PDCA循環(huán)法在醫(yī)院腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

王粉粉 崔宏偉 劉瑩 梁俊青

1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院預(yù)防保健部，呼和浩特 010020；2內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院科研部，呼和浩特 010020；3內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院乳腺治療中心，呼和浩特 010020

近年來，隨著醫(yī)院管理要求不斷提高，常規(guī)管理方式已無法滿足三甲醫(yī)院管理需求，積極改進(jìn)醫(yī)院管理程序非常重要［1］。PDCA 循環(huán)管理模式作為一種科學(xué)化的新型管理模式，強(qiáng)調(diào)按照計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）以及處理（action）這一系列流程操作，促進(jìn)整體工作質(zhì)量提高，被廣泛運(yùn)用于提高醫(yī)院管理質(zhì)量的各個(gè)方面［2］。目前，我國(guó)腫瘤病例統(tǒng)一上報(bào)國(guó)家癌癥中心（NCC）腫瘤登記平臺(tái)，根據(jù)《中國(guó)腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊(cè)（2016）》［3］和國(guó)際癌癥研究中心（IARC）/國(guó)際癌癥登記協(xié)會(huì)（IACR）［4-6］對(duì)腫瘤登記的質(zhì)量要求進(jìn)行質(zhì)量控制。但由于院內(nèi)信息系統(tǒng)存在滯后，再加上對(duì)腫瘤登記報(bào)告工作重視程度不夠，大部分外科系統(tǒng)內(nèi)部不協(xié)調(diào)，工作不主動(dòng)、不積極，腫瘤患者漏報(bào)率較高且報(bào)告質(zhì)量較差，嚴(yán)重影響了院內(nèi)腫瘤登記報(bào)告工作質(zhì)量。PDCA 循環(huán)法作為一種實(shí)用性很強(qiáng)的保證質(zhì)量體系運(yùn)轉(zhuǎn)的方法，目前已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理中［7］。研究方法大致分為兩類：一類以理論描述為支撐，通過收集資料、找出問題、分析原因，針對(duì)性制定解決措施并實(shí)施、檢查和改進(jìn)，多偏向經(jīng)驗(yàn)總結(jié)［8］；另一類引入對(duì)照并運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析，對(duì)比實(shí)施PDCA 前后相關(guān)指標(biāo)的抽檢結(jié)果［9］。本文采用后者，比較實(shí)施PDCA 循環(huán)法前后腫瘤病例漏報(bào)和報(bào)告質(zhì)量的變化情況，評(píng)價(jià)其運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取內(nèi)蒙古某三甲腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體醫(yī)院2021 年1—12 月腫瘤患者1 340 例作為研究對(duì)象，觀察在PDCA 循環(huán)法運(yùn)行前后腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量（準(zhǔn)確率、完整率）和漏報(bào)率的變化情況，評(píng)價(jià)其運(yùn)行效果。1 340 例腫瘤患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床上對(duì)腫瘤疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］；（2）均接受腫瘤手術(shù)或抗腫瘤對(duì)癥治療；（3）所選腫瘤患者信息均經(jīng)過疾控中心慢病科批準(zhǔn)，且承諾對(duì)該研究患者信息保密。1 340 例腫瘤患者中男 672 例，女 668 例，年齡 19～82（50.5±1.2）歲；病程2個(gè)月～3年（1.5±0.1）年。

2、方法

2.1、實(shí)施前組患者均接受常規(guī)化腫瘤登記報(bào)告管理（1）制定調(diào)查表。了解臨床醫(yī)生腫瘤報(bào)告卡填寫情況，并對(duì)報(bào)告卡填報(bào)質(zhì)量（準(zhǔn)確率、完整率）和漏報(bào)率進(jìn)行歸納分析，了解腫瘤患者報(bào)告中存在的問題。（2）預(yù)防保健部（醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量監(jiān)管部門）日常隨機(jī)和定期深入臨床檢查督導(dǎo)腫瘤患者報(bào)告。（3）預(yù)防保健部指定專職人員負(fù)責(zé)審核腫瘤報(bào)告質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)、漏項(xiàng)及診斷邏輯問題后與臨床溝通核實(shí)，據(jù)實(shí)報(bào)告。（4）經(jīng)常開展腫瘤報(bào)告知識(shí)宣傳培訓(xùn)活動(dòng)，并結(jié)合上級(jí)疾控部門歷次培訓(xùn)和督導(dǎo)檢查內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí)，舉一反三。（5）督促臨床客觀正確掌握腫瘤患者上報(bào)方法，端正態(tài)度，認(rèn)真對(duì)待，及時(shí)訂正報(bào)告。

2.2、實(shí)施后組患者在接受常規(guī)化腫瘤報(bào)告管理的基礎(chǔ)上運(yùn)用PDCA 循環(huán)法進(jìn)行腫瘤登記報(bào)告管理 PDCA 循環(huán)又稱戴明環(huán)，是一個(gè)科學(xué)的工作管理流程，人們將其總結(jié)為“想、干、查、改”4 個(gè)階段，按照這4 個(gè)階段不斷循環(huán)來提升管理質(zhì)量［11］。（1）計(jì)劃（plan）。采用頭腦風(fēng)暴法分析原因，繪制魚骨圖將各大原因歸類整理，鎖定人員、環(huán)境、管理、軟硬件4 大根源制定計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行制定的解決方案，并通過自查、互查、抽查、與指標(biāo)目標(biāo)值比較等多種方式檢查計(jì)劃執(zhí)行結(jié)果［12］。對(duì)1—3月份還未實(shí)施PDCA 循環(huán)法管理期間存在問題采用頭腦風(fēng)暴法分析原因，繪制魚骨圖將各大原因歸類整理，為下一步實(shí)施PDCA 循環(huán)提供依據(jù)。通過歸納分析存在如下問題：如醫(yī)生對(duì)腫瘤報(bào)告認(rèn)識(shí)不到位，填寫態(tài)度不夠端正，漏填、錯(cuò)填，信息不完整等；信息系統(tǒng)不完善，存在醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)不能對(duì)接，未設(shè)置臨床醫(yī)生腫瘤報(bào)告權(quán)限和預(yù)警提示功能；腫瘤遲報(bào)和漏報(bào)現(xiàn)象嚴(yán)重；腫瘤登記報(bào)告制度不健全、落實(shí)不到位；二級(jí)職能監(jiān)管部門督查力度不夠，問題整改不及時(shí)、不徹底；醫(yī)院無激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)生報(bào)卡積極性不高等；具體見圖1。本文將1 340 例腫瘤患者分為4 個(gè)時(shí)間段進(jìn)行研究，分別是 PDCA 實(shí)施前 3 個(gè)月（1—3 月份），PDCA 實(shí)施后3 個(gè)月（4—6 月份）、實(shí)施后6 個(gè)月（4—9 月份）、實(shí)施后9 個(gè)月（4—12 月份），每月隨機(jī)抽查30 例腫瘤患者比較腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量和漏報(bào)率變化情況。（2）實(shí)施（do）。①成立質(zhì)控小組。建立腫瘤登記報(bào)告三級(jí)質(zhì)量管理體系，由分管院長(zhǎng)（三級(jí)監(jiān)管）擔(dān)任組長(zhǎng)，由預(yù)防保健部主任（二級(jí)職能監(jiān)管部門）擔(dān)任副組長(zhǎng)，臨床科主任（一級(jí)監(jiān)管）或指定專人負(fù)責(zé)督促報(bào)告和監(jiān)管報(bào)告質(zhì)量。②關(guān)口前移。強(qiáng)化三級(jí)質(zhì)控監(jiān)管力度，通過線上、線下加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生腫瘤登記報(bào)告相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和制度、法規(guī)宣傳學(xué)習(xí)，再結(jié)合對(duì)重點(diǎn)科室（腫瘤外科）和重點(diǎn)人群（新入職和對(duì)腫瘤報(bào)告工作存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)的人員）實(shí)施點(diǎn)對(duì)點(diǎn)精準(zhǔn)培訓(xùn)。預(yù)防保健部隨時(shí)深入病房進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面重點(diǎn)督導(dǎo)，嚴(yán)把腫瘤報(bào)告質(zhì)量關(guān)。③增強(qiáng)患者對(duì)腫瘤信息提供的配合意識(shí)。臨床醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)熱情與患者及家屬溝通，告知其準(zhǔn)確提供腫瘤病歷信息的重要性，同時(shí)告知患者醫(yī)院承諾保護(hù)其隱私，以提高他們對(duì)監(jiān)管報(bào)告管理開展的配合度［13］。④制定科學(xué)的工作流程。目前，自治區(qū)二級(jí)以上各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)為惡性腫瘤報(bào)告的責(zé)任報(bào)告單位，實(shí)行首診醫(yī)生報(bào)告制度。臨床確診腫瘤后由首診醫(yī)生24 h 內(nèi)上報(bào)預(yù)防保健部，專職報(bào)告員認(rèn)真審卡，發(fā)現(xiàn)問題電話或微信與醫(yī)生溝通，訂正后上報(bào)國(guó)家腫瘤平臺(tái)。⑤信息系統(tǒng)。當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）缺乏對(duì)臨床醫(yī)生權(quán)限限制（即24 h 內(nèi)未報(bào)告腫瘤者不能上傳醫(yī)囑等）、無腫瘤報(bào)告預(yù)警提示；醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和國(guó)家疾控網(wǎng)不能對(duì)接，臨床采集的腫瘤患者信息不能直接上傳轄區(qū)疾控中心，需臨床打印報(bào)告卡由護(hù)士報(bào)送預(yù)防保健部，再經(jīng)專職報(bào)告員手動(dòng)一一錄入信息，工作效率低下。與主管院領(lǐng)導(dǎo)及院信息中心溝通協(xié)商，為方便臨床希望盡快使用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息共享，資源整合，有望提高腫瘤登記工作效率和質(zhì)量。（3）檢查（check）和處理（action）階段。檢查是PDCA 循環(huán)的重要過程與環(huán)節(jié)，工作人員對(duì)此需格外重視［14］。

圖1 腫瘤登記報(bào)告存在主要問題及原因分析

本研究從1 340 例腫瘤患者中每月隨機(jī)抽取30 例不同科室不同患者的腫瘤報(bào)告卡，依據(jù)上級(jí)疾控部門督導(dǎo)檢查條款進(jìn)行檢查，（1）查看項(xiàng)目完整率，完整率≥95%為合格，如有空項(xiàng)則認(rèn)為不完整。①患者基本信息常見缺項(xiàng)：無身高、體質(zhì)量、住院號(hào)或門診號(hào)；現(xiàn)住址未精確到門牌號(hào)；無患者聯(lián)系方式；職業(yè)未精確到工種；②腫瘤診斷情況常見缺項(xiàng)：無癥狀出現(xiàn)時(shí)間、診斷分期、TNM 分期、行為表現(xiàn)情況。（2）查看項(xiàng)目準(zhǔn)確率，準(zhǔn)確率≥95%為準(zhǔn)確，錯(cuò)任1 項(xiàng)則認(rèn)為不準(zhǔn)確。①患者基本信息常見錯(cuò)項(xiàng)：身份證錯(cuò)誤、現(xiàn)住址未經(jīng)流調(diào)填為戶籍地址、聯(lián)系方式錯(cuò)誤；②腫瘤診斷情況常見錯(cuò)項(xiàng)：腫瘤診斷存在邏輯錯(cuò)誤、分級(jí)錯(cuò)誤、行為錯(cuò)誤、腫瘤類型錯(cuò)誤、病理原發(fā)又填寫無病理類型、腫瘤解剖部位和病理類型不匹配或罕見的病理類型、住院時(shí)間、癥狀出現(xiàn)時(shí)間和確診時(shí)間相同；③腫瘤治療一欄：填寫其他，并未說明具體治療方法等；④大部分卡片填報(bào)不認(rèn)真，既有漏項(xiàng)又有錯(cuò)項(xiàng)、項(xiàng)目張冠李戴。（3）與腫瘤報(bào)告平臺(tái)比對(duì)，凡無報(bào)告的為漏報(bào)，漏報(bào)率≤5%為合格，抽查的腫瘤患者來源于門診、住院部、病理科和涉及腫瘤病例的各臨床科室。

醫(yī)院二級(jí)質(zhì)控部門采取隨機(jī)抽查和定期檢查相結(jié)合的質(zhì)控方法，從以下3 方面入手：首先根據(jù)死亡報(bào)告卡根本死因檢查腫瘤病例是否報(bào)告；其次從病理科病理診斷記錄，查腫瘤病例報(bào)告情況；最后通過HIS 查住院和門診患者病歷，控制腫瘤病例的漏報(bào)，并由預(yù)防保健部專人負(fù)責(zé)審核腫瘤報(bào)告質(zhì)量，按照腫瘤登記資料質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，為保證資料的可靠性、完整性、有效性和時(shí)效性，預(yù)防保健部執(zhí)行24 h 內(nèi)腫瘤報(bào)告制度。確認(rèn)為腫瘤漏報(bào)和報(bào)告質(zhì)量較差的科室和個(gè)人給予個(gè)性化督導(dǎo)，發(fā)放二級(jí)質(zhì)控監(jiān)管表，要求其分析原因，提出整改方法評(píng)價(jià)整改結(jié)果，對(duì)問題頻發(fā)人員和科室要強(qiáng)化培訓(xùn)，加大臨床一級(jí)質(zhì)控力度。二級(jí)監(jiān)管部門根據(jù)《腫瘤醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》給予扣分處理，考核結(jié)果每月上報(bào)醫(yī)院質(zhì)量控制部，通過醫(yī)院質(zhì)量考評(píng)會(huì)后，將考核結(jié)果以簡(jiǎn)報(bào)形式通報(bào)全院臨床各科室，并與本人當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤；對(duì)腫瘤病例報(bào)告質(zhì)量較好的科室和個(gè)人總結(jié)學(xué)習(xí)提出表揚(yáng)，零漏報(bào)和報(bào)告優(yōu)質(zhì)量的個(gè)人予以加分獎(jiǎng)勵(lì)，記入職稱評(píng)審加分項(xiàng)。分析本次檢查結(jié)果，帶著問題和整改方法進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。

3、觀察指標(biāo)

主要觀察對(duì)比在PDCA 循環(huán)法實(shí)施前3 個(gè)月和實(shí)施后3、6、9 個(gè)月的腫瘤報(bào)告質(zhì)量（準(zhǔn)確率、完整率）、漏報(bào)率變化情況。

4、統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)PDCA 循環(huán)法實(shí)施前和實(shí)施后腫瘤報(bào)告質(zhì)量（準(zhǔn)確率、完整率）和漏報(bào)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，其中計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量變化情況

實(shí)施PDCA 循環(huán)后腫瘤登記報(bào)告的完整率、準(zhǔn)確率均有大幅度提高，不合格率明顯下降。實(shí)施前3 個(gè)月與實(shí)施后3、6、9 個(gè)月腫瘤登記報(bào)告情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001），見表1。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)前后不同時(shí)間段腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量變化情況比較[例（%）]

2、腫瘤登記報(bào)告漏報(bào)情況變化

實(shí)施PDCA 循環(huán)法后，腫瘤患者漏報(bào)率明顯下降，由實(shí)施前 3 個(gè)月的 73.33%（66/90），降至實(shí)施后 3、6、9 個(gè)月的43.30%（39/90）、25.56%（46/180）、8.89%（24/270），每一時(shí)間段與上一時(shí)間段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但仍未達(dá)到自治區(qū)疾控中心要求醫(yī)院漏報(bào)率≤5%的控制指標(biāo)。

討 論

惡性腫瘤自2010 年以后居于我國(guó)死亡原因的首位，癌癥已成為我國(guó)乃至全球最大的公共健康問題［15-17］。根據(jù)內(nèi)蒙古自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心（CDC）2019 年年終總結(jié)，近二十年來，我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，腫瘤作為高發(fā)病率、高病死率的一種重大疾病，其治療方式主要分為手術(shù)治療和化療、放療等保守治療［18-19］。惡性腫瘤的防治極大地增加了我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，要精準(zhǔn)制定癌癥防治策略和規(guī)劃必須對(duì)惡性腫瘤疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行正確全面評(píng)估。因此，完整的腫瘤登記資料和高質(zhì)量的腫瘤報(bào)告數(shù)據(jù)，為國(guó)家制定精準(zhǔn)防治政策提供有力的科學(xué)依據(jù)顯得尤為重要。腫瘤登記資料的質(zhì)量評(píng)價(jià)包括資料的可靠性、完整性、有效性和時(shí)效性［20］。這就需要高效的腫瘤登記報(bào)告管理方法。管理方法是醫(yī)院管理工作開展的基礎(chǔ)，科學(xué)合理的管理方法可有效提高醫(yī)院的管理水平［21-22］。PDCA 循環(huán)就是廣泛運(yùn)用于全面質(zhì)量管理的科學(xué)方法，它能通過計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4 個(gè)階段的循環(huán)控制，達(dá)成放大系統(tǒng)功效、提升趨近目標(biāo)質(zhì)量的目的［23］。為適應(yīng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，2021 年院內(nèi)三甲復(fù)審評(píng)審組要求將PDCA 管理工具融入日常管理工作，加強(qiáng)管理工具的學(xué)習(xí)并結(jié)合臨床實(shí)際靈活運(yùn)用，提升其管理效果。

PDCA 循環(huán)法實(shí)施更強(qiáng)調(diào)預(yù)見性、針對(duì)性、合理性以及嚴(yán)謹(jǐn)性，經(jīng)過P-D-C-A 這一系列的循環(huán)模式，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理工作中存在的問題，積極采取措施干預(yù)并完善［24-25］。醫(yī)院將把2021年度腫瘤報(bào)告不合格指標(biāo)納入2022年度PDCA循環(huán)。

2021 年P(guān)DCA 循環(huán)法實(shí)施之前，部分臨床醫(yī)生在思想上對(duì)腫瘤病例上報(bào)存在抵觸心理，認(rèn)為是幫上級(jí)疾控部門做流調(diào)，是臨床工作分外之事。因此，信息收集殘缺，報(bào)告不認(rèn)真，漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)頻出。經(jīng)醫(yī)院實(shí)施PDCA 循環(huán)后，結(jié)合宣傳下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公共衛(wèi)生職能的實(shí)施意見》（內(nèi)衛(wèi)計(jì)范）［2018］8 號(hào)［26］文件精神，通過多種形式組織全院臨床科室認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行公共衛(wèi)生職能績(jī)效考核方案》（內(nèi)衛(wèi)辦疾控字）［2019］71號(hào)［27］等，不斷轉(zhuǎn)變醫(yī)生思想認(rèn)識(shí)，提高腫瘤報(bào)告的積極性，使腫瘤的遲報(bào)、漏報(bào)、信息資料不完整、不準(zhǔn)確現(xiàn)象得到明顯改善；腫瘤報(bào)告質(zhì)量、報(bào)告率得到大幅提升。PDCA循環(huán)等管理工具在臨床醫(yī)療管理的作用早有明證［28］，2011年我國(guó)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011 年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148 號(hào)）引入PDCA 循環(huán)理念［29］，但在腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量管理中還運(yùn)用較少，本次研究存在許多不足之處，期待進(jìn)一步探討。

綜上所述，實(shí)施PDCA 循環(huán)法進(jìn)行腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量管理，可有效降低腫瘤報(bào)告漏報(bào)率的發(fā)生，提高腫瘤報(bào)告數(shù)據(jù)的完整率和準(zhǔn)確率，優(yōu)質(zhì)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)將為政府提供制定癌癥防控策略和評(píng)估效果的依據(jù)，因此腫瘤防治事業(yè)當(dāng)以腫瘤登記先行，各地應(yīng)重視腫瘤登記工作的開展［30］。并將此方法運(yùn)用于腫瘤登記報(bào)告規(guī)范管理和質(zhì)量控制中成效顯著。此外，通過本次腫瘤登記報(bào)告質(zhì)量管理活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用PDCA 循環(huán)法時(shí)需注意以下幾點(diǎn)：（1）質(zhì)量循環(huán)管理過程應(yīng)以具體的管理問題作為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，時(shí)刻圍繞發(fā)現(xiàn)的問題開展質(zhì)控活動(dòng)；（2）尋找產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因時(shí)應(yīng)顧及方方面面，并注意搞清楚各原因之間的關(guān)系，將其分門別類加以歸納，盡量分解到能采取具體措施為止；（3）制定改進(jìn)措施時(shí)應(yīng)依據(jù)找到的原因?qū)ΠY下藥，做到有理有據(jù)；（4）監(jiān)督檢查必須定期或不定期舉行，核實(shí)解決方案落實(shí)情況與效果，必要時(shí)結(jié)合獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰等激勵(lì)機(jī)制；（5）整個(gè)質(zhì)量管控活動(dòng)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，合理應(yīng)用魚骨圖、排列圖等質(zhì)量管理工具［12］。