃角病灶。病理級別：25 例低級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變和5 例高級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變?；颊吲R床表現(xiàn)出反酸和上腹部脹痛不適的情況。全部患者均予以配合，通過我院倫理委員會審核通過。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在常規(guī)性內(nèi)鏡檢查和治療相關(guān)禁忌證；（2）存在麻醉與手術(shù)相關(guān)禁忌；（3）存在嚴(yán)重心肺疾病及無法耐受手術(shù)治療；（4）存在嚴(yán)重血液??；（5）存在嚴(yán)重凝血功能障礙；（6）最近1 周服用過相關(guān)抗凝劑進(jìn)行治療；（7）非抬舉征陽性；（8）對本次研究不予以配合[2,3]。

1.2 方法

（1）患者術(shù)前內(nèi)鏡診斷：應(yīng)保證術(shù)前診斷的規(guī)范性，色素的染色應(yīng)用靛胭脂和生理鹽水，采用1：1的配比液執(zhí)行操作。（2）術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)操作前，應(yīng)做好各相關(guān)輔助性檢查，尤針對患者實施腹/胸部CT 檢查、血氣分析檢查和凝血系列檢查。術(shù)前，患者應(yīng)禁食8-10h。正式開始前，患者應(yīng)簽署知情同意書，告知患者手術(shù)治療的好處及手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險問題。麻醉醫(yī)生對患者病情評估后，采用靜脈麻醉執(zhí)行手術(shù)操作，使用丙泊酚作為麻醉藥品。預(yù)估手術(shù)時間比較長的應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)尿的保留，同時進(jìn)行1-2 支654-2 注射液的準(zhǔn)備。（3）手術(shù)器械和黏膜下注射液：應(yīng)用Olympus GIF-Q260 電子胃鏡，NM-200L-0423 黏膜下注射針，Olympus KD-620LR Hook knife 及 其KD-611L IT knife，HX-610-135L內(nèi)鏡鈦夾，ERBE 200S 高頻電切裝置和APC 2 氬離子凝固器，F(xiàn)D-610LR 電凝活檢鉗。應(yīng)用EU-M 30 內(nèi)鏡超聲系統(tǒng)，其中微超聲探頭應(yīng)用UM-2R 與UM-3R，頻率分別設(shè)置為12 兆赫與20 兆赫。黏膜下注射應(yīng)用2ml 靛胭脂+100ml 生理鹽水+1ml 腎上腺素相應(yīng)的混合溶液。（4）手術(shù)操作方法：術(shù)中，首先用Hook 刀（只是暴露頂部位置）在患者病變邊緣的外側(cè)位置0.3-0.5cm 一周加以標(biāo)記，之后用腎上腺素、生理鹽水及其靛胭脂混合溶液在患者相應(yīng)的病變標(biāo)記點外側(cè)位置實施多點黏膜下注射，并對相應(yīng)的抬舉征加以觀察，看其可否為陽性。然后使用Hook 刀在患者病變遠(yuǎn)側(cè)的位置，標(biāo)記點外側(cè)0.5cm左右的破口后，用IT 刀將黏膜切開，確保黏膜下層可以充分暴露，應(yīng)用透明帽和病灶所具有的重力作用，邊反復(fù)黏膜下進(jìn)行邊沿黏膜下層的注射，并實施逐步剝離處理。將患者病變位置切除后，針對創(chuàng)面可以觀察到的小血管使用APC 和熱活檢鉗予以電凝處理，在較薄弱的位置和肌層破損的位置使用鈦夾進(jìn)行夾閉處理。對完成切除過后的標(biāo)本，進(jìn)行完整包埋切片的檢查，每間隔2mm 進(jìn)行連續(xù)性的切片處理，用以明確病灶可否被完全性切除。（5）術(shù)后用藥和隨訪。患者完成手術(shù)操作以后，常規(guī)性禁食24h，然后逐漸開放飲食，應(yīng)給予患者相應(yīng)的止血抗炎治療，時間為3-6d，確?；颊叽蟊阌休^好的通暢性，同時對患者大便的性質(zhì)和是否出現(xiàn)腹脹腹痛等予以高度關(guān)注。全部患者在完成手術(shù)后的3-12 個月中需要進(jìn)行內(nèi)鏡的復(fù)查，觀察可否出現(xiàn)殘留或是復(fù)發(fā)的情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 軟件處理實驗數(shù)據(jù)，以%表示計數(shù)資料，用χ2檢驗，以（±s）表示計量資料，用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 患者治療的基本情況

全部采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者，病灶完整的切除率達(dá)到了100.0%（30/30）。病灶切除直徑是1.0-5.1cm，平均直徑（2.2±1.0）cm。由黏膜下開始執(zhí)行注射操作起，到完整性剝離操作結(jié)束的時間在10-75min，平均時間（35.2±16.3）min。手術(shù)操作中穿孔率是0.0%（0/30），出血率是13.3%（4/30），針對患者實施止血等對癥治療方法，在獲取一定的好轉(zhuǎn)以后，遲發(fā)性出血率是0.0%（0/30）。針對全部患者都進(jìn)行了3-12 個月的隨訪，都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)或病變殘留。

2.2 手術(shù)治療前后患者出現(xiàn)的病理差異

全部患者都實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，手術(shù)操作前30 例患者有25 例為低級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，其余5 例患者為高級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變?；颊邔嵤┦中g(shù)后，通過病理觀察到25 例低級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者其中出現(xiàn)1 例黏膜內(nèi)癌的情況，3 例高級別和21 例低級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變沒有出現(xiàn)浸潤癌的情況。術(shù)前5 例高級別的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變有1 例出現(xiàn)黏膜內(nèi)癌的情況，其余4 例高級別的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變,沒有出現(xiàn)浸潤癌的情況?？偘┳兊陌l(fā)現(xiàn)率是6.7%（2/30），總病理升級率是16.7%（5/30）。見表1。

表1 胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者手術(shù)前后病理病灶結(jié)果情況對比

3 討論

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變屬于上皮性病變，該病變的主要特點是形態(tài)學(xué)上發(fā)生的變化，該病變存在基因克隆性上所發(fā)生的改變，同時具有發(fā)展成為浸潤性病變的趨勢。結(jié)合病變程度的不同能夠?qū)⑵浞殖傻图墑e胃黏膜上皮內(nèi)瘤變與高級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變，是人體胃部比較重要的一種癌前病變[4,5]。怎樣能夠在患者患病的早期階段觀察到上皮內(nèi)瘤相應(yīng)的惡變是對患者進(jìn)行預(yù)后加以改善的重點所在。通過內(nèi)鏡檢查配合以病理活檢的方法是當(dāng)前對胃黏膜上皮內(nèi)瘤變進(jìn)行診斷一種比較常用的方法，然而因為活檢操作中，取材量相對較少，活檢位置不夠精準(zhǔn)以及活檢過于表淺等眾多方面因素的影響作用，通常會造成常規(guī)性的活檢無法精準(zhǔn)地對患者病灶的實際發(fā)生情況加以反映。當(dāng)前，無論是國內(nèi)，抑或是國外，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)都已然獲取了逐漸的推廣應(yīng)用[6-8]，因為該項手術(shù)操作并不會受限于患者機(jī)體中病灶大小的影響，可以通過一次性完整病灶的切除，提供更加完整的相關(guān)病歷資料，這樣可以針對病灶實施更加精準(zhǔn)的組織學(xué)評估，在黏膜上皮內(nèi)瘤變的診療中存在著自身比較特殊的優(yōu)勢特點。然而當(dāng)前國內(nèi)外的相關(guān)研究通常還集中于針對技術(shù)改良和治療效果相應(yīng)的臨床研究領(lǐng)域中，針對診斷價值和對患者術(shù)前和術(shù)后診斷結(jié)果差異方面的相關(guān)研究報道比較少[9-11]。

相關(guān)研究人員采用回顧性調(diào)查的方式，針對434 例患者實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)術(shù)前術(shù)后相應(yīng)的病理檢查結(jié)果加以分析，在這其中，術(shù)前經(jīng)診斷為慢性胃炎的14 例患者中存在9 例，141 例低級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變中存在51 例，60 例高級別胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者中存在46 例在進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)以后經(jīng)病理診斷確定是原位癌或是腺癌，提升了臨床工作開展中的檢出率，然而因為內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)存在操作比較復(fù)雜、操作困難度較高及其并發(fā)癥較高等眾多方面的特點，因此針對是否對全部的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)實施診斷性切除是一直都備受爭議的話題。然而伴隨內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，更多的研究結(jié)果表明低級別上皮內(nèi)瘤變在病灶術(shù)后提示癌變的比例并不是很低，甚至直徑是5mm 的增生性息肉也存在癌變的相應(yīng)報道。相關(guān)研究人員針對293 例普通活檢結(jié)果是低級別上皮內(nèi)瘤變的患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，在這其中的273 例患者都采用了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療方法，其中占據(jù)24.2%的患者出現(xiàn)組織學(xué)結(jié)果上的差異性。其余沒有實施治療的20 例患者，在進(jìn)行22 個月的隨訪相應(yīng)的病理結(jié)果是其中3 例出現(xiàn)腺癌，1 例出現(xiàn)高級別上皮內(nèi)瘤變問題。本次研究中，針對30 例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者實施內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，總體的癌變發(fā)現(xiàn)率是6.7%，總體的病例升級率是16.7%。因此可以認(rèn)定內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診斷性切除在胃黏膜上皮內(nèi)瘤變疾病的治療中存在著比較重要的意義，其可以比較精準(zhǔn)地展現(xiàn)患者病變所具有的性質(zhì)，及早觀察到患者出現(xiàn)的癌變情況，也更加利于患者疾病治療后所能夠獲取的預(yù)后效果。

采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，可以一次性完成大塊病變組織的剝離操作，該項手術(shù)操作方法有效融合了外科手術(shù)與內(nèi)鏡治療兩種方式的優(yōu)勢特點，不但可以實現(xiàn)對患者病變組織的完整性切除，可以提供更加完整的病變診斷相關(guān)資料，同時可以明顯減低患者病變局部位置相應(yīng)的殘留率和復(fù)發(fā)率[12-14]。本次研究中，全部患者的病灶都實現(xiàn)了一次性的完整性剝離，手術(shù)操作中并沒有患者出現(xiàn)術(shù)中穿孔的情況，手術(shù)操作中有4 例患者出現(xiàn)了出血的情況，采用止血治療以后，患者獲取了一定的好轉(zhuǎn)，并未出現(xiàn)遲發(fā)性出血的情況，對患者進(jìn)行3-12 個月的隨訪，也沒有產(chǎn)生疾病復(fù)發(fā)或是病變殘留方面的問題。這充分說明針對胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的治療方法，是有效且安全的一種治療方法，同時可以實現(xiàn)對患者病灶的完整性根治。

綜上所述，臨床中內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)獲取了普遍應(yīng)用，該項手術(shù)操作技術(shù)在診斷和治療胃黏膜上皮內(nèi)瘤變中存在比較重要的作用與價值，其不僅可以比較精準(zhǔn)地實現(xiàn)對患者病灶性質(zhì)、早期階段觀察到病灶發(fā)生惡變的精準(zhǔn)呈現(xiàn)，同時具有一定安全性且能夠完整地針對該種疾病實施根治。