兒童和青少年腦性癱瘓臨床實踐指南選題的范圍綜述

史 惟 張崇凡 黃 真 肖 農(nóng) 朱登納 徐開壽 王素娟 汪 軍 李 惠 尹歡歡 許業(yè)濤 翟 淳 許 磊 沈修姝 王慧珊 林偉澤

腦癱及其相關(guān)疾病會給家庭、醫(yī)療保障和社會保障系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在中國，2018年國務(wù)院發(fā)布的針對包括腦癱在內(nèi)的《殘疾兒童康復(fù)救助制度》[2]極大地改善了腦癱兒童和青少年康復(fù)服務(wù)的可支付性、可獲得性和可及性，面向腦癱等特殊兒童和青少年的康復(fù)機構(gòu)正在不斷地建立和成長。制定高質(zhì)量的臨床實踐指南可以為臨床、管理和政策層面的醫(yī)療保健決策和判斷提供可靠的依據(jù)，指導(dǎo)腦癱康復(fù)實踐者通過科學(xué)合理的評估與干預(yù)來改善腦癱兒童和青少年的健康狀態(tài)。

2010年以來，國際上頒布和修訂了多部綜合性腦癱指南，包括英國《25歲以下腦癱：評估和管理》[3]和《19歲以下兒童痙攣管理》[4]、土耳其《腦癱援助指南-第二版》[5]、美國《腦性癱瘓護理的關(guān)鍵要素》[6]、越南《管理殘疾兒童的康復(fù)指南：腦性癱瘓》[7]、新西蘭《腦癱臨床實踐指南》[8]、意大利《腦癱兒童康復(fù)指南》[9]和我國《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[10]。

2021年7月20日和8月5日，復(fù)旦大學(xué)GRADE中心兩次邀請復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)科史惟、王素娟、汪軍，北京大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科黃真，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科肖農(nóng)，鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院康復(fù)科朱登納，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心康復(fù)科徐開壽，線上討論《兒童青少年腦癱臨床實踐指南》(clinical practice guidelines for children and adolescents with cerebral palsy,CANDLE)制定的必要性、可能性和可行性，與會者經(jīng)過討論一致認(rèn)為，制定有別于現(xiàn)有兒童腦癱指南是必要的。

2021年8月21日，基于上述專家成立了CANDLE核心專家組。至2022年1月26日，核心專家組分工閱讀了2 000多篇與兒童腦癱相關(guān)的指南、共識等文獻(xiàn)和部分原始研究文獻(xiàn)，并召開了9次會議，討論初步形成了CANDLE總體架構(gòu)層次：以《國際功能、殘疾和健康分類-兒童青少年》(ICF-CY)為框架，以功能為切入點的8個選題維度、每個選題通過評估、發(fā)育、交互性、干預(yù)4個要素體現(xiàn)，在要素下產(chǎn)生選題。

本文以范圍綜述的形式支持、改進(jìn)和完善CANDLE總體架構(gòu)層次。

1 方法

1.1 范圍綜述界定的問題 ①ICF-CY在兒童腦癱文獻(xiàn)中被運用的狀況，②腦癱兒童的功能是如何被表述的，③兒童腦癱康復(fù)的評估、發(fā)育、交互性、干預(yù)。

1.2 范圍綜述撰寫規(guī)范和注冊 本文參考范圍綜述報告規(guī)范(PRISMA-ScR)撰寫，于2022年5月10日在中國循證社會科學(xué)聯(lián)盟網(wǎng)站(https://www.campbellchina.com/index Campbell)完成注冊，注冊號：CCN-SR-011。

1.3 檢索策略

1.3.1 檢索數(shù)據(jù)庫和起止日期 英文數(shù)據(jù)庫：谷歌學(xué)術(shù)搜索( http://scholar.scqylaw.com/)；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、萬方和維普；谷歌和百度網(wǎng)站搜索灰色文獻(xiàn)。起止日期為2010年1月1日至2022年5月2日。

1.3.2 檢索式

1.3.2.1 谷歌學(xué)術(shù)搜索檢索 以不同的檢索式組配方案分2個時間檢索。2022-3-9檢索式：cerebral palsy AND guidelines OR consensus OR systematic review OR scoping review；2022-3-25檢索式：cerebral palsy AND guidelines；cerebral palsy AND consensus；cerebral palsy AND systematic review；cerebral palsy AND scoping review。

1.3.2.2 中國知網(wǎng)、萬方和維普檢索式 以萬方為例。

#1 "腦性癱瘓" OR "腦癱" OR "CP"

#2 "指南" OR "臨床實踐指南" OR "臨床指南" OR "循證指南"

#3 "共識" OR "專家共識"

#4 "系統(tǒng)評價" OR "系統(tǒng)綜述" OR "系統(tǒng)評價/Meta分析" OR "系統(tǒng)評價和Meta分析"

#5 "范圍綜述"

#6 (#1 and #2 and #3 and #4 and #5)

1.3.3 灰色文獻(xiàn)檢索 2022-5-2在谷歌網(wǎng)站以“cerebral palsy，guidelines, cerebral palsy，consensus”為檢索詞，在百度搜索以“腦癱、腦性癱瘓、指南、共識”為檢索詞，檢索灰色文獻(xiàn)(非公開出版的文獻(xiàn)，包括學(xué)位論文，不公開發(fā)行的會議紀(jì)要、科技報告、技術(shù)檔案，內(nèi)部刊物、贈閱資料等)。

1.4 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入兒童和青少年腦癱知識合成類文獻(xiàn)(指南、共識、系統(tǒng)評價、范圍綜述)；排除：①僅以成人腦癱為對象的知識合成類文獻(xiàn)，②一次研究，③二次研究的敘述性綜述，④述評、講座、書稿、會議紀(jì)要、研究信件，⑤項目評估報告、研究方案(包括知識合成類文獻(xiàn)的方案)，⑥學(xué)位論文，⑦中文文獻(xiàn)中的翻譯或解讀文獻(xiàn)。

1.5 文獻(xiàn)篩選 根據(jù)谷歌學(xué)術(shù)搜索默認(rèn)的智能排序依次篩選，閱讀題目和摘要初篩(尹歡歡篩選英文文獻(xiàn)，許業(yè)濤和林偉澤分別獨立篩選中文文獻(xiàn))，直至連續(xù)50篇均無符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為止；篩選保留的文獻(xiàn)下載全文后再篩(分別由李惠、許磊、翟淳、沈修姝、尹歡歡、許業(yè)濤分不同部分進(jìn)行篩選完成)，史惟對再篩保留和刪除文獻(xiàn)進(jìn)行審核；灰色文獻(xiàn)篩選方法同上；對再篩保留文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)與保留文獻(xiàn)查重，不重復(fù)文獻(xiàn)行題目和摘要篩選。

1.6 數(shù)據(jù)提取 自制文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取表，包括以下項目。

1.6.1 文獻(xiàn)一般特征 題目、發(fā)表年份、DOI、作者、發(fā)表語種、關(guān)鍵詞、文獻(xiàn)類型。

1.6.2 范圍綜述界定問題提取要點 (1)ICF-CY在兒童腦癱文獻(xiàn)中被運用狀況：閱讀研判文獻(xiàn)運用ICF的狀況包括評估方法、干預(yù)措施和/或干預(yù)結(jié)局評價2個方面。①整體架構(gòu)采用了ICF理念：文獻(xiàn)在上述兩個方面都導(dǎo)入了ICF-CY或ICF，并開展了框架建構(gòu)以及成分(身體功能和結(jié)構(gòu)、活動與參與、環(huán)境因素與個人因素)關(guān)聯(lián)分析，或者直接為ICF-CY或ICF框架性文獻(xiàn)；②部分采用了ICF-CY或ICF理念：沒有框架建構(gòu)，僅部分涉及ICF-CY或ICF 成分關(guān)聯(lián)分析；③不納入運用狀況評價：僅涉及ICF-CY或ICF 理念，沒有開展成分關(guān)聯(lián)分析。(2)腦癱兒童的功能是如何被表述的：功能具體表述，是從功能角度分析評估干預(yù)措施，還是從干預(yù)措施角度判斷功能狀態(tài)改變。(3)兒童腦癱康復(fù)的評估、發(fā)育、交互性等如何被總結(jié)歸納，是否將評估方法單獨列出闡述，是否對評估方法進(jìn)行評價，采用什么基準(zhǔn)評價，是否針對腦癱兒童和青少年功能發(fā)育狀態(tài)單獨進(jìn)行闡述，是否針對影響功能各要素間以及與背景性因素之間的交互作用展開單獨分析。

6名數(shù)據(jù)提取員先對10篇文獻(xiàn)行數(shù)據(jù)預(yù)提取，如果文獻(xiàn)一般特征提取一致率>90%則直接提?。挥墒肺Ψ秶C述界定問題要點提取方法進(jìn)行培訓(xùn)和一致性討論，6名數(shù)據(jù)提取員提取一致率>80%可單獨提取數(shù)據(jù)。史惟通過閱讀全文對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，如有分歧與提取員討論確定。提取數(shù)據(jù)匯總至Microsoft Excel 365進(jìn)行比對分析。

1.7 整理、總結(jié)和報告結(jié)果 數(shù)據(jù)提取員匯總和討論數(shù)據(jù)，采用定性和定量的方法總結(jié)結(jié)果，CANDLE核心專家組成員重點回答范圍綜述界定的問題，做出支持、改進(jìn)和完善CANDLE總體架構(gòu)的決定。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)的檢索和篩選 通過谷歌學(xué)術(shù)搜索，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要直至連續(xù)50篇均無符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)為止，共有489篇；中文數(shù)據(jù)庫檢索到65篇，檢索到灰色文獻(xiàn)10篇(谷歌搜索8篇，百度2篇)，合計564篇。排除：重復(fù)文獻(xiàn)57篇，敘述性綜述36篇，非腦癱相關(guān)文獻(xiàn)47篇，以成人腦癱為對象的指南、共識、系統(tǒng)評價、范圍綜述等知識合成類文獻(xiàn)8篇，述評、書稿、會議紀(jì)要、學(xué)位論文、家長手冊、研究方案、信件100篇。余315篇均成功獲取原文，對其參考文獻(xiàn)與該315篇文獻(xiàn)查重，符合本文納入標(biāo)準(zhǔn)且不重復(fù)文獻(xiàn)23篇，總計372篇文獻(xiàn)[1，3-340]進(jìn)入本文分析(數(shù)據(jù)提取詳細(xì)信息附表，見本文鏈接http://www.cjebp.net/CN/10.3969/j.issn.1673-5501.2022.03.004)。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征 表1顯示，中英文兒童和青少年腦癱指南、共識、系統(tǒng)評價和范圍綜述均呈現(xiàn)逐步增多趨勢，4種文體中系統(tǒng)評價占比最多(71.7%)，指南占比最少(4.4%)，英文范圍綜述2010至2018年7篇，～2022年42篇，未見中文范圍綜述發(fā)表。33篇中文文獻(xiàn)包括2015年發(fā)表的《中國腦性癱瘓康復(fù)指南》[10]，9篇專家共識[11-19]，6篇發(fā)表于2019年后。

英文文獻(xiàn)研究者最關(guān)注干預(yù)技術(shù)主題，其次為評估技術(shù)和功能狀態(tài)，指南僅涉及干預(yù)技術(shù)和綜合類。中文文獻(xiàn)中干預(yù)技術(shù)占66.7%。

2.3 范圍綜述界定問題的文獻(xiàn)特征

2.3.1 ICF-CY或ICF在納入文獻(xiàn)中的運用狀況 表2顯示，82篇(24.2%)判定為ICF-CY或ICF在文獻(xiàn)中被運用。整體架構(gòu)采用了ICF-CY或ICF理念4篇，1篇為ICF-CY腦癱核心組合的框架性共識文獻(xiàn)[20]，1篇為腦癱指南建構(gòu)的建設(shè)性意見與分析[9]，1篇為機器人輔助的共識文獻(xiàn)[21]，1篇為水療的中文指南文獻(xiàn)[22]。部分采用了ICF-CY或ICF理念78篇，其中運用場景為針對評估工具內(nèi)容效度的映射分析30篇，干預(yù)措施和/或干預(yù)結(jié)局評價42篇，同時關(guān)注評估的效度和對應(yīng)的干預(yù)結(jié)局評價6篇。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征[n(%)]

表2 ICF-CY或ICF在納入文獻(xiàn)中被運用狀況

2.3.2 功能切入的表述方式 存在從功能(身體功能與結(jié)構(gòu)、活動與參與)入手，進(jìn)而推進(jìn)到(全文或部分)評估或干預(yù)的文獻(xiàn)，即判斷為采用了功能切入的表述方式。47篇共識和指南中，9篇共識和7部指南以功能為切入，其中6部為綜合性指南[3,4,6-8,23]，與運動和姿勢相關(guān)的功能切入點包括：肌張力、移動、手部活動、繼發(fā)肌肉骨骼障礙、日常生活活動能力和休閑活動。

2.3.3 要素表述

2.3.3.1 評估要素 104篇(31%)文獻(xiàn)單獨展開論述評估方法，系統(tǒng)評價63篇、范圍綜述19篇、共識16篇、指南6篇。除51篇主題為評估技術(shù)外，其余依次為干預(yù)與干預(yù)策略主題20篇，功能狀態(tài)主題18篇，綜合類主題12篇，背景因素主題2篇，病因癥狀診斷主題1篇。36篇至少采用了≥1種評級評估工具的準(zhǔn)則。采用COSMIN方法20篇，Can-Child兒童結(jié)果測量評定表5篇，Terwee標(biāo)準(zhǔn)3篇，麥克馬斯特結(jié)果測量評級表2篇，自定義評估工具8篇，其他評估方法還有Brink和Louw關(guān)鍵評價工具、who-when-how 標(biāo)準(zhǔn)等。2篇文獻(xiàn)[24，101]針對相關(guān)評估工具，從ICF活動和參與的“能力”與“表現(xiàn)”的角度進(jìn)行了劃分。

2.3.3.2 發(fā)育要素 9篇(2.7%)單獨闡述發(fā)育特性對功能的影響， 以髖關(guān)節(jié)發(fā)育為主題展開分析3篇[25-27]。以年齡分組的方法建立評估或干預(yù)措施的共識[20,27]和指南各2篇[6,8]，分析功能狀態(tài)時認(rèn)為年齡是重要的考慮要素2篇[9,28]，總結(jié)了上肢功能發(fā)育軌跡1篇[29]。

2.3.3.3 交互性要素 41篇(12.1%)通過相關(guān)性、影響因素等方法分析了各種功能之間以及與背景性因素的交互作用，38篇以系統(tǒng)評價和范圍綜述的方式呈現(xiàn)，1篇指南[9]方式呈現(xiàn)。功能狀態(tài)類21篇，占功能狀態(tài)類文獻(xiàn)的50%(21/42)。

2.3.3.4 干預(yù)要素 181篇英文干預(yù)技術(shù)文獻(xiàn)中，涉及37種技術(shù)，排名前8的干預(yù)技術(shù)：輔具26篇，綜合干預(yù)17篇，各類手術(shù)14篇，肉毒素注射13篇，虛擬技術(shù)13篇，上肢功能特定干預(yù)技術(shù)、馬術(shù)和電刺激各8篇，還有機器人、水療、游戲、治療套裝等。

3 討論

本文納入2010年1月至2022年5月發(fā)表的339篇腦癱兒童和青少年知識合成類文獻(xiàn)，涉及病因癥狀與診斷、評估與干預(yù)、功能狀態(tài)描述和綜合類等。值得關(guān)注的是，英文范圍綜述2010至2018年7篇，～2022年42篇。與系統(tǒng)評價相比，范圍綜述更有利于識別研究中的某些特征/概念，是系統(tǒng)評價、指南和共識在選題時有參考價值的文體，也是本文采用范圍綜述來支持、改進(jìn)、和完善CANDLE的選題架構(gòu)的由來。

3.1 探索CANDLE選題與架構(gòu)

3.1.1 以功能為切入點 CANDLE制定選題路徑體現(xiàn)制定者的臨床實踐導(dǎo)向，從納入文獻(xiàn)的一般特征可以發(fā)現(xiàn)，干預(yù)技術(shù)始終是研究者關(guān)注的重點與熱點。既往的腦癱知識合成類文獻(xiàn)大多采用以干預(yù)技術(shù)為切入點的路徑，通過綜合腦癱常用康復(fù)干預(yù)技術(shù)的證據(jù)制定推薦意見，與功能相關(guān)的評估方法主要用于表達(dá)干預(yù)結(jié)局，與康復(fù)臨床實踐中從評估開始到評估結(jié)束的規(guī)范流程不相符合。本文納入的10篇綜合類指南，6篇采用了以功能為切入點的方式來制定[3,4,6-8,23]。CANDLE運動和姿勢發(fā)育部分也將以功能為切入點，建立相關(guān)的評估框架，探索發(fā)育障礙的進(jìn)程或結(jié)局，分析與其他相關(guān)要素之間的交互作用，通過系統(tǒng)評價確定相關(guān)干預(yù)技術(shù)的可靠性并制定推薦建議。

3.1.2 ICF-CY ICF-CY從身體功能和結(jié)構(gòu)、活動和參與以及背景性因素等方面描述兒童和青少年的功能和健康狀況，與ICF相比，ICF-CY更注重兒童和青少年功能的發(fā)育特性[20]。腦癱康復(fù)干預(yù)過程包括評估、確定目標(biāo)、具體干預(yù)手段的實施以及療效評價，ICF-CY具有重要的指導(dǎo)意義。本文納入文獻(xiàn)中82篇(24.2%)較為具體地運用了ICF理念與框架，但多數(shù)僅局限于干預(yù)或評估措施，能夠有機地通過ICF整合評估與干預(yù)措施或干預(yù)結(jié)局的文獻(xiàn)僅4篇，例如2015年中國腦癱指南僅在評估部分以ICF為框架展開論述[10]，2020年Novak發(fā)表的“預(yù)防和治療腦癱兒童干預(yù)措施系統(tǒng)回顧(證據(jù)預(yù)警交通燈分類更新版)”[30]，根據(jù)干預(yù)的預(yù)期結(jié)果，使用ICF對每個干預(yù)進(jìn)行編碼。尚無能夠把評估與干預(yù)結(jié)合起來乃至提升到用ICF進(jìn)行整體架構(gòu)的知識合成類文獻(xiàn)。2021年發(fā)表的“WHO制定全球康復(fù)干預(yù)措施系統(tǒng)評價與腦癱患者護理相關(guān)的臨床指南”[31],雖然將干預(yù)或評估相關(guān)的建議與ICF類別相關(guān)聯(lián)，但是評估和干預(yù)之間沒有形成有機的結(jié)合，也沒有更多地關(guān)注腦癱所導(dǎo)致各類障礙的發(fā)育特性，ICF-CY注重發(fā)育特性的理念沒有得到充分的彰顯。

3.2 選題維度的思考 CANDLE核心組前期的討論中，就基于ICF-CY建構(gòu)運動和姿勢發(fā)育障礙部分的框架達(dá)成了初步共識。運動和姿勢發(fā)育障礙是腦癱的核心表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為粗大運動功能、手功能、日常生活活動能力低下以及身體活動水平不足。結(jié)合本文范圍綜述以功能為切入點的6部綜合性指南，CANDLE把運動和姿勢障礙所導(dǎo)致的身體功能受損和活動受限分為以下8個維度：①身體活動與參與、②日常生活活動能力、③上肢功能、④粗大運動、⑤步態(tài)、⑥肌力與肌耐力、⑦肌張力、⑧繼發(fā)肌肉骨骼障礙等。

CANDLE核心專家組認(rèn)為運動和姿勢障礙以及所致的活動受限，不能僅限于通過8個維度來解釋，還會受到包括腦癱各種伴隨癥狀在內(nèi)的其他因素(認(rèn)知、感知、行為能力與運動動機、運動計劃等)的影響，個體意愿、態(tài)度與支持、其他環(huán)境因素等也是影響日常生活活動能力和身體活動水平的重要因素，而身體活動水平的提高也不一定能改善社會參與能力。

CANDLE通過ICF-CY構(gòu)建的8個維度，期望引導(dǎo)臨床腦癱康復(fù)實踐者更為全面地關(guān)注兒童和青少年腦癱的功能狀態(tài)，以“活動和參與”為目標(biāo)，從身體活動水平以及日常生活活動能力入手[23]，分析兒童和青少年腦癱的功能狀態(tài)，也可以結(jié)合實際狀態(tài)對應(yīng)維度各自切入評估和建立干預(yù)計劃，通過優(yōu)化功能來更好地提升活動和參與水平，改善腦癱兒童與家庭的生活質(zhì)量和整體健康水平。

3.3 用5個要素具體表現(xiàn)每個維度 前期專家共識初步形成CANDLE總體架構(gòu)層次：框架(ICF-CY)、維度(功能為切入點)、要素(評估、發(fā)育、交互性、干預(yù))，在要素下產(chǎn)生選題?，F(xiàn)調(diào)整為：以功能為切入點建立8個維度，以ICF-CY 定位、評估、發(fā)育、交互性、干預(yù)5要素表現(xiàn)維度，在要素下產(chǎn)生選題。

3.3.1 ICF-CY定位要素 旨在闡述和限定所在維度涉及的內(nèi)容，明確在ICF中的定位，例如肌力與肌耐力維度，涉及肌力與肌耐力功能，屬于ICF的身體功能成分，其中肌力的ICF編碼為b730(肌肉力量功能)，肌耐力的ICF編碼為b740(肌肉耐力功能)。與活動和參與成分水平更多關(guān)聯(lián)的粗大運動、上肢功能、日常生活活動能力以及身體活動，由于在ICF中沒有明確的對應(yīng)編碼，加之表現(xiàn)形式多樣，需要進(jìn)一步明確從活動和參與中的哪些部分提取，組成與腦癱核心表現(xiàn)密切相關(guān)且易于評估的維度特征。對本文范圍綜述納入文獻(xiàn)的分析發(fā)現(xiàn)，干預(yù)措施的ICF定位通常與成分或一級水平類目發(fā)生關(guān)聯(lián)，評估和干預(yù)成效多與一級或二級水平類目相關(guān)聯(lián)。

3.3.2 評估要素 評估是康復(fù)干預(yù)的首要環(huán)節(jié)，評估目的在于評價腦癱對象的功能狀態(tài)，制定針對性的干預(yù)目標(biāo)與計劃，監(jiān)測發(fā)育水平與進(jìn)程以及評價干預(yù)效果。對本文范圍綜述納入文獻(xiàn)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，評估技術(shù)是僅次于干預(yù)措施的關(guān)注熱點，31%(104/339)的文獻(xiàn)針對評估方法開展了詳盡的論述。

CANDLE核心專家組認(rèn)為非標(biāo)準(zhǔn)化的定性臨床觀察法是評估的最基本方法，尤其適用于小年齡、部分認(rèn)知和溝通能力局限的腦癱對象，雖然評估方式靈活多樣，但通常不能提供科學(xué)研究需要的量化數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)化評估工具是目前腦癱康復(fù)最為常用的評估手段，隨著各類更為精細(xì)化、針對性更強的評估工具的研發(fā)和使用，如何選擇更為有效可靠的評估工具是臨床康復(fù)實踐的重要課題，本文范圍綜述納入的文獻(xiàn)顯示，作為評價評估工具基準(zhǔn)的COSMIN方法越來越多地被采用。COSMIN是用于評價與健康相關(guān)評估工具的心理測量屬性質(zhì)量的方法學(xué)工具，自身具有較高的評分者間一致性，與Can-Child測量評級標(biāo)準(zhǔn)相比，COSMIN的評價指標(biāo)更為全面。CANDLE將建立評估工具的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，采用COSMIN來評價評估工具的心理測量學(xué)特性。

期望基于COSMIN對8個維度提出的評估工具匯總形成的CANDLE評估工具進(jìn)行系統(tǒng)評價。ICF-CY主張從兒童的能力(在標(biāo)準(zhǔn)環(huán)境中完成任務(wù)的能力，能做什么？)和表現(xiàn)(在現(xiàn)實環(huán)境中完成任務(wù)的能力，在做什么？)兩部分來開展活動和參與的評價[24]，因此如果是涉及活動和參與成分的評價工具，在匯總形成的指南評估工具的基礎(chǔ)上，標(biāo)注屬于能力評價還是表現(xiàn)評價，最終形成具有CANDLE特征的“改良 COSMIN評估工具的匯總庫”，每個維度及其要素涉及到的評估工具都可以在其中找到相應(yīng)的推薦和推薦建議。

3.3.3 發(fā)育要素 腦癱是與孤獨癥譜系障礙和智力殘疾同等重要的兒童發(fā)育性疾患，發(fā)育是腦癱的本質(zhì)特征，體現(xiàn)為發(fā)育中的腦部受損導(dǎo)致運動和姿勢的發(fā)育障礙。為了充分地體現(xiàn)ICF-CY注重發(fā)育特性的理念，CANDLE核心專家組把發(fā)育作為5要素之一，旨在提示兒童腦癱臨床實踐者充分認(rèn)知兒童與成人康復(fù)的差異性，建立通過優(yōu)化而非恢復(fù)功能的方式，以適應(yīng)兒童和家庭發(fā)展的臨床思路?；诎l(fā)育特性(優(yōu)勢)制定長期規(guī)劃，開展以家庭為中心、各方協(xié)作、針對性的康復(fù)服務(wù)，以支持兒童和青少年腦癱早期功能發(fā)展。例如基于粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)而建立的粗大運動發(fā)育軌跡研究，發(fā)現(xiàn)中重度腦癱對象功能可能會呈現(xiàn)下降的趨勢[342]，提示針對這部分腦癱對象應(yīng)該進(jìn)一步分析導(dǎo)致功能下降的影響因素以及積極開展針對性的干預(yù)。

本范圍綜述結(jié)果顯示，在納入分析的要素中發(fā)育要素受到的關(guān)注度最低，除了髖關(guān)節(jié)發(fā)育監(jiān)測以外，其他功能發(fā)育的知識合成類文獻(xiàn)非常少，近年來有關(guān)腦癱發(fā)育進(jìn)程的研究并沒有得到很好的知識轉(zhuǎn)化推進(jìn)，在綜合類指南或共識文獻(xiàn)中即便考慮到了發(fā)育要素，也僅采用年齡分組的方式推薦評估或干預(yù)意見，并沒有詳盡地提供證據(jù)來源。發(fā)育進(jìn)程的研究是兒童隊列人群通過時間改變、干預(yù)措施的調(diào)整、家庭和社會的支持程度修正，探究影響和決定兒童和青少年腦癱發(fā)育的各種因素。并不是每個維度都有相關(guān)的發(fā)育進(jìn)程研究，如粗大運動維度發(fā)育進(jìn)程的研究比較多，需要進(jìn)行證據(jù)匯總，目前學(xué)術(shù)界還沒有形成統(tǒng)一的發(fā)育研究質(zhì)量評價指標(biāo)工具，CANDLE核心專家組在分析和匯總發(fā)育研究時，需要從多方面來考量證據(jù)質(zhì)量，包括采用的發(fā)育評價指標(biāo)、研究方法、樣本量、隨訪時長等，以免低估和擴大證據(jù)的結(jié)論。

3.3.4 交互性要素 動力系統(tǒng)理論在解釋運動控制與發(fā)育時，強調(diào)運動任務(wù)、個體、環(huán)境之間動態(tài)且非線性的相互影響，“以家庭為中心”的干預(yù)模式進(jìn)一步強化了環(huán)境因素和個人因素的作用。ICF-CY基于功能與殘疾(身體功能與結(jié)構(gòu)、活動和參與)和背景性因素(個人因素、環(huán)境因素)之間的動態(tài)交互作用來解釋健康狀態(tài)，ICF強調(diào)各個成分之間相互平等，是健康狀態(tài)的不同方面或表現(xiàn)。令人略感意外的是，本范圍綜述納入文獻(xiàn)中41篇(12%)文獻(xiàn)涉及交互作用的匯總分析，表明功能狀態(tài)間的相互作用還是受到了一定程度的關(guān)注，CANDLE核心專家組也充分認(rèn)識到8個維度不是各自孤立的，相互之間存在著不同程度的交互作用，并且與8個維度以外的其他因素同樣存在著相互作用，而且這樣的交互作用存在于包括評估、發(fā)育進(jìn)程和干預(yù)的各個環(huán)節(jié)。顯然，臨床實踐者厘清這些要素之間的相關(guān)性，對于全面系統(tǒng)地制定康復(fù)干預(yù)計劃有莫大的益處。

采用整體交互圖來體現(xiàn)8個維度以及與其他相關(guān)因素的相互作用是最為理想的方式，但是交互要素繁蕪[343]，難以清晰地表達(dá)。如何評價腦癱的整體健康狀態(tài)，及其與ICF各個成分之間的交互狀態(tài)，基于各自維度主要結(jié)局指標(biāo)構(gòu)建交互等上述設(shè)想，均有待CANDLE核心專家組承擔(dān)挑戰(zhàn)。

3.3.5 干預(yù)要素 近年來針對腦癱的干預(yù)措施不斷增加，Novak等[30]基于自定義規(guī)則的檢索策略截止到2019年確定了182項干預(yù)措施，把所有干預(yù)措施分為7類，包括2種預(yù)防措施以及綜合醫(yī)療干預(yù)管理、藥物干預(yù)、外科干預(yù)、再生醫(yī)學(xué)干預(yù)、補充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)等。Jackman等[23]2022年發(fā)表的《改善腦癱兒童和青少年身體功能的干預(yù)措施：國際臨床實踐指南》中總結(jié)了55種干預(yù)措施，包括針對身體功能和活動的主要干預(yù)措施(21種)和輔助干預(yù)措施(18種)，以及針對身體結(jié)構(gòu)和功能干預(yù)措施(9種)、補充和替代醫(yī)學(xué)干預(yù)措施(7種)。本范圍綜述納入的涉及干預(yù)措施的184篇文獻(xiàn)中，初步歸納總結(jié)出37種干預(yù)技術(shù)。CANDLE核心專家組希望基于Novak等提出的干預(yù)措施證據(jù)“預(yù)警交通燈”概念，對8個維度提出的干預(yù)方法進(jìn)行范圍綜述的基礎(chǔ)上，形成CANDLE干預(yù)措施的匯總庫，每個維度可以在其中找到相應(yīng)的相對統(tǒng)一的干預(yù)措施。

腦癱干預(yù)方法的匯總分析是困難的，體現(xiàn)在：①干預(yù)方法的分類和命名統(tǒng)一化；②一項新的干預(yù)是否需要有幾個重復(fù)的研究為佐證；③既往兒童青少年腦癱研究的文獻(xiàn)質(zhì)量不高，大范圍的低質(zhì)量證據(jù)可能會影響推薦和建議的可信度；④干預(yù)證據(jù)整合中(系統(tǒng)評價/Meta分析)還需要解決包括而不僅限于如下問題：納入對象的界定(單一研究中腦癱占比、兒童和青少年占比)、干預(yù)對象的描述(類型、級別、年齡、性別)、干預(yù)強度參數(shù)(頻率、時間、周期、劑量)、聯(lián)合干預(yù)措施的歸類、可以信服的結(jié)局(隨訪時長和終點指標(biāo))。

3.4 局限性 ①英文數(shù)據(jù)庫選擇谷歌學(xué)術(shù)搜索，基于谷歌學(xué)術(shù)搜索的檢索式的構(gòu)建可能會影響文獻(xiàn)檢全和檢準(zhǔn)；②鑒于ICF-CY發(fā)表于2007年，本文檢索起始于2010年，2010年以前涉及其他要素的文獻(xiàn)沒有被納入；③針對文獻(xiàn)主題、文獻(xiàn)類型的劃分存在一定的不確定性；④針對范圍綜述界定的問題，不僅是提取數(shù)據(jù)，更需要研判和分析，不可避免地受到個人局限性的影響。

4 小結(jié)

通過基于腦癱兒童青少年知識合成類文獻(xiàn)的范圍綜述，明確了最近十余年國內(nèi)外有關(guān)腦癱合成類文獻(xiàn)研究的范式，包括指南、共識針對功能的表述方式，ICF-CY的運用狀況，以及對評估、發(fā)育、交互性的關(guān)注度，干預(yù)措施的歸類等，可以引導(dǎo)制定更具臨床實踐關(guān)注度的腦癱指南。即將制定的CANDLE具有如下顯著的特征。①從功能切入，包括8個維度(身體活動與參與、日常生活活動能力、上肢功能、粗大運動、步態(tài)、肌力與肌耐力、肌張力和繼發(fā)肌肉骨骼障礙)，而非從干預(yù)策略入手，更有利于體現(xiàn)ICF-CY從功能、殘疾和背景性因素角度評價健康狀態(tài)的核心特征。②維度通過5個要素展現(xiàn)(ICF-CY定位、評估、發(fā)育特性、交互性和干預(yù)措施)。③每個維度首先明確在ICF-CY中的定位，圍繞功能的評估工具也將對應(yīng)各自的ICF-CY成分，指南實踐者可以清晰地理解評估工具的功效；發(fā)育要素旨在強化ICF-CY的發(fā)育特性，注重兒童青少年腦癱發(fā)育性疾患的特點；交互性要素強調(diào)ICF-CY的交互作用，突出在兒童康復(fù)中尤其需要被重視的整體健康；基于系統(tǒng)評價建立起來的干預(yù)措施庫展示每種干預(yù)措施的多種ICF成分功效，有利于臨床實踐者在更為完整的ICF-CY理念下開展腦癱康復(fù)。

利益聲明本文沒有明確的或潛在的利益沖突。