中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)量表研制現(xiàn)狀*

馮貞貞，李建生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)/呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450046

證候是對(duì)四診信息所表達(dá)的機(jī)體病理生理整體反應(yīng)狀態(tài)的概括，具有多樣性、動(dòng)態(tài)性、模糊性、復(fù)雜性等特點(diǎn)[1]。證候療效是指證候改善程度，即治療前后構(gòu)成證候的癥狀、體征的變化程度[2]。早在《傷寒論》中就有證候療效評(píng)價(jià)的相關(guān)記載，如“凡得病厥，脈動(dòng)數(shù)，服湯藥更遲；脈浮大減??；初躁后靜，此皆愈證也”，“愈證”即關(guān)于證候療效評(píng)價(jià)的描述。古代的證候療效評(píng)價(jià)多依賴個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，注重以人體生命表現(xiàn)于外的征象作為療效判定指標(biāo)，評(píng)價(jià)方法存在很大的主觀性，且描述過(guò)于模糊，難以形成客觀統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。近年來(lái)，中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法多參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，采用證候計(jì)分的形式進(jìn)行，具有一定的客觀性，且一定程度上實(shí)現(xiàn)了證候療效評(píng)價(jià)的定量化。然而羅輝等[6]基于240項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的比較研究發(fā)現(xiàn)，該方法在國(guó)內(nèi)中醫(yī)研究中的應(yīng)用并不普遍，國(guó)外學(xué)者的研究無(wú)一采用。此外，隨著實(shí)際應(yīng)用的不斷深入，該方法暴露了一定的不足：①將證候診斷指標(biāo)直接作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，混淆了二者的區(qū)別；②未進(jìn)行科學(xué)的信度、效度考評(píng)，認(rèn)可度不高[7-9]。因此，構(gòu)建體現(xiàn)中醫(yī)特色、客觀、規(guī)范的療效評(píng)價(jià)方法仍是中醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。

1 證候療效評(píng)價(jià)量表研制現(xiàn)狀

量表是由若干問(wèn)題或自我評(píng)分指標(biāo)組成的標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定表格，可用于測(cè)量研究對(duì)象的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度，具有客觀、標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)，是中西醫(yī)共同認(rèn)可的測(cè)量工具[4，10]。量表為中醫(yī)證候的客觀量化和標(biāo)準(zhǔn)化研究提供新思路，應(yīng)用量表學(xué)理念探索中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法具有可行性。根據(jù)疾病與證候的關(guān)系，可將證候療效評(píng)價(jià)量表分為兩類：普適性證候療效評(píng)價(jià)量表及疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表。

1.1 普適性證候療效評(píng)價(jià)量表不同疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的某個(gè)階段可能出現(xiàn)相同的病機(jī)特點(diǎn)及相似的證候要素，在中醫(yī)“異病同治”“以證統(tǒng)病”診療思維指導(dǎo)下，有學(xué)者研制出針對(duì)多種疾病同一證候的證候療效評(píng)價(jià)量表，即普適性證候療效評(píng)價(jià)量表。有學(xué)者通過(guò)構(gòu)建量表維度、篩選條目及賦權(quán)，研制出《肝郁化熱證證候評(píng)價(jià)量表》，共包含13個(gè)條目、3個(gè)維度，經(jīng)考核，其具有良好的信度、效度及反應(yīng)度[11-12]。王階等[13]參照國(guó)際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報(bào)告的臨床結(jié)局評(píng)價(jià)量表》，共包含37個(gè)條目、4個(gè)領(lǐng)域，且具有較好的信度、效度和區(qū)分度。王虎城[14]通過(guò)臨床調(diào)查、專家咨詢、條目賦權(quán)等環(huán)節(jié)，研制出《火熱熾盛證(實(shí)熱火毒)評(píng)價(jià)量表》，包含10個(gè)條目，并對(duì)其可行性、信度、效度進(jìn)行考評(píng)。這些研究可為證候療效評(píng)價(jià)提供了一定的方法，也為普適性證候療效評(píng)價(jià)量表的研制提供思路。

1.2 疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表病證結(jié)合是當(dāng)前診療疾病的主要模式，以西醫(yī)辨病結(jié)合中醫(yī)辨證模式最常見(jiàn)?；诓∽C結(jié)合模式，研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表具有重要意義。趙國(guó)青[15]通過(guò)文獻(xiàn)研究、專家咨詢及臨床流行病學(xué)調(diào)查等環(huán)節(jié)，初步建立了《強(qiáng)直性脊柱炎腎虛督寒證療效評(píng)價(jià)量表》，包含9個(gè)條目，并進(jìn)行信度、效度的科學(xué)考評(píng)；王鴻琳[16]探索編制了《冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結(jié)證)療效評(píng)價(jià)證候計(jì)分表》，包含2個(gè)維度、10個(gè)條目，并考核其可行性、信度及效度，認(rèn)為該量表適用于臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)價(jià)；王海軍[17]在肝氣逆證辨證規(guī)范研究基礎(chǔ)上建立《經(jīng)前期綜合征肝氣逆證癥狀嚴(yán)重程度醫(yī)生評(píng)價(jià)表》，包含13個(gè)條目，用于該病證的診斷和療效評(píng)價(jià)。有學(xué)者基于經(jīng)典測(cè)量理論及項(xiàng)目反應(yīng)理論研制出《中風(fēng)病證候要素評(píng)價(jià)量表》，并進(jìn)行信度、效度、反應(yīng)度的考評(píng)，該量表包含內(nèi)風(fēng)證條目7個(gè)、內(nèi)火證條目21個(gè)、痰濕證條目14個(gè)、血瘀證條目8個(gè)、氣虛證條目14個(gè)、陰虛證條目9個(gè)[18-19]。李芹等課題組自2008年來(lái)，采用共性模塊與特異性模塊相結(jié)合的方式，將適用于冠心病心絞痛患者疾病層面的療效評(píng)價(jià)量表作為共性模塊，痰濁證、陽(yáng)虛證、氣虛證、陰虛證證候療效評(píng)價(jià)量表作為特異性模塊，不同模塊的量表可相互結(jié)合為臨床所用[20-26]。疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表可適用于同一疾病的多種證候，具有全面性，這些研究可為該類量表的研制提供研究思路。

2 問(wèn)題及思考

2.1 以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)，研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表普適性證候療效評(píng)價(jià)量表可為中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)提供新方法，但也存在一定不足：①多針對(duì)某種疾病的單一證候，臨床實(shí)際中患者常出現(xiàn)兼證或發(fā)生證候轉(zhuǎn)變，該類量表具有片面性；②同一癥狀在不同疾病中的權(quán)重可能不同，此類證候療效評(píng)價(jià)量表忽視了該問(wèn)題[27]；③缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的證候療效評(píng)價(jià)量表研制流程。趙丹等[28]認(rèn)為應(yīng)在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，建立中醫(yī)證候療效評(píng)價(jià)方法。病證結(jié)合是當(dāng)前診療疾病的主要模式，基于該模式研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表更符合臨床實(shí)際。吳崇勝[29]指出，對(duì)于研究單元的選擇，即便在以病統(tǒng)證的前提下，如果考慮全面，則面臨證候種類龐大的情況；如果以證素為研究單元，則組合過(guò)于靈活，對(duì)于兩個(gè)相同的證素，不同的醫(yī)生可能組合為不同的證名。

基礎(chǔ)證候是介于證素與臨床常見(jiàn)證候之間的中間環(huán)節(jié)，至少由1個(gè)或2個(gè)以上證素組合而成(如血瘀證、肺氣虛證、腎氣虛證等)，以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)開(kāi)展證候療效評(píng)價(jià)量表研究可起到“降維”“升階”的作用[30]。其中，“維”是證簡(jiǎn)化分解之后最基本的證候要素，具有不可再分性，維度越小，可操作性越大；“階”是基本證候要素相互間的組合，階度越大，靈活性與適用性越大[31]。王笑丹等[32]認(rèn)為將辨證模式規(guī)范為單證，再由患者各不同單證組合為復(fù)合證候，對(duì)臨床、科研更有意義。陳澈等[33]也主張對(duì)單一證候如“氣滯證”“血瘀證”展開(kāi)研究，盡可能避免復(fù)合證候，便于后期統(tǒng)計(jì)使用。臨床上，很多慢性病經(jīng)常出現(xiàn)肺脾氣虛證、肺腎氣虛兼血瘀證等復(fù)合證候，其中包含肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、血瘀證等基礎(chǔ)證候，若以復(fù)合證候?yàn)檠芯繉?duì)象，則面臨種類繁多、應(yīng)用局限等問(wèn)題。因此，以基礎(chǔ)證候?yàn)榍腥朦c(diǎn)研制疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表，不僅適用于疾病的基礎(chǔ)證候，而且適用于多個(gè)基礎(chǔ)證候組成的復(fù)合證候，可實(shí)現(xiàn)證候的相互結(jié)合，更具有靈活性、全面性、實(shí)用性，值得進(jìn)一步探索。然而，如何篩選代表性基礎(chǔ)證候、界定證候內(nèi)涵、發(fā)展維度和相關(guān)測(cè)量指標(biāo)等環(huán)節(jié)，是當(dāng)前證候療效評(píng)價(jià)量表研制的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[34]。

2.2 區(qū)分證候的療效評(píng)價(jià)屬性與診斷屬性，篩選具有療效評(píng)價(jià)屬性的指標(biāo)證候具有診斷、治療等多維屬性，有些現(xiàn)存量表將二者混淆，這是目前證候量表研制的最大誤區(qū)[34]。張楊[18]指出，證候診斷是“是與否”判斷，主要回答“有沒(méi)有”的問(wèn)題，而證候療效評(píng)價(jià)是對(duì)證候輕重程度的測(cè)量，回答“有多少”的問(wèn)題；劉強(qiáng)等[35]分別從量表性質(zhì)、理論基礎(chǔ)、數(shù)學(xué)模型、條目權(quán)重、條目性質(zhì)、條目組成、研發(fā)關(guān)鍵、評(píng)價(jià)方法8個(gè)方面總結(jié)了二者的不同；胡鏡清等[7]指出，證候作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，除癥狀體征外，其組成要素中還常包括反映病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢(shì)等病機(jī)內(nèi)容，而當(dāng)證候作為療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，上述要素就不能作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，因?yàn)樗鼈儾粫?huì)隨著干預(yù)的效應(yīng)有所改變，不具備評(píng)價(jià)指標(biāo)必備的敏感屬性；另有學(xué)者指出，證候療效是對(duì)適應(yīng)證候的癥狀效應(yīng)指標(biāo)變化的綜合評(píng)價(jià)，證候?qū)傩灾笜?biāo)不參與證候療效評(píng)價(jià)[36-37]，如耳聾、牙齒脫落是診斷腎氣虛證敏感性指標(biāo)，在療效評(píng)價(jià)方面特異性不強(qiáng)，再如口不渴、無(wú)汗、無(wú)痰等癥狀在證候診斷時(shí)尚可使用，在療效評(píng)價(jià)時(shí)便失去價(jià)值。

證候的療效評(píng)價(jià)屬性與診斷屬性應(yīng)清晰界定，篩選具有療效評(píng)價(jià)屬性的指標(biāo)是證候療效評(píng)價(jià)量表研制的重要環(huán)節(jié)。從主觀角度，專家問(wèn)卷法可根據(jù)專家經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)各指標(biāo)療效評(píng)價(jià)的重要性進(jìn)行評(píng)分，從而篩選具有療效評(píng)價(jià)屬性的指標(biāo)；從客觀角度，重復(fù)測(cè)量法是指對(duì)同一批受試對(duì)象的同一觀測(cè)指標(biāo)在不同時(shí)間點(diǎn)上進(jìn)行多次測(cè)量，其目的是觀察不同時(shí)間點(diǎn)的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)[38]，該方法可篩選敏感體現(xiàn)干預(yù)后療效變化的條目。因此，基于專家問(wèn)卷結(jié)合重復(fù)測(cè)量思想，可分別從主觀及客觀角度篩選具有療效評(píng)價(jià)屬性的指標(biāo)，從而為證候療效評(píng)價(jià)量表的建立提供依據(jù)。

2.3 重視證候療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重問(wèn)題，探索適宜的量表?xiàng)l目賦權(quán)方法證候療效評(píng)價(jià)是對(duì)構(gòu)成該證候的癥狀、體征的定性和定量判斷[2]，不同的癥狀在證候療效評(píng)價(jià)中的權(quán)重不同，同一癥狀在不同證候中權(quán)重也不同，現(xiàn)存部分量表未對(duì)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行賦權(quán)，忽視了權(quán)重問(wèn)題，可能影響療效評(píng)價(jià)結(jié)果。權(quán)重是一個(gè)相對(duì)概念，代表的是某一指標(biāo)在整體評(píng)價(jià)中的相對(duì)重要程度，條目的賦權(quán)是證候療效評(píng)價(jià)量表研制的必要環(huán)節(jié)。

當(dāng)前證候療效評(píng)價(jià)量表多采用主觀賦權(quán)法，如專家經(jīng)驗(yàn)法[18]、層次分析法[39]、德?tīng)柗品ɑ騍atty′s權(quán)重法[16]進(jìn)行賦權(quán)，可一定程度上體現(xiàn)條目的重要程度，但具有較強(qiáng)主觀性，亟需探索適宜的證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目賦權(quán)方法。參照綜合評(píng)價(jià)過(guò)程中指標(biāo)的賦權(quán)方法，可分為3種，即主觀賦權(quán)法(包括德?tīng)柗品?、層次分析法、最小二乘法?、客觀賦權(quán)法(包括熵權(quán)法、因子分析法、灰色關(guān)聯(lián)分析法等)及主客觀綜合賦權(quán)法[40-42]。其中，主客觀綜合賦權(quán)法被廣泛應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域研究指標(biāo)的權(quán)重確定[43-46]，可為證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目賦權(quán)提供借鑒。此外，隨著機(jī)器學(xué)習(xí)時(shí)代的到來(lái)，支持向量機(jī)、決策樹(shù)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、隨機(jī)森林等算法逐漸應(yīng)用于中醫(yī)領(lǐng)域，尤其是證候診斷模型的建立[47-51]。中醫(yī)證候具有復(fù)雜性、非線性等特點(diǎn)，機(jī)器學(xué)習(xí)方法能克服人類認(rèn)知思維的局限性，符合中醫(yī)整體觀、模糊性、非線性的特點(diǎn)，為證候療效評(píng)價(jià)量表?xiàng)l目賦權(quán)提供新思路。然而，如何選擇適宜的條目賦權(quán)方法及實(shí)現(xiàn)不同方法的結(jié)合，仍需進(jìn)一步探索。

3 展望

針對(duì)上述特點(diǎn)，我們以臨床常見(jiàn)的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為示范，在建立COPD證候診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上[52]，進(jìn)行以下嘗試：一是基于文獻(xiàn)研究[53]及專家問(wèn)卷調(diào)查，篩選COPD常見(jiàn)基礎(chǔ)證候及具有療效評(píng)價(jià)屬性的癥狀，建立理論框架及條目池；二是開(kāi)展臨床調(diào)研，動(dòng)態(tài)觀察COPD患者基礎(chǔ)證候及癥狀的演變，聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)典測(cè)量理論與項(xiàng)目反應(yīng)理論分析并篩選條目，初步形成COPD證候療效評(píng)價(jià)量表[54-55]；三是聯(lián)合應(yīng)用隨機(jī)森林法、因子分析法及百分權(quán)重法，對(duì)量表?xiàng)l目進(jìn)行賦權(quán)，明確計(jì)分規(guī)則；四是基于臨床調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)量表的可行性、信度、效度、反應(yīng)度進(jìn)行考核。以上思路有待進(jìn)一步的深入研究，以期實(shí)現(xiàn)疾病特異性證候療效評(píng)價(jià)量表的研制，為豐富中醫(yī)療效評(píng)價(jià)提供方法。

以下附上慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量表。

親愛(ài)的患友：

您好！為進(jìn)一步了解您的病情，以制定或調(diào)整適合您的治療方案。請(qǐng)您根據(jù)表1中醫(yī)生判斷的證候類別，如實(shí)填寫(xiě)表2、表3相關(guān)條目，在合適的選項(xiàng)處打“√”(例：若醫(yī)生判斷您為血瘀證，則需對(duì)A5、A6、A7、C3、D1、F1 6個(gè)條目進(jìn)行評(píng)分)。其中，舌脈部分需由醫(yī)生填寫(xiě)。

表1 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候類別判斷表(醫(yī)用)

表2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量表(癥狀)

續(xù)表2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量表(癥狀)

表3 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評(píng)價(jià)量表(舌脈)