基于循證的品管圈護理在腹腔鏡膽囊切除術患者中的應用

湯婷 張俐玲 呂琴

腹腔鏡膽囊切除術（LC）為肝膽外科疾病的治療金標準，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在臨床接受度和應用度廣泛，但該手術操作復雜，難度風險系數(shù)大，對圍術期及手術室護理管理質量要求較高[1]。以往傳統(tǒng)圍術期護理多根據(jù)臨床制度和流程開展，缺乏對未知不良事件的前瞻性分析，影響手術結局和術后康復。品管圈是由相同、互補、類似工作性質群體自主自發(fā)組建的團體，通過集中力量、激發(fā)團體思維、協(xié)作探討來解決工作現(xiàn)場和管理活動中的問題與課題，提高團體工作效率及質量[2]?；谘C的品管圈護理是受循證醫(yī)學影響的護理理念，其核心思想是針對臨床影響因素和護理困難，采用有循證基礎的護理與治療措施，來處理和解決臨床問題，促進患者健康[3]。該模式在圍術期、慢性疾病管理、急危重癥護理管理中均獲得較好應用效果，然而在手術室護理中的應用報道較為少見。本研究將基于循證的品管圈護理應用于腹腔鏡膽囊切除術患者手術室護理中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年2月在醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術患者60例為研究對象。納入條件：明確診斷為膽囊良性疾病，且均首次行腹腔鏡膽囊切除術；具備正常認知與溝通能力；無其他腹部手術史；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除條件：已參與其他研究；合并肝內外膽管或急性梗阻性化膿性膽管炎；合并其他嚴重性器官疾?。恢型就顺龌騾⑴c其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡33~69歲，平均54.32±13.61歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉11例，結石性膽囊炎12例，單純性膽結石7例；病程1~9 d，平均4.52±0.95 d；學歷：中學13例，大專及以上17例。觀察組中男21例，女9例；年齡32~69歲，平均55.61±12.50歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉10例，結石性膽囊炎14例，單純性膽結石6例；病程1~8 d，平均4.12±0.74 d；學歷：中學16例，大專及以上14例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病類型、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)手術室護理方法，做好常規(guī)術前準備、術中生命體征監(jiān)測、切口滲血滲液情況、注意觀察呼吸頻率和幅度、手術配合、呼吸道管理、切口護理、躁動護理等。觀察組在此基礎上實施基于循證的品管圈護理，具體方法如下。

1.2.1 成立品質圈 由主治醫(yī)生1名、主管護師1名、護師2名、護士（巡回護士、手術護士、病房護士、器械護士）4名組成品質圈，確定圈名為“生命守護圈”，并選取圈徽。依次進行主題選定、活動擬定、現(xiàn)狀把握、目標設定、解析、對策制定、實施、檢查、效果確認及標準化流程，按照步驟制訂活動計劃，明確每位成員職責和分工。

1.2.2 主題選定[4]全體成員根據(jù)工作實際情況中出現(xiàn)的問題開展頭腦風暴，并確定主題，如“降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率”“縮短手術時間”“縮短術后下床時間”“提高患者及家屬滿意度”“提高手術室護理質量”等。根據(jù)上級政策、主題迫切性、可行性及圈能力4個維度進行評分，并選定得分最高的主題為本次主題內容。結果顯示，“降低術后并發(fā)癥發(fā)生率”評分第1，“提高患者及家屬滿意度”評分第2，“提高手術室護理質量”評分第3，“縮短術后住院時間”評分第4，“縮短術后下床時間”評分第5。最后經組內討論后，將降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術后住院時間、縮短術后下床時間3個主題進行匯總和歸納，將本研究干預主題確定為“改善LC患者整體手術結局”，獲得小組投票一致通過，見表1。

表1 品質管理圈主題選定情況

1.2.3 現(xiàn)狀把握 在查閱相關文獻，咨詢肝膽外科領域專家后，采用回顧性分析法對我院2019年2月—2020年1月實施傳統(tǒng)手術室護理期間72例LC患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況與類型、患者及家屬滿意度（根據(jù)自制滿意度調查評定結果）以及患者術后住院時間和整體護理質量（手術室護理質量評分）進行綜合性統(tǒng)計，結果顯示，術后并發(fā)癥發(fā)生率為12例（11.11%）、患者總滿意率為71.50%、術后平均住院時間12.43±2.56 d，整體護理質量評分得分63.78±3.48分。

1.2.4 目標設定與解析 小組成員運用文獻調研法、頭腦風暴法挖掘影響LC患者手術結局的相關因素，并利用魚骨圖對末端因素進行原因分析[5]，見圖1。確定分目標改善值，目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）。其中并發(fā)癥發(fā)生率改善目標值為：12-（12×16.67%×20.34%）=11.606；患者及家屬滿意度改善目標值為：53-（53×73.61%×20%）=45.262。

圖1 LC患者手術結局影響因素魚骨圖

1.2.5 對策制訂與實施

（1）證據(jù)獲?。涸趨⒖蓟羝战鹚寡C與“結構-過程-結果”理論基礎上，確定相關檢索詞“腹腔鏡膽囊切除術”“手術室護理”“術后康復”“并發(fā)癥識別與護理”等主題詞，按照6S證據(jù)資源金字塔模型分別在Pub med、中國知網、維普/萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學等處查閱。將檢索出的文獻按照“與腹腔鏡膽囊切除術、手術室護理相關”作為納入標準，采用美國預防醫(yī)學工作組分級方法對檢索出的結果進行歸納整理，評價文獻資料的科學性及有效性，確定具備高推薦級別的LC患者圍術期護理策略的循證依據(jù)條目（表2）。最后以實現(xiàn)護理主題目標為干預原則，以影響患者手術結局相關因素及原因作為依據(jù)，貫穿上述相關循證依據(jù)，結合實際臨床工作經驗，制訂涵蓋醫(yī)護者層面、環(huán)境/設備層面的手術室護理對策。

表2 LC患者手術室護理循證依據(jù)

（2）基于循證的品管圈護理的實施： ①增加規(guī)范性術前訪視。利用圖譜手冊進行術前訪視與宣教[10]，內容包括疾病知識、手術室環(huán)境、手術器械、儀器設備、手術體位、麻醉方式、手術步驟。②制訂完善的手術護理流程[7]。見表3。③增設并發(fā)癥防控體系[9]。實施并發(fā)癥監(jiān)控模式，密切關注術中及術后出血、膽漏、感染等并發(fā)癥指征，及時記錄、上報并對癥處理，每日檢查風險評估準確率、護理措施合格率、健康教育知曉率等情況，并制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，見表4。明確追蹤護士職責，實施個案追蹤管理。主管護師將每周檢查結果反饋至護士長，定期組織組內總結分析會，實施循環(huán)防控制度，控制及預防并發(fā)癥的發(fā)生。④術前2 h由護士提前將手術室溫濕度調節(jié)至舒適狀態(tài)（室溫23~24 ℃，濕度50%~60%），術前30 min由專業(yè)人員按照手術物品清單完成物品、器械與儀器的補充與檢查等工作，并將麻醉機、心電監(jiān)護儀、電凝系統(tǒng)等器械調節(jié)至待機狀態(tài)[8]。⑤完善手術設備及相關器械的檢修和維護制度，增加對設備及器械的檢查頻率，并制訂設備及器械管理追蹤表（每日檢查記錄表以及檢修與保養(yǎng)記錄表），有利于設備與器械實現(xiàn)一體化檢修和維護管理，保障手術正常運行與患者安全。

表3 手術室相關流程表

表4 并發(fā)癥管理檢查追蹤表

1.3 觀察指標

（1）手術結局：觀察兩組患者術后下床時間、住院時間及術中與術后并發(fā)癥發(fā)生情況，以評定手術結局，并發(fā)癥包含術中低體溫、術后感染、膽道損傷、腹腔出血等指標。

（2）護理質量：選取本科室30名護士作為調查對象，采用手術室護理質量評分表[11]對干預前后護理人員素質、環(huán)境管理、物品藥品管理、儀器設備維護、環(huán)節(jié)質量（術前準備、術中配合、術后轉運）等方面進行評分，共22個條目，每個條目采用1~5分評分法，總分110分，得分越高表明護理質量越高。

（3）護理滿意度：參考王倩[12]研究基礎上，自制護理滿意度調查問卷評定兩組患者護理滿意程度，該問卷從術前宣教、人文關懷、基礎護理水平、專業(yè)操作與病房管理等方面進行評分，各維度滿分20分，總分120分，根據(jù)得分情況分為非常滿意（＞110分）、比較滿意（81~110分）、一般滿意（60~80分）、不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結局比較

干預后，觀察組患者術后下床時間與住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術結局比較

2.2 兩組護士手術室護理質量評分比較

干預后，觀察組護士手術室護理質量各項指標評分均高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組護士手術室護理質量比較（分）

2.3 兩組患者護理滿意度比較

干預后，觀察組患者護理滿意度率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表7。

表7 兩組患者護理滿意度比較

2.4 無形成果

品管圈活動干預后，組內圈員在創(chuàng)新能力、專業(yè)知識、自信心、愉悅感、責任榮譽、團隊凝聚力及溝通配合等方面的能力均高于干預前。由圈員進行評分，每項滿分10分，最低0分，總分80分。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術為膽囊良性疾病的首選治療方式，常用于膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉等疾病治療中，但肝膽外科疾病伴有特殊解剖學、手術操作復雜且并發(fā)癥多等特征，術中安全問題也具有多重性和不可預測性等特點，因此，影響其術后結局及預后的除醫(yī)師診治技術因素外，完善且有效的手術室護理管理干預體系也是不可或缺的重要部分。傳統(tǒng)手術室護理常伴有分工不明確、醫(yī)護人員責任意識薄弱等不足，影響臨床工作者護理效率，增加工作壓力及護理風險，致使臨床滿意度欠佳?；谘C的品管圈護理是以臨床經驗與知識作為護理參考性基礎，以最佳科學實證為護理指導，通過查閱、篩選大量科學性的研究報道，尋找具有較強可靠性與可行性的護理依據(jù)，實施針對性臨床實踐與醫(yī)學決策的護理模式。該模式由護理人員自主自發(fā)形成團體，按照規(guī)范活動程序，采取科學統(tǒng)計工具及方法，根據(jù)品管圈活動目的制訂完整嚴謹?shù)幕顒訉嵤┎襟E，進而提升整體護理質量。

術后并發(fā)癥及住院時間作為評定手術安全性及臨床護理質量的獨立預測因子，正確的手術室處理方式可減少圍術期并發(fā)癥風險，改善手術結局，直接影響患者預后。本研究結果顯示，觀察組患者下床時間與住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其原因可能與該護理方式重視術前訪視、術中配合及術后病情監(jiān)測工作有關。本研究通過圈團隊確定干預主題后進行現(xiàn)狀分析，采用魚骨圖分析法明確主要影響層面與因素，充分發(fā)揮圈員優(yōu)勢及力量，制訂并實施合理、創(chuàng)新的主題改進對策，其中醫(yī)護工作者層面中通過完善術前人員與物品準備、術前交接、麻醉配合、術中醫(yī)師配合、術后轉運和器械清點等流程，規(guī)范護士專業(yè)培訓，提升護士專業(yè)能力，能最大程度縮短術前準備時間、減少手術室護理缺陷，充實護理薄弱環(huán)節(jié)，實現(xiàn)護理細節(jié)化、管理精準化目標。同時制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，能強化醫(yī)護工作者并發(fā)癥監(jiān)測與管理意識，有利于保證對策的及時性與針對性，對減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術安全性、患者安全均具有重要意義。

手術室護理質量是醫(yī)院護理管理的核心內容，本研究干預后結果顯示，護士手術室護理質量評分高于干預前，觀察組患者護理滿意度評分均高于對照組。分析其原因為：品管圈活動通過不斷發(fā)現(xiàn)、分析問題，準確找出影響患者手術結局的相關因素及原因，采用多種文獻查閱方式獲得循證支持，運用論據(jù)指導實踐，充分將合理科學研究依據(jù)、護理人員技能與經驗依據(jù)、患者病情與主觀意愿等因素相結合，有利于護理方案的精準性和科學性。其中環(huán)境設備層面通過規(guī)范設備操作流程，完善設備及器械維修保養(yǎng)制度，對各項流程均做出了詳細的說明與規(guī)定，使成員在進行護理操作時有據(jù)可循，有條不紊，為手術順利開展、縮短不必要的準備時間、降低患者術中低體溫事件、提高器械使用效率提供基礎保障。此外，品管圈活動的實施可改變護士的護理觀念，遵循以人為本理念滿足患者及家屬合理需求，同時成員間相互平等，相互監(jiān)督，還激發(fā)成員參與管理的積極性?？墒够颊吖芾砀訔l理化與層次化，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生風險與護理隱患，確?；颊咴跓o法感知的狀態(tài)下亦能夠獲得最佳護理體驗，以保障患者安全，節(jié)約臨床醫(yī)療資源，提高患者護理滿意度。

4 小結

基于循證的品管圈護理與傳統(tǒng)手術室護理相比，具有專業(yè)性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優(yōu)勢，能有效促進患者術后康復進程，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障臨床護理質量。然而本研究涉及范圍僅針對于腹腔鏡膽囊切除術手術室相關護理，研究結果可能會因患者自身因素及術后護理管理存在些許偏倚，未來需將研究范圍進一步擴大并延伸至腹腔鏡膽囊切除術患者圍術期護理中，為本研究結果提供更為科學的依據(jù)。