多層螺旋CT多平面重建后處理技術在診斷闌尾黏液性腫瘤的診斷價值及檢出率分析

羅興漢

（河南省濮陽縣第二人民醫(yī)院，河南 濮陽 457100）

0 引言

闌尾黏液性腫瘤（appendiceal mucinous neoplasm，AMN）屬于臨床罕見病，癥狀與闌尾炎相似，極容易被誤診為闌尾炎，進而影響治療時機[1]。其病因是物理因素、感染因素和化學因素等，臨床多采取保守治療和手術療法治療該病，但是治療成功的關鍵是正確診斷。影像學技術是其最常用的診斷方法，可以評價病理變化，觀察病變特征，進而指導后續(xù)治療和康復措施[2]。CT平掃能夠檢出AMN的一般病理表現，診斷精準度欠佳，為此臨床積極采取多平面重建（multi-planar reconstruction，MPR）技術，其能夠多平面重建圖像，呈現闌尾組織的立體圖像，進而提高疾病檢出率。基于此，本研究選取2018年1月至2020年6月入院治療的50例AMN患者，用于分析MPR診斷的臨床效用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月入院治療的AMN患者50例。其中，男患者28例，女患者22例；年齡從41歲間斷至76歲，均值（52.12±1.75）歲。

1.2 方法

CT平掃使用64排螺旋CT機，參數為電流30-80mAs，電壓130-140kV，層間距與層厚為5mm。常規(guī)掃描前先對患者進行消化道準備，囑患者嚴格禁食8h以上，于掃描開始之前應用甘露醇溫水（2.5%）500-800ml。獲得患者的靜脈期數據以后，對掃描結果進行薄層重建（1.25mm），而后將數據傳至工作站以備進一步處理。

MPR后處理重建技術的檢查方法為：檢查前經右前臂的肘前靜脈進行碘海醇高壓注射治療，劑量為350mg/ml，速度為3.0ml/s，延遲120s為實質期，延遲25-30s為動脈期，延遲50-60s為靜脈期。

1.3 觀察指標

觀察CT平掃與MPR重建的影像學表現，含腫瘤位置、形態(tài)、囊壁狀態(tài)、鈣化與邊界等信息。

1.4 評價標準

以手術病理為金標準，準確率=真陽數與真陰數之和/總例數；敏感度=真陽數/真陽數與假陰數之和；特異度=真陰數/真陰數與假陽數之和[3]。

1.5 統(tǒng)計學分析

數據處理經由SPSS21.0軟件完成，計數數據經χ2值對比與檢驗，假設校驗有意義則P值不足0.05。

2 結果

2.1 分析CT平掃的影像學表現

50例患者均為囊性腫塊，位置在右下腹的回盲部位例數為47例，呈茄子狀10例，呈卵圓形34例，位置在右側卵巢與盆腔部位例數為2例，位置從回盲部延伸到肝膽囊窩旁側1例，表現為不規(guī)則冠狀。囊壁偏薄，厚度在2-4mm，腫瘤最大有4.1mm×14.5mm，最小有1.8mm×4.3mm。囊壁伴有環(huán)形或是條片狀鈣化45例，無鈣化5例?？梢?例合并腹腔假黏液瘤，發(fā)現腹腔右側存在多量黏液，而且腸管朝左側偏移。4例腫瘤呈線狀分隔，可見延遲期以及靜脈期強化，囊壁動脈期強化。

2.2 分析MPR后處理技術的影像學表現

MPR后處理技術圖像顯示35例呈卵圓形，腫塊中間部位膨大，底部與口部較窄，見圖1。10例呈長茄子狀，口部偏小，底部與中部位置膨大，見圖2。3例呈花生狀。有1例患者被診斷為卵巢囊性腫瘤，屬于誤診病例，可見腫塊整體膨大，底部和口部明顯膨大，呈現為束腰征，腫瘤蒂多與回盲瓣連接，即闌尾組織的開口處。MPR后處理技術能夠清晰顯示腫塊外形，對腫塊直徑的測量值更為精準，能夠測量腫瘤的前后、上下與左右徑，對于腫塊的狹窄與膨大部位可進行多處多點測量，且能評價闌尾開口與回盲瓣間關系。

圖1 卵圓形腫塊[MPR重建后可見回盲瓣下方（彎箭頭以下）伴有卵圓形腫塊（直箭頭處），腫瘤粘連于回腸，囊壁伴有鈣化表現，邊界較為清晰。]

圖2 長茄子狀腫塊[圖2A為CT平掃，可見右側髂窩部位存在類型圓形腫塊，囊壁伴有點狀鈣化，囊壁厚度較均勻，邊界清晰；圖2B為MPR重建，可見腫塊呈長茄子狀，連接于盲腸，腫塊上方可見回盲瓣（直箭頭處）。]

2.3 對比診斷精準度

MPR后處理技術對于AMN的檢出率為96%（48/50），CT平 掃 為80%（40/50）（P＜0.05）。以手術病理為標準，MPR后處理技術的診斷準確率為96%（48/50），敏感度為98%（47/48），特異度 為50%（1/2），CT平 掃 分 別 為78%（39/50），94%（31/33）和47%（8/17）（P＜0.05）。見表1。

表1 對比診斷效果

3 討論

AMN屬于上皮性起源病灶，良性病變多為囊腺瘤，惡性病變多為囊腺癌。其高發(fā)群體是50歲以上人群，患者無特異性癥狀，多因右下腹痛感就診，可能被誤診為闌尾炎[4]。AMN屬于罕見腫瘤類型，但其早期發(fā)現較為困難，多為手術意外發(fā)現，并且發(fā)現時往往已出現較長時間，無論AMN是何種原發(fā)病理類型，均存在病情復發(fā)甚至轉移為腹膜假黏液瘤風險，臨床未早期規(guī)范診療將會對患者生活質量造成嚴重影響。AMN在男性、女性中的發(fā)病率不存在差異性，與闌尾類癌存在不同的是，AMN的患病年齡一般較晚，多為50-60歲。約占1/2以上的AMN為術中意外發(fā)現，部分患者因腫瘤的增殖以及炎性的浸潤，可發(fā)生消化道出血甚至腸梗阻，威脅了患者的生命健康。AMN早期準確判斷惡性程度、腹腔種植轉移特性等較為困難，因此臨床在發(fā)現患者闌尾局部存在囊性包塊時，需謹慎對待。外科手術為治療AMN的首選治療措施，術中需要對腹腔進行充分的探查，確保囊壁完整性，預防病灶種植或轉移。有學者認為如AMN取出時囊壁包膜完整，則多數可以看做良性病灶，預后也與良性病灶較為相似，如若病灶發(fā)生了破裂，或因手術因素所致惡性細胞進入至腹腔內，均需依照惡性腫瘤處理原則處理患者。在通常情況下，未發(fā)生穿孔、腹腔細胞學檢測為陰性、淋巴結活檢陰性、切緣陰性的AMN，以確保手術完整性為前提，采取標準闌尾切除術式均可以滿足治療需求，但術后仍需警惕發(fā)生腹膜假黏液瘤。臨床不推薦常規(guī)治療時采取右半結腸切除術，除非明確患者發(fā)生了淋巴結轉移或單純采取闌尾切除術治療無法獲取陰性切緣，可考慮切除部分盲腸，甚至將右半結腸切除。在臨床實踐研究中發(fā)現，AMN以淋巴結方式轉移的風險極低，在國內一項關于3234例AMN臨床資料回顧性分析結果中顯示，區(qū)域淋巴結為陽性的僅占1.2%；而一項299例AMN引發(fā)的高度惡性腹膜黏液蛋白癌中，發(fā)生淋巴結轉移的也僅為6%，其中低分化病理患者發(fā)生淋巴結轉移的達到了29%。在關于不同術式預后分析的研究中發(fā)現，采取右半結腸切除術，擴大手術范圍的患者并未獲取更佳的生存優(yōu)勢，因此臨床還需嚴格把控右半結腸切除手術的治療指征，包括：（1）腫瘤直徑＞2cm；（2）病灶發(fā)生了淋巴結的轉移；（3）病理結果提示分型為分化癌；（4）病灶累及闌尾根部等，在符合手術指征基礎上采取右半結腸切除手術能夠降低局部復發(fā)風險。手術治療對于改善AMN具有重要價值，但早期診斷是確?；颊攉@得及時、準確診療的重要前提。

AMN以往多采用腹部超聲診斷，超聲檢查中發(fā)現，部分AMN患者影像可見發(fā)生特異性蔥皮樣改變，一旦發(fā)現這種變化，一般診斷特異性較高，但敏感性一般，有研究顯示為敏感性63%，特異性100%。闌尾管腔直徑也是評價是否為AMN的重要指標，其中闌尾的非腫瘤性病變超聲顯示直徑一般＜2cm，而闌尾病變?yōu)槟[瘤病變時，直徑一般＞6cm。在一項關于AMN的超聲檢查中發(fā)現，闌尾管徑＞15cm時，AMN的特異性為92%，敏感性也高達83%；也有學者認為，白細胞＜11×109，直徑＞1cm，均考慮AMN，并可作為與良性闌尾膿腫鑒別的重要依據?？傊曉贏MN診斷方面具有一定的參考價值，但患者個體差異不同，超聲表現也有一定差異，因此超聲綜合診斷準確率不足60%。值得注意的是，囊腫內如存在可見的分隔，也需要高度懷疑為黏液性腫瘤，超聲可見腹腔不均質回聲警惕是否形成腹膜假黏液瘤。CT檢查為臨床診斷原發(fā)性闌尾腫瘤較為可靠的方法，可在右下腹回盲部發(fā)現腫瘤所在位置，腫瘤多呈現為單發(fā)囊性腫塊，具有厚度較為均勻的囊壁，一般厚度2-5mm，內壁光潔或平整，外壁多數也較為光潔平整，部分也可因炎癥滲出導致浸潤部位邊界模糊，囊壁可出現弧形的鈣化，其內密度均勻，10-28HU的CT值，有部分囊內可見線狀的分隔。采取CT平掃或增強掃描，均可見末端回腸腸壁及右下腹回盲部具有相同的強化程度。臨床通過CT平掃診斷該病，可以檢出病變位置，但是對于疾病性質和疾病類型的鑒別效果一般，容易漏誤診[5],分析其原因：在以CT觀察腫瘤邊界時，由于腸管的迂曲重疊，由此導致容積效應的出現，在與周圍結構區(qū)分時較為困難，導致誤診情況的發(fā)生。MPR技術具有高分辨率、各向同性成像的特點，在對所獲取圖像進行重建后，可獲得與原始數據一致的數據，重建的數據能夠從多個方位任意旋轉，從多個角度觀察圖像特點，獲取腫瘤外形、內部結構、與周圍組織關系等資料。有學者對1例AMN患者CT資料進行回顧性分析發(fā)現，在軸位圖像下，可大致觀察腫瘤形狀為不規(guī)則管狀，但鑒于腫瘤上下徑有較長的范圍，因此整體形態(tài)CT顯像下效果不佳，采取MPR檢測后，就可以清晰顯示回盲部-膽囊窩區(qū)腫瘤形態(tài)，上下徑不同部位腫瘤形態(tài)與整體腫瘤形態(tài)均可以清晰顯示，圖像重建后，闌尾區(qū)可以呈現囊性腫瘤口部連接回盲部，部分還可顯示上方回盲瓣，CT診斷時還需明確區(qū)分。本次研究結果中MPR后處理技術的影像學表現較CT平掃更為清晰且全面?？梢娔[瘤蒂多與回盲瓣連接。且MPR后處理技術的AMN檢出率高于CT平掃，診斷精準度均高于CT平掃，對比有差異（P＜0.05）。說明MPR后處理技術的診斷效果更為理想，其診斷精準度更高，可在臨床實踐中積極推廣。MPR后處理技術在多層螺旋CT診斷的基礎上進行圖像后處理操作，圖像分辨率較高，在掃描腹部后可獲取三維立體圖像，觀察闌尾情況。其利用多層掃描方法實現快速掃描，可以節(jié)約檢查時間，這對于疾病控制而言至關重要[6,7]。多平面重建可以保證原始數據一致于重建后數據，可以多方位旋轉圖像，觀察腫瘤的周邊結構和外形，清晰化顯示闌尾結構，進而指導治療工作。MPR后處理技術所獲得的圖像極具立體感，利于手術前標記腫瘤位置，評價腫瘤和周邊組織間關系，進而保證手術方式的合理性[8]。

綜上所述，MPR后處理技術能夠精準檢出AMN疾病情況，其影像學表現較為典型且全面。提示腹部不適，癥狀與闌尾炎相似的患者，考慮為回盲部腫塊，CT檢查右髂窩部長管狀囊性腫塊，囊壁存在散在的鈣化點，MPR顯示回盲瓣下方腫塊局部呈蒂狀，連接于盲腸，應考慮MPR，并根據處理后的MPR資料制定手術方案，改善患者預后。