基于動靜互補平衡論的功能鍛煉對股骨頸骨折術(shù)后患者的護理干預

張炎珠 王藝敏 許雅芬 林玉蕓

股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，好發(fā)于老年人群[1]。手術(shù)是目前治療股骨頸骨折最有效的方法，但術(shù)后由于長時間制動會導致膝關節(jié)功能僵硬，不利于患者預后，影響患者日常生活質(zhì)量[2]。術(shù)后膝關節(jié)功能鍛煉可在一定程度上改善股骨頸骨折患者膝關節(jié)功能，促進患者術(shù)后快速康復[3]。然而患者膝關節(jié)功能鍛煉效果受其依從性影響，提高患者鍛煉依從性是確保股骨頸骨折患者術(shù)后康復的前提[4]。近年中醫(yī)理念在骨科患者康復中的應用越來越受關注，功能鍛煉在中醫(yī)思想中屬于“導引”范疇，中醫(yī)認為通過肢體鍛煉及呼吸吐納等方式能改善患者肢體功能，促進康復[5]。平樂正骨動靜互補平衡論強調(diào)心神和形體層面的“動”與“靜”協(xié)調(diào)統(tǒng)一。形體層面的“動”包括全身“動”和局部“動”，這是一種絕對的動。形體層面的“靜”包括全身“靜”與局部“靜”，是一種相對的狀態(tài)[6]。心神層面的“動”與“靜”則在包括肢體狀態(tài)的同時，也包括了無形的調(diào)息和調(diào)神，這里調(diào)息也就是運氣，即“動”，調(diào)神也就是保持心神寧靜和情緒穩(wěn)定，即“靜”，通過指導骨科患者進行調(diào)節(jié)氣息指導可達到動靜互補的目的[7]。目前股骨頸骨折患者術(shù)后功能鍛煉僅注重于形體上的“動”“靜”調(diào)節(jié)，而忽視了精神層面上“動”“靜”調(diào)節(jié)對全身狀況對肢體功能恢復的影響[8]。因此，本研究探討基于動靜互補平衡論的功能鍛煉對股骨頸骨折術(shù)后患者的干預效果，旨在為股骨頸骨折患者術(shù)后康復提供借鑒，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—2021年8月股骨頸骨折患者96例為研究對象。納入條件：經(jīng)X線或CT明確診斷；無手術(shù)禁忌證，符合股骨頸骨折手術(shù)指征；患者表達、認知及溝通能力良好。排除條件：合并雙下肢骨折史、骨髓炎或骨腫瘤；合并免疫系統(tǒng)、傳染性疾病或重要臟器功能異常疾病；患者中途因個人原因退出研究。按基本資料組間具有可比性的原則，將患者分為觀察組和對照組，各48例。觀察組中男25例，女23例；年齡55~78歲，平均62.98±4.23歲；骨折類型：頭下型20例，經(jīng)頸型18例，基底型10例；致傷原因：意外摔傷30例，交通致傷10例，其他8例；學歷：初中或小學22例，高中/中專10例，大?；蛞陨?6例。對照組中男24例，女24例；年齡53~78歲，平均63.22±4.52歲；骨折類型：頭下型22例，經(jīng)頸型16例，基底型10例；致傷原因：意外摔傷28例，交通致傷12例，其他8例；學歷：初中或小學20例，高中/中專12例，大專或以上16例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究得到倫理委員會認可，且患者對本研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行骨科常規(guī)護理，具體如下：①指導用藥。強調(diào)遵醫(yī)囑合理用藥的重要性與必要性。護理人員需要加強對用藥患者的觀察，如果患者使用了抗凝藥物，需要叮囑患者留意是否有牙齦出血或全身出血的情況。如果患者進行靜脈滴注用藥，需注意控制藥物滴速，密切觀察用藥不良反應。如果患者需要使用中藥湯劑進行治療，需要先用熱水浸泡藥物，變溫后服用，用藥后叮囑患者多飲水。②合理飲食。囑患者堅持少食多餐、飲食清淡的原則，注意保持維生素、蛋白質(zhì)的攝入量，嚴格禁止辛辣刺激的食物。如果患者的腸胃消化功能較弱，可以用水果加餐，促進腸胃蠕動。③情志護理。護士需要傾聽患者的心聲，了解患者的負性情緒，鼓勵和支持患者，讓患者能夠充滿信心和勇氣。④體位管理?；颊咝g(shù)后6 h內(nèi)需去枕平臥，保持膝關節(jié)外展中立位，外展角度為20°~30°。在膝關節(jié)下方墊軟枕，讓膝部保持輕微屈曲。⑤疼痛管理。叮囑患者在不能忍受疼痛時需要尋求醫(yī)護人員的幫助，必要時需要為患者使用鎮(zhèn)痛藥物。⑥創(chuàng)口及引流管護理。在術(shù)后2 h后需要將引流管打開，觀察引流液的性狀和引流量，做好導管固定，避免移位和脫出的情況發(fā)生，避免導管對折。密切觀察切口狀態(tài)，如滲液較多，需要立即更換敷料，保持床單清潔和衛(wèi)生，避免切口感染。⑦預防和處理并發(fā)癥。為了避免壓力性損傷，需要讓患者適當抬高臀部或翻身，減少骶尾部的壓力，如果患者翻身不便，可以為患者提供氣墊床。為了預防墜積性肺炎，需指導患者呼吸方式，讓患者做深呼吸訓練。⑧出院指導。先說明復查時間，之后患者和家屬一同參與健康教育，詳細說明出院在家的各種注意事項，強調(diào)不能進行劇烈活動，保護患肢。告訴患者必須要注意活動不便、不明原因發(fā)熱、疼痛、關節(jié)紅腫等癥狀，如果出現(xiàn)需要立即聯(lián)系醫(yī)護人員或者到醫(yī)院做詳細檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上實施基于動靜互補平衡論的功能鍛煉方案，具體如下。

（1）成立功能鍛煉管理小組：成員為3名膝關節(jié)中心護士長、1名膝關節(jié)科室主任、4名責任護士以及研究者。小組參考平樂正骨動靜互補平衡論，結(jié)合工作經(jīng)驗初步制訂功能鍛煉方案。

（2）鍛煉內(nèi)容動作要點：①捏拿療法。干預者需要用自己的拇指和其余四指的指腹將患肢部位的皮膚輕輕提起，并將指腹緊捏，反復動作。②踝泵配合呼吸調(diào)整訓練。讓患者處于仰臥狀態(tài)，患者仰臥，大腿處于放松狀態(tài)，伸直雙下肢，將足尖上勾，配合吸氣并堅持5~10 s，之后將足尖下壓，配合呼氣并堅持5~10 s，此為完成1組動作。③股四頭肌等長收縮配合呼吸調(diào)整訓練?；颊哐雠P，將大腿肌肉繃緊配合深呼吸，保持膝關節(jié)伸直并用力下壓，堅持5~10 s。之后放松大腿肌肉，放松時緩慢呼氣，此為完成1組動作。④床上髖外展配合呼吸調(diào)整訓練?；颊呷⊙雠P位，將踝關節(jié)背伸并將腿部的肌肉繃緊，將肢體慢慢向外側(cè)滑動，將外展角度控制在45°之內(nèi)，配合深吸氣并堅持5~10 s，在將肢體收回時緩慢呼氣并堅持5~10 s，此為完成1組動作。⑤床上屈髖屈膝配合呼吸調(diào)整訓練。仰臥位，讓患者將腳跟貼靠床面，使膝關節(jié)垂直于床面，讓患者將腳跟盡量滑向臀部，保持深吸氣的狀態(tài)并堅持5~10 s，之后將腳跟回移，此時呼氣并堅持5~10 s，此為完成1組動作。⑥頸部肌肉訓練。仰臥位，配合呼吸節(jié)律進行提肩縮頸、左右旋轉(zhuǎn)、前驅(qū)、后伸側(cè)屈等長收縮、訓練，堅持5~10 s后回正，此為完成1組動作。⑦上肢肌肉訓練。仰臥位，將雙側(cè)上肢放置于床面并伸直，配合呼吸節(jié)律將上肢肌肉繃緊、握拳訓練，堅持5~10 s后放松，此為完成1組動作。⑧腰背部肌肉訓練。仰臥位，讓患者將雙上肢撐于床面，配合呼吸節(jié)律將腰部拱起、將頭部后仰，在這個過程中需要將腰背部分的肌肉盡量繃緊，保持堅持5~10 s后可放松肌肉，此為完成1組動作。⑨夾臀訓練。仰臥位，根據(jù)呼吸節(jié)律加緊兩側(cè)臀大肌，堅持5~10 s后放松,此為完成1組動作，見表1。

表1 基于動靜互補平衡論的功能鍛煉方案

（3）鍛煉過程中的注意事項：根據(jù)患者的自身狀態(tài)合理調(diào)整鍛煉強度。在鍛煉過程中所使用的引導語音需要尊重患者的興趣愛好或者宗教信仰。五行音樂包括金木水火土，金（晚霞鐘鼓、秋月清露），木（玄天暖風、碧葉煙雨），水（伏陽朗照、冰雪寒天），火（荷花映日、雨后彩虹），土（黃庭驕陽、玉液還丹）。漸進式肌肉放松音頻則使用中華醫(yī)學會音像出版社出版的專業(yè)音頻內(nèi)容。在鍛煉的過程中，醫(yī)護人員需要進行監(jiān)督和管理，觀察患者的表情、面色等狀態(tài)，詢問患者感受，如果患者表示出不適感，需要立即停止鍛煉，讓患者休息。

1.3 觀察指標

（1）功能鍛煉依從性：采用自擬的“骨科患者功能鍛煉依從性調(diào)查問卷”進行評價，量表從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次、鍛煉強度等3方面評價，共10個條目，每個條目賦值1~4分，總評分10~40分，分值越高說明患者功能鍛煉依從水平越高，量表Cronbach’sα為0.812~0.886，效度系數(shù)為0.878~0.923，提示量表信效度理想。

（2）自我效能：應用一般自我效能量表[9]進行評價，量表共10個條目，每個條目賦值1~4分，總評分10~40分，分值越高說明患者自我效能水平越高，量表Cronbach’sα為0.845~0.892，效度系數(shù)為0.842~0.942，提示量表信效度理想。

（3）股骨功能恢復：記錄兩組術(shù)后1個月膝關節(jié)屈曲角度、HSS膝關節(jié)功能評分，膝關節(jié)屈曲角度采用量角器測量術(shù)后1個月膝關節(jié)最大伸屈角度。HSS膝關節(jié)評分量表總評分0~100分，分值越高說明患者膝關節(jié)功能恢復越好。

（4）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[10]評價，包括生理領域、心理領域、環(huán)境領域及社會關系領域等4個維度，合計26個條目，每個維度采用百分制評分，總評分0~100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα為0.822~0.893，效度系數(shù)為0.848~0.915，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組功能鍛煉依從性評分及自我效能評分比較

干預前，兩組股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05） ；干預后，觀察組股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預前后兩組功能鍛煉依從性評分及自我效能評分比較（分）

2.2 干預前后兩組膝關節(jié)功能指標比較

干預前，兩組膝關節(jié)屈曲角度、HSS膝關節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，觀察組膝關節(jié)屈曲角度、HSS膝關節(jié)功能評改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 干預前后兩組膝關節(jié)功能指標比較

2.3 干預前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預前，兩組生活質(zhì)量總評分及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。干預后，兩組生活質(zhì)量總評分及各維度評分均明顯升高；觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 干預前后兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 動靜互補平衡功能鍛煉可提高患者自我效能及功能鍛煉積極性

自我效能水平直接影響著患者康復鍛煉的依從性和信心，直接影響鍛煉效果[11]。股骨頸骨折手術(shù)患者提高自我效能有助于強化患者的信心和勇氣，不斷提高患者心理健康水平和生理功能，獲得理想預后[12]。文獻指出[13]，股骨頸骨折手術(shù)患者自我效能水平越高，其住院時間更短，康復速度更快。本研究結(jié)果表明，干預后觀察組與對照組比較，股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分較對照組提高，說明動靜互補平衡功能鍛煉可提高股骨脛骨折患者自我效能及功能鍛煉依從性?？赡苡捎趧屿o互補平衡功能鍛煉基于整體觀念，可以讓患者處于機體和心理的平衡狀態(tài)，既能夠強化患者肢體功能，還能夠幫助患者釋放心理壓力，保持心理上的良好狀態(tài)，使膝關節(jié)功能恢復速度加快，患者信心增強，自我效能也隨之提高[14]。如通過捏拿療法，患者的局部毛細血管可有效擴張，可以改善肌肉僵硬的狀態(tài)，還能夠緩解患者的疼痛感，使患者保持良好的心情，保持心神合一的狀態(tài)，提高患者參與功能鍛煉積極性[15]。

3.2 動靜互補平衡功能鍛煉可改善股骨頸骨折患者膝關節(jié)功能

本研究結(jié)果中，干預后觀察組膝關節(jié)屈曲角度、HSS膝關節(jié)功能評分較對照組明顯改善，說明動靜互補平衡功能鍛煉可改善股骨頸骨折患者膝關節(jié)功能。文獻指出[16]，股骨頸骨折手術(shù)后1個月為最佳恢復期，通常在手術(shù)后1個月，患者的膝關節(jié)功能恢復平穩(wěn)，這與本研究結(jié)果一致。在術(shù)后康復鍛煉的過程中，觀察組患者充分遵循主“動”，輔“靜”的原則，雖然減少了鍛煉頻次，但是提升了鍛煉的強度，能夠充分強化筋骨，有助于患肢恢復力學結(jié)構(gòu)[17]。此時配合動靜互補平衡論訓練，可以幫助患者比較充分地掌握動靜訓練的理念和方法，提高患者的配合度，促進功能恢復[18]。

3.3 動靜互補功能鍛煉可提高股骨頸骨折患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預后觀察組生活質(zhì)量總評分及相關維度評分較對照組提高，與相關文獻研究結(jié)果一致。動靜互補功能鍛煉具備整體的鍛煉理念，通過鍛煉，患者的機體功能可以達到一種平衡狀態(tài)，在肢體功能改善的同時，功能鍛煉還能夠讓患者保持內(nèi)心的平靜[19]。在手術(shù)過程中，受到無法活動、疼痛、手術(shù)花費等多重因素的影響，很多患者會出現(xiàn)比較明顯的負面心理，影響功能鍛煉的依從性和效果[20]。動靜互補平衡論幫助患者認識“動”“靜”的部位，使患者在活動過程中也能夠減少疼痛，減輕了患者的恐懼和擔憂，鍛煉進度更快，日常活動能力更高，從而改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

基于動靜互補平衡論的功能鍛煉能有效提高股骨頸骨折患者術(shù)后功能鍛煉自我效能及鍛煉依從性，從而改善患者膝關節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究存在一定的不足之處，如納入樣本量較少，缺乏大樣本隨機取樣，同時受人力資源限制，導致本研究對患者隨訪時間較短，關于基于動靜互補平衡論的功能鍛煉對股骨頸骨折患者遠期預后的影響在日后還需要擴大樣本量，延長隨訪時間進行進一步探討。