閆敏,石琴
(北京衛(wèi)戍區(qū)通州離職干部休養(yǎng)所,北京 101100)
重癥肌無力(MG) 是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病[1]。因神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損,導(dǎo)致其數(shù)目減少,從而產(chǎn)生肌無力癥狀[2]。重癥肌無力的癥狀特點具有波動性,晨輕暮重,疲勞后加重,休息后好轉(zhuǎn),肢體無力基本對稱,近端多重于遠端,重癥肌無力多影響神經(jīng)肌肉接頭,也對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響。隨著免疫學(xué)研究的不斷進展,重癥肌無力的發(fā)病機制也有了更深入的研究。
患者主因左上肢力弱2年,加重伴雙側(cè)眼瞼下垂5月,吞咽困難1周入院,2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)左上肢抬舉稍費力,伴四肢肉跳,未予重視,5月前(2017年12月10日)勞累后出現(xiàn)左眼眼瞼下垂,伴復(fù)視,后逐漸出現(xiàn)右眼眼瞼下垂,癥狀晨輕暮重,雙側(cè)交替出現(xiàn),有明顯波動性,4月前(2018年01月10日)開始出現(xiàn)左側(cè)肢體無力突然加重,由左上肢抬舉費力,不能抓握物體逐漸進展為左上肢完全不能活動,伴左上肢溫度覺減退,走路左偏,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,自訴查頭顱CT檢查結(jié)果考慮“腦梗死”,經(jīng)治療左下肢力弱好轉(zhuǎn),左上肢無力癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2月前就診于我院,查胸部CT檢查:左側(cè)膈肌明顯上抬,左肺底肺組織膨脹不全可能,RNS提示所查神經(jīng)高、低頻波幅明顯衰減,橈神經(jīng)未引出,SFEMG:Jitter明顯異常,且纖維密度增大,送外院查AchR.Ab陽性,RyR.Ab、MUSK.Ab陰性。門診考慮診斷重癥肌無力,給予溴吡斯的明片60mg,TidA口服,右上肢無力、眼瞼下垂癥狀部分好轉(zhuǎn),1月前逐漸出現(xiàn)右上肢抬舉、抬頭費力,將溴吡斯的明加量至60mg,Qid口服,并加用他克莫司2mg/d口服,口服2周,(2018-04-12)查血藥濃度4.7ng/mL。近1周患者逐漸出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、說話易疲勞,下午癥狀明顯,服用溴吡斯的明后癥狀好轉(zhuǎn),因自感癥狀較前加重,故1天前就診于我院急診,急診給于查體:雙眼閉目無力,埋睫征陽性,咀嚼、咳嗽力弱,左上肢肌力1級,右上肢肌力3級,雙下肢肌力3級,雙側(cè)病理征陽性,左上肢腱反射減低,余反射正常存在,查血氣分析結(jié)果是:PH:7.40、PCO2:43mmHg,PO2:74mmHg,考慮診斷重癥肌無力,繼續(xù)溴吡斯的明+他克莫司治療,并給予丙球(30g)靜點治療,患者自覺癥狀稍好轉(zhuǎn),收入病房繼續(xù)住院治療,自發(fā)病以來,無發(fā)熱等病史。
5年前因口角歪斜診斷腦梗死,經(jīng)治療好轉(zhuǎn),無明顯后遺癥;有腰椎管狹窄;右下肢骨折術(shù)后。
體溫:36.3℃,脈搏:76次/分,呼吸:18次/分,血壓:146/105mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體:雙眼眼瞼下垂,左側(cè)10-2點位,右側(cè)9-3點位,右眼外展露白2mm,無復(fù)視,閉目力弱,埋睫征不全,鼓腮無漏氣,咽反射遲鈍,左上肢近端肌力0級,遠端肌力3級,右上肢近端肌力4級,右手背伸3級,握力5級,雙下肢肌力5級,雙上肢三角肌萎縮,左側(cè)明顯,雙側(cè)魚際肌欠飽滿。左上肢腱反射減低,余肢體腱反射活躍。左上肢橈側(cè)痛覺減退。雙側(cè)病理征陽性。疲勞試驗:左眼瞼15s,右眼瞼0s,右上肢10s,雙下肢10s。
頭顱核磁:(1)右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁陳舊性出血軟化灶;(2)(見圖1、圖2)。頸椎核磁:(1)頸椎退行性改變,頸3-5椎體不穩(wěn);(2)頸2-7椎間盤不同程度突出;(3)頸3-6節(jié)段脊髓中央節(jié)段高信號,考慮中央管擴張可能(圖4-6)。腹部CT:胃管留置術(shù)后,腸管積氣,未見明確腸管擴張;余腹部CT檢查未見異常;盆腔CT未見異常。新斯的明試驗陽性:用藥后30-40分鐘眼瞼下垂癥狀明顯改善,四肢肌力及疲勞時間亦有所改善,考慮除眼瞼外,四肢無力也存在重癥肌無力影響可能,但不能完全用重癥肌無力解釋肢體無力、肌肉萎縮及下肢病理征陽性。肌電圖檢查結(jié)果:(1)符合神經(jīng)源性病變,其中右胸9脊旁肌輕度,右脛前肌提示脊髓性改變,右胸鎖乳突肌正常;(2)雙下肢RNS減慢,波幅降低,右腓神經(jīng)顯著,雙正中神經(jīng)MCV、左尺神經(jīng)NCV偏慢,雙上肢波幅低。
圖1
圖2
圖3
圖4
圖5
圖6
給予溴吡斯的明片(60mg,Qd+QN口服),他克莫司膠囊(2mg,Qd+QN口服),丙種球蛋白(30mg,靜點5天),阿司匹林腸溶片(100mg,Qd口服),甲鈷胺片(1片,Tid口服)
經(jīng)過治療后:雙眼眼瞼下垂,左側(cè)11-1點位,右側(cè)10-2點位,右眼外展露白2mm,無復(fù)視,閉目可,埋睫征陰性,鼓腮無漏氣,咽反射遲鈍,左上肢近端肌力0級,遠端肌力3級,右上肢近端肌力4+級,右手背伸3+級,握力5級,雙下肢肌力5級,雙上肢三角肌萎縮,左側(cè)明顯,雙側(cè)魚際肌欠飽滿。左上肢腱反射減低,余肢體腱反射活躍。左上肢橈側(cè)痛覺減退,余感覺正常。雙側(cè)病理征陽性。疲勞試驗:左眼瞼35s,右眼瞼10s,右上肢>120s,雙下肢>120s。
患者中年男性,病程進行性加重,雙側(cè)眼瞼交替性眼瞼下垂、眼肌癥狀有明顯波動性及晨輕幕重,新斯的明試驗陽性,RNS及SFEMG明顯異常,經(jīng)治療后閉目無力癥狀好轉(zhuǎn),考慮神經(jīng)肌肉接頭病變,初步診斷重癥肌無力[3-4]。
患者單側(cè)起病,逐漸出現(xiàn)雙上肢無力伴肌肉萎縮、咽反射遲鈍、Hoffmann征、下頜反射陰性、左上肢橈側(cè)痛覺減退,下肢病理征陽性,考慮病變定位于頸膨大以下?;颊咦笊现洶c、肌萎縮可以用頸椎間盤突出解釋,左手水腫考慮錐體束損傷后植物神經(jīng)紊亂引起肩手綜合征。結(jié)合患者影像學(xué),目前考慮患者同時存在重癥肌無力、腦血管病及脊髓、神經(jīng)根型頸椎病。
對于明確診斷重癥肌無力,同時合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,既往李柱一等人曾發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥肌無力大鼠模型,應(yīng)用免疫學(xué)研究AchR.Ab在中樞神經(jīng)系統(tǒng)煙堿型AchR也存在免疫反應(yīng),因而出現(xiàn)相應(yīng)的體征,其發(fā)病機制值得深入探討[5]。
此患者基礎(chǔ)疾病多,病情復(fù)雜,慢性進展,醫(yī)師很難做到全面而系統(tǒng)地診治,遇到此種情況應(yīng)進行肌酶、新斯的明試驗、電生理等檢查,綜合考慮制定全面而系統(tǒng)的個體化治療方案,不僅可以使患者得到精準化治療,促進病情康復(fù),同時減少醫(yī)療費用。