兒童熱性驚厥的感染類型分析

許淑爭

福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院兒科，福州 350005

熱性驚厥是6 個月～5 歲兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，在該年齡段兒童中的發(fā)病率為2%～5%［1］。目前熱性驚厥的發(fā)病機制尚不完全明確，但國內(nèi)外大量研究指出熱性驚厥的發(fā)生可能與年齡、遺傳易感性以及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟等因素相關［2-3］。大部分熱性驚厥患兒預后均較好，僅有少部分患兒可能出現(xiàn)反復驚厥發(fā)作，并遺留有一定程度的認知功能障礙、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。本研究收集福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院小兒內(nèi)科住院診治的176 例熱性驚厥患兒臨床資料進行回顧性研究。176 例熱性驚厥患兒入院后均同期進行非特異性炎癥指標檢測，包括血常規(guī)、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）以及呼吸道病原學檢測［血清呼吸道病原體免疫球蛋白M（IgM）抗體和/或咽拭子病原抗原］等，以此分析不同感染類型誘發(fā)兒童熱性驚厥的臨床特征，以指導在臨床中能盡早判別熱性驚厥患兒感染類型，為抗生素的合理應用提供參考，及時給予有力干預治療，達到減輕疾病負擔的目的。

資料與方法

1、一般資料

收集2019 年1 月至2021 年12 月福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院治療的176 例熱性驚厥患兒臨床資料進行回顧性研究。熱性驚厥診斷應滿足2011年美國兒科學會（AAP）標準［4］：一次熱程中（肛溫≥38.5 ℃，腋溫≥38.0 ℃）出現(xiàn)驚厥，無中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)及導致驚厥的其他原因，既往無熱性驚厥史。排除標準：患兒合并腦出血、自身免疫性腦炎、顱腦外傷、遺傳代謝性疾病、惡性腫瘤或全身重要臟器存在器質(zhì)性病變等。本研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過。

2、方法

參加本次調(diào)查人員均具備兒科學基礎知識，為受過臨床相關專題知識培訓的兒科醫(yī)師。從患兒出院歸檔病歷中收集以下臨床資料，包括患兒性別、年齡、家族史、驚厥次數(shù)、驚厥類型、驚厥發(fā)作形式、轉(zhuǎn)歸等，以及入院后首次非特異性炎癥指標檢測結果，包括血常規(guī)、CRP、PCT、呼吸道病原學檢測（血清呼吸道病原體IgM 抗體和/或咽拭子病原抗原）等。所有熱性驚厥患兒均在入院時進行血常規(guī)、血生化、血氨、血乳酸等檢測，以排除電解質(zhì)失衡或代謝性疾病；均進行頭顱影像學（CT 和/或MRI）檢查，以排除是否合并顱內(nèi)結構性病變等；對可疑顱內(nèi)感染患兒，均已進行腰椎穿刺術，完善腦脊液常規(guī)、腦脊液生化、腦脊液病原學等檢查，排除顱內(nèi)感染。醫(yī)院采用XS800i全自動血液分析儀進行血常規(guī)檢測；采用艾瑞德RP1000 快速免疫分析儀進行CRP 檢測；采用全自動酶聯(lián)熒光免疫分析儀進行PCT 檢測。血清呼吸道病原體IgM 抗體檢測均取外周血清，采用免疫熒光法測定不同呼吸道病原的IgM 抗體，包括肺炎支原體、肺炎衣原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、嗜肺軍團菌。咽拭子病原抗原學檢測均取咽部分泌物制成新鮮測試液，采用膠體金法進行抗原檢測，包括甲型流感病毒、乙型流感病毒、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒。根據(jù)醫(yī)院檢驗科提供的各項指標正常參考值范圍（單位）：外周血白細胞計數(shù)（WBC）：（3.5～9.5）×109/L，中性粒細胞計數(shù)（N）：（1.8～6.3）×109/L，血小板計數(shù)（PLT）：（125～350）×109/L，CRP：0～10 mg/L，PCT：0～0.05 μg/L。

3、統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、臨床特征分析

176 例熱性驚厥患兒中，男性多于女性，其中男112 例（63.6%），女64 例（36.4%）；中位年齡2 歲7 個月（4 個月～6 歲）；單純型熱性驚厥119 例（67.6%），復雜型熱性驚厥57 例（32.4%）；中位住院時間5 d（1～14 d）；急性上呼吸道感染是最常見病因；熱性驚厥首次發(fā)病89 例（50.6%），既往有熱性驚厥病史87 例（49.4%）；有驚厥家族史71 例（40.3%）。176 例熱性驚厥患兒中，臨床治愈176 例（100.0%），未治愈（好轉(zhuǎn)、未改善）0 例，死亡 0 例。詳見表1。

表1 176例熱性驚厥患兒臨床特征分析

2、非特異性炎癥指標分析

176 例熱性驚厥患兒中，WBC 降低 11 例（6.2%），正常70 例（39.8%），升高95 例（54.0%）；N 降低8 例（4.5%），正常69 例（39.2%），升高99 例（56.3%）；CRP 正常83 例（47.2%），升高 93 例（52.8%）；PCT 正常 21 例（11.9%），升高155 例（88.1%）。詳見表2。

表2 176例熱性驚厥患兒非特異性炎癥指標檢測結果（例）

3、熱性驚厥患兒感染類型分析

根據(jù)《中國0～5 歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》提出，當急性發(fā)熱兒童WBC 臨界值＞15.0 ×109/L、血 CRP 臨界值＞40 mg/L 時，考慮機體存在嚴重細菌性感染可能性大［5］。根據(jù)《降鈣素原急診臨床應用的專家共識》提出，健康人群血PCT 均≤0.05 μg/L，當患兒0.05 μg/L＜PCT≤0.5 μg/L 時，這提示機體可能存在局部細菌感染、發(fā)展為全身感染（膿毒癥）風險很低；當患兒PCT ＞0.5 μg/L 時，這提示機體可能存在全身感染（膿毒癥）、發(fā)展為全身感染（膿毒癥）風險大［6］。本研究中，根據(jù)上述 2 個指南，分別將WBC ＞15.0 ×109/L、CRP ＞40 mg/L、PCT ＞0.5 μg/L作為臨床判別細菌性感染依據(jù)之一。

176例熱性驚厥患兒中，34例（19.3%）WBC ＞15.0×109/L、22例（12.5%）血CRP ＞40 mg/L、65例（36.9%）血PCT ＞0.5 μg/L，同時滿足以上任意2 項患兒僅15 例（8.5%），同時滿足以上3 項患兒僅3 例（1.7%）。WBC ＞15.0 ×109/L、CRP ＞40 mg/L、PCT ＞0.5 μg/L在單純型熱性驚厥和復雜型熱性驚厥中的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表3。

表3 非特異性炎癥指標在176例熱性驚厥患兒中的分布特點[例（%）]

4、呼吸道病原體在兒童熱性驚厥中的分布特點

176例熱性驚厥患兒完成呼吸道病原學檢測，陽性檢出率為58.5%。其中，肺炎支原體、乙型流感病毒、甲型流感病毒陽性檢出率分別為42.0%、22.7%、17.6%，34 例患兒（19.3%）同時檢出2項呼吸道病原體，13例患兒（7.4%）同時檢出3 項呼吸道病原體，3 例患兒（1.7%）同時檢出4 項呼吸道病原體。各呼吸道病原體在單純型熱性驚厥和復雜型熱性驚厥中的檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。詳見表4。

表4 呼吸道病原體在176例熱性驚厥患兒中的分布特點[例（%）]

討 論

熱性驚厥是6 個月～5 歲兒童最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。熱性驚厥多發(fā)生于發(fā)熱后24 h 內(nèi)，多數(shù)患兒驚厥形式多表現(xiàn)為全身強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)患兒亦可表現(xiàn)為失張力發(fā)作等。根據(jù)臨床特征，熱性驚厥可分為單純型熱性驚厥與復雜型熱性驚厥。單純型熱性驚厥通常表現(xiàn)為全面性發(fā)作，1 次熱程內(nèi)僅有1 次驚厥發(fā)作，驚厥發(fā)作持續(xù)時間通常＜15 min。復雜型熱性驚厥可表現(xiàn)為局灶性發(fā)作，亦可表現(xiàn)為全面性發(fā)作，或1 次熱程內(nèi)可有1 次以上（≥2次）驚厥發(fā)作，或驚厥發(fā)作持續(xù)時間超過15 min，驚厥發(fā)作結束后可出現(xiàn)不同程度神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)［7］。本研究中，119 例（67.6%）為單純型熱性驚厥，57 例（32.4%）為復雜型熱性驚厥，且男性多于女性。絕大多數(shù)熱性驚厥具有自限性，預后良好，部分患兒首次發(fā)作后不再出現(xiàn)驚厥發(fā)作，部分患兒可能反復驚厥發(fā)作。近年來，復雜型熱性驚厥發(fā)生率升高，應重視復雜型熱性驚厥的及時診斷和治療［8-9］。本研究中首次熱性驚厥發(fā)病89 例（50.6%），既往有熱性驚厥病史87 例（49.4%），其中176 例（100.0%）臨床治愈，均轉(zhuǎn)歸良好。

各種感染性疾病所致發(fā)熱是熱性驚厥最常見誘因，包括呼吸道感染、消化道感染、泌尿系感染、出疹性疾病等，其中以急性上呼吸道感染最為常見。本研究中，熱性驚厥發(fā)熱原因中以急性呼吸道感染最常見，約占90.4%。臨床上，急性上呼吸道感染70%～80%為病毒感染，且病毒感染多可自愈，無需使用抗菌藥物［10］。因而，盡早判別熱性驚厥患兒感染類型，為抗生素的合理應用提供參考，避免抗生素濫用，及時給予有力干預治療，對改善疾病預后至關重要。目前血常規(guī)是臨床各級醫(yī)院常規(guī)檢測項目，多采用流式法血細胞分析儀進行血常規(guī)檢測，大幅提高了檢驗速度，且檢驗結果準確性和精確度較傳統(tǒng)檢測方法得到了明顯提升。血常規(guī)檢測還具備采血量少、經(jīng)濟等特點，患兒及家長依從性好，可以實現(xiàn)連續(xù)監(jiān)測其動態(tài)變化。其中外周血WBC 為血常規(guī)中既有檢測項目，是臨床判別細菌感染最常用、最基本的非特異性感染指標，是臨床上初步鑒別細菌性感染最基本、最常用指標之一［11-12］。CRP、PCT 也是臨床判別細菌感染最常用非特異性感染指標之一。其中，PCT 在機體出現(xiàn)細菌性感染后3 h內(nèi)開始快速升高，于6～12 h內(nèi)達到峰值，并在感染后48 h 內(nèi)維持在較高水平，待細菌性感染得到控制后血PCT 濃度出現(xiàn)迅速下降，感染完全控制后2～3 d 降至正常范圍，且血PCT 濃度與感染嚴重程度呈正相關，嚴重全身感染者血清PCT 濃度可在24 h 內(nèi)升至100 ng/L 以上［13-14］。CRP 在機體出現(xiàn)細菌感染或炎癥損傷后4～6 h內(nèi)即可出現(xiàn)逐漸升高，于36～50 h 達到峰值，感染控制后1 周內(nèi)CRP 降至正常范圍，且血CRP 濃度與感染嚴重程度亦呈正相關［15-16］。根據(jù)相關指南、共識，本研究中，將 WBC ＞15.0 ×109/L、CRP ＞40 mg/L、PCT ＞0.5 μg/L 作為臨床判別細菌性感染的參考指標之一，結果顯示，滿足其中1 項患兒分別為 34 例（19.3%）、22 例（12.5%）、65 例（36.9%），同時滿足任意2 項患兒僅15 例（8.5%），同時滿足3項患兒僅3例（1.7%）。綜上所述，在熱性驚厥患兒中細菌性感染率不高，臨床上需考慮病毒感染、肺炎支原體等非細菌性感染誘發(fā)熱性驚厥，臨床上聯(lián)合WBC、CRP、PCT 等非特異性感染指標，可及時判別熱性驚厥患兒感染類型，反映患兒炎性反應程度，預估患兒病情輕重，指導抗生素的合理應用，避免抗生素濫用。

近年來，不同呼吸道病原體感染與熱性驚厥的相關性研究逐漸成為國內(nèi)外臨床研究熱點。土耳其一項回顧性研究表明，82.7%的熱性驚厥患兒可檢出≥1種病毒感染，58.3%的熱性驚厥患兒可檢出≥2 種病毒感染；其中首次發(fā)作熱性驚厥患兒中檢出率最高的病原體是乙型流感病毒，而單純型熱性驚厥患兒中呼吸道合胞病毒檢出率更高［17］。一項回顧性研究報道，對128 例熱性驚厥患兒進行鼻咽拭子呼吸道病原學抗原檢測結果顯示，甲型流感病毒檢出48 例（37.50%），呼吸道合胞病毒檢出36 例（28.13%），是誘發(fā)兒童熱性驚厥發(fā)作的主要病原體［18］。另有多項研究表明，流感病毒可能具有潛伏性和親神經(jīng)性，流感病毒感染導致血清炎癥因子白細胞介素-6（IL-6）升高，均可能是流感病毒感染誘發(fā)熱性驚厥發(fā)作的因素之一［19-20］。本研究中，患兒進行呼吸道病原學檢測（包括血清IgM 抗體和/或咽拭子抗原檢測），檢測8 種常見呼吸道病原。58.5%患兒至少檢出1種及以上呼吸道病原體，其中34例（19.3%）患兒同時檢出2 項呼吸道病原，13 例（7.4%）患兒同時檢出3 項呼吸道病原，3例（1.7%）患兒同時檢出4項呼吸道病原。所有呼吸道病原體中檢出率最高的分別為肺炎支原體、乙型流感病毒、甲型流感病毒，且該3 項呼吸道病原體在熱性驚厥患兒中檢出率明顯高于其他呼吸道病原。本研究中，感染類型、呼吸道病原體種類與熱性驚厥的發(fā)作類型無顯著相關性，可能與呼吸道病原體對兒童具有普遍易感性相關。呼吸道病原體感染多具有較強傳染性，且6 個月～5 歲兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育均尚未完全，因而，流感病毒、腺病毒以及肺炎支原體均有可能導致熱性驚厥疾病發(fā)生。

綜上所述，聯(lián)合應用外周血WBC 及分類、血CRP、PCT等非特異性炎癥指標以及呼吸道病原學檢測，可盡早判別熱性驚厥患兒感染類型、反映炎性反應嚴重程度、評估病情輕重，以便臨床醫(yī)生更快更好預示病程走向，更及時治療，避免不良臨床結局發(fā)生，對指導熱性驚厥患兒臨床診治有一定參考價值。本文為回顧性研究、單中心研究，存在病例數(shù)不足、地域差異、呼吸道病原譜較窄的局限性，應進一步擴大樣本量，研究不同地域、不同季節(jié)下病原分布與熱性驚厥的關系。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突