破格救心湯平劑治療無少陰病大出血癥探討*

李紅麗 王洪武 譚映輝 任偉明 唐雪春 湛楠楠 劉 健△

［1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100020；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518116］

李可老先生所擬破格救心湯由四逆加人參湯、參附龍牡救逆湯與來復(fù)湯衍化而來，重用附子、山茱萸肉加麝香而成，其主要功效為扶陽固脫，臨床?？删任Ｖ赜陧暱涕g。李老根據(jù)附子、山茱萸肉等藥物使用劑量的不同將破格救心湯分為平劑、中劑、大劑以治療不同病癥。李老臨床運(yùn)用破格救心湯平劑常見兩種情況，其一為少陰病證初現(xiàn)之時，其二為心衰初發(fā)之象。在治療出血病癥方面，李老在運(yùn)用破格救心湯平劑治療崩漏、吐血、咯血、鼻衄、大便慢性出血等出血病癥時常見機(jī)即投［1］。然筆者臨床中發(fā)現(xiàn)在大出血病癥初期，即使患者未見少陰及心衰之象，亦投破格救心湯平劑，隨癥加減，臨床療效亦較顯著?，F(xiàn)將臨床經(jīng)驗(yàn)、驗(yàn)案與同道分享，以期擴(kuò)大破格救心湯平劑在血癥治療中的運(yùn)用范圍。

1 血管收攝失權(quán)是大出血病癥的重要病機(jī)

《三因極一病證方論·失血敘論》言“夫血猶水也，水由地中行，百川皆理，則無壅決之虞……萬一微爽節(jié)宣，必致壅閉，故血不得循經(jīng)流注……或泣或散，或下而亡反，或逆而上溢，乃有吐、衄、便、利、汗、痰諸證生焉”，表明了血癥的病機(jī)基礎(chǔ)為血脈受損或血液妄行，故不難推斷大出血之時必有血脈破損嚴(yán)重難以收攝或血液妄行至極之機(jī)。從病因分析來看，各醫(yī)家認(rèn)為血癥的病因可為熱盛迫血、氣不攝血、瘀血阻脈、陰虛火旺等［2-3］，然可致使血液妄行且病勢較急者唯有血熱旺盛，其他病因發(fā)病多較緩慢［4-5］，但細(xì)觀臨床卻可知，不是所有大出血病患者都有邪熱熾盛之象，而見氣虛、血瘀者亦不少見。甚至有醫(yī)家認(rèn)為出血病證由陽熱引起者少見［6］，如鄭欽安《醫(yī)法圓通》言“失血之人正氣實(shí)者少也……邪火所致十僅一二……宜苦（寒）者，十僅一二；宜辛（熱）者，十居八九”，吳佩衡［7］繼承其觀點(diǎn)。綜上可知，血脈破損嚴(yán)重，其收攝之能沉衰是大出血病癥的重要病機(jī)。另從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理生理學(xué)角度分析，機(jī)體在出血時局部通過血管收縮、血小板血栓形成和血液凝固3個過程進(jìn)行生理性止血，抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)被相繼被激活，止血過程有賴于凝血因子、血小板等物質(zhì)的參與［8］。然臨床中大出血患者中除白血病、血友病、血管性假血友病等血液病患者外，少見凝血因子、血小板等物質(zhì)的缺失及抗凝、纖溶系統(tǒng)障礙［9］，故臨床多數(shù)大出血不止病癥在前期時血管收縮功能障礙或失調(diào)是其出血不止重要的發(fā)病機(jī)制。且在大出血病中后期治療中，輸注血小板及凝血因子等凝血底物亦并非藥進(jìn)而血止。故從生理學(xué)角度，亦能推斷血脈收縮功能失常是大出血不止病癥的重要因素。

2 破格救心湯平劑治療未見少陰病大出血癥的理論基礎(chǔ)

從陽氣固攝陰液角度來分析，破格救心湯平劑本為扶陽救逆之用，而在臨床中仔細(xì)分析卻不難發(fā)現(xiàn)，即使未見陽衰表現(xiàn)，而見機(jī)能沉衰之時亦可予扶陽之法振奮沉衰之機(jī)能。如《素問·生氣通天論》云“凡陰陽之要，陽密乃固”?！额惤?jīng)·疾病五》言“陽為陰之衛(wèi)，陰為陽之宅。必陽氣密閉于外，無所妄耗，則邪不能害，而陰氣完固于內(nèi)，此培養(yǎng)陰陽之要，即陰陽通天之道也”。充分體現(xiàn)了陽氣固攝陰液的重要性。又如《傷寒雜病論》張仲景對桂枝加附子湯的描述“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸，桂枝加附子湯主之”，文中“其人惡風(fēng)”表明太陽仍未解［10］，“小便難、四肢微急”述其津液已虛，然卻未見少陰等陽虛之象，仲景亦予附子振奮陽氣以固其津液。表明了津血流失之時，雖未見陽氣虛損，亦可予扶陽固脫治之，亦充分體現(xiàn)了陽氣對人體津液運(yùn)行的重要性。故于治療大出血病癥之時，凡見血脈收縮之機(jī)能沉衰，即可運(yùn)用破格救心湯平劑振奮陽氣，以助血脈收縮之機(jī)能恢復(fù)已達(dá)止血之目的。

從破格救心湯的組成來看，除有附子、干姜、人參等振奮陽氣之外，還有固攝不留邪之山茱萸肉、攝納陰陽之龍骨牡蠣、維系陰陽的磁石，故此方除能使陽氣固密于外，亦能使陰液收攝不外漏。根據(jù)現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，龍骨、牡蠣含鈣量很高，能促進(jìn)血液凝固，有止血作用［11］，磁石可縮短出血、凝血時間［12］。綜上可知，破格救心湯除振陽固陰外，亦有收攝止血之力，故對大出血病癥血脈收縮之能失權(quán)，其療效依然肯定。另從臨床實(shí)際出發(fā)，李老常用破格救心湯平劑治療少陰初顯及心衰初發(fā)之病癥，而大出血之證在初發(fā)之時，雖未見少陰之象，然久之必因氣血虧損而見“脈微細(xì)，但欲寐”之少陰證候。若到“諸癥悉具，險象叢生”之時，則患者常生死難測。故運(yùn)用破格救心湯平劑治療未見少陰之象的大出血病癥時，亦可截其病勢，阻其陷于少陰，其法亦暗合李可老先生之原意。綜上可知，破格救心湯平劑不僅可用于少陰初顯及心衰初發(fā)之病癥，在大出血病證初期尚未見少陰大虛之時亦可考慮使用此方藥。

3 破格救心湯平劑治療未見少陰病大出血癥的優(yōu)勢

首先從病因論治角度來分析，目前治療出血病癥的方法包括益氣止血、活血止血、涼血止血等［6，13］，出血之癥或由氣虛、血瘀及火熱所致，然在大出血之時，其兼有血脈收縮失權(quán)。故在大出血癥之初獨(dú)以益氣、活血及涼血等治法，常止血緩慢，且出血若為外傷或手術(shù)所致者常出現(xiàn)無證可辨的情況。大出血病癥初期雖未見少陰證候，而用破格救心湯平劑療治之，因大出血之初雖未見少陰之象，然其血脈收縮無力，仍可歸屬于機(jī)能沉衰，故投破格救心湯平劑扶陽以振奮其機(jī)能，促使血脈收攝，常藥進(jìn)血止，并可在一定程度上填補(bǔ)辨證上的盲區(qū)。

另從辨病論治來分析，目前多種中藥止血類藥物運(yùn)用于臨床，亦有療效。然仔細(xì)分析其機(jī)理不然發(fā)現(xiàn)，藥物是通過收縮血脈、促進(jìn)凝血等達(dá)到止血目的［10-11］。然大出血之癥血脈收縮之力沉衰，即使有外力刺激其血脈收縮亦難以達(dá)其目的。正如用藥于死人無反應(yīng)，則因逝者已無陽氣可調(diào)之故［14］。破格救心湯平劑兼顧振奮陽氣及收斂固攝，故其療效常更為突出。

再者從臨床實(shí)際來探討，在大出血病癥診治之時，亦常急則治其標(biāo)，如消化道大出血時，常予冰生理鹽水加腎上腺素或血凝酶等止血，大咯血及崩漏時予垂體后葉素等皆為收縮血脈、促進(jìn)凝血等以促止血。以西藥收縮血脈、促凝等治療出血，其引起血壓升高、血栓形成等不良反應(yīng)加大老年患者心腦血管疾病的風(fēng)險。而破格救心湯所用藥物均為臨床常用藥，通過振奮自身陽氣、收固氣血，來達(dá)到收固血脈的目的，其力平穩(wěn)且臨床更易推廣。

4 辨證加減經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

大出血病癥即使未見少陰證，其血脈收縮之能失權(quán)，亦予破格救心湯平劑治之，臨床療效肯定。然人體體質(zhì)各有差異，或?yàn)轲鲅?，或?yàn)闅馓?，或?yàn)殛幪摰?，故大出血之時所現(xiàn)病癥亦有不同。故臨床中筆者治療大出血病癥之時，除用破格救心湯平劑外，在根據(jù)患者所反映病癥行辨證加減，則能使臨床辨證處方更加靈活，更易于臨床推廣。臨床見患者舌質(zhì)暗黑、舌下脈絡(luò)粗壯者，或出血之時血塊較多、色暗者，大便通可合用桃紅四物湯［15］，若小腹急痛、其人如狂者，可合用桃核承氣湯，如《傷寒論》第106條云“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”；口苦、胸脅滿悶者，若大便通者可合小柴胡湯，大便不通者則合用大柴胡湯；口干舌燥、脈滑者，合用白虎加人參湯，如《傷寒論》第222條言“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”；咽干、脈細(xì)者，予合增液湯［16］；面色蒼白、神疲者，予合用當(dāng)歸補(bǔ)血湯；腰酸膝軟者，可根據(jù)李可老先生之經(jīng)驗(yàn)合用腎四味。

5 驗(yàn)案舉隅

5.1 牙齦出血案 患某，男性，53歲，2020年11月20日因“反復(fù)夜間口腔大量出血，牙齦腫痛1周”于北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院急診就診，予完善血常規(guī)、凝血、胸片等相關(guān)檢查，未見明顯異常，急診予止血、清理口腔等治療（具體用藥不詳）后未見明顯改善。11月21日本院門診就診，癥見：患者牙齦出血，夜間加重，牙齦腫痛，心煩口渴，無鼻塞流涕，無發(fā)熱惡寒，胃納可，納食可，因出血而睡眠差，二便調(diào)。舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。醫(yī)予三黃瀉心湯加減，具體方藥如下：黃芩15 g，黃連10 g，阿膠8 g，北柴胡10 g，浮小麥30 g，生地黃15 g，酒大黃8 g，百合15 g，姜半夏10 g。5劑，合用鹽酸克林霉素棕櫚酸酯分散片，抗感染治療。11月24日復(fù)診：服藥后患者訴牙齦腫痛、心煩口渴已無，然出血較前加重，大口流血，不能入睡，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。予復(fù)查血常規(guī)檢查未見明顯異常。醫(yī)遂加服卡絡(luò)磺鈉止血對癥治療。11月25日來筆者門診就診，刻下癥見：患者神志清，精神可，目前已無牙齦腫痛，但昨夜口腔出血較前更甚，無發(fā)熱惡風(fēng)，無汗出，無頭身痛，無頭暈，無心慌胸悶胸痛，無口苦，無口干欲飲，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔白，脈滑。目前患者已無他證，證應(yīng)屬正氣固攝失司，予破格救心湯平劑以扶陽固其血脈，具體方藥如下：淡附片30 g，炮姜30 g，炙甘草30 g，黨參15 g，山茱萸肉60 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，煅磁石30 g。予顆粒劑2劑，囑其1日盡服，囑進(jìn)食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風(fēng)寒，暢情志，注意休息。11月26日復(fù)診，患者訴出血大止，效不更方，繼予破格救心湯平劑加減3劑，日1劑，早晚分服。1周后電話隨訪患者未再現(xiàn)出血。

按：患者在他醫(yī)診治時，見牙齦腫痛，心煩口渴，證應(yīng)屬陽明，醫(yī)予三黃瀉心湯加減以瀉其熱。其牙齦腫痛、心煩口渴已消，然出血加重。二診之時，患者已無陽熱之象，而考慮其出血加重，醫(yī)予加用口服止血藥。三診患者出血較前更甚，投以破格救心湯平劑2劑，頻服，一日盡，而證大減，后續(xù)服3劑而證罷。本案為牙齦大出血之證，他醫(yī)予清熱解毒，而病反加重?？丛\之初，患者仍有牙齦大量出血，雖無他證，但深究其因仍考慮血脈收縮之機(jī)能沉衰，而予破格救心湯平劑振陽攝其血脈而獲效。

5.2 崩漏案 患某，女性，44歲，患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期大量出血，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行子宮內(nèi)膜診刮術(shù)等診療，病理等未見異常。治療后可緩解，后仍有反復(fù)發(fā)作。1周前患者月經(jīng)來臨，量大，血塊較多，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予活血止血對癥治療后未見改善，醫(yī)生建議摘除子宮?；颊呔芙^，遂求中醫(yī)治療，遂來就診。2020年12月14日初診，刻下癥見：神志清，精神一般，月經(jīng)量大色暗，血塊較多，小腹疼痛，稍許腰酸乏力，無頭身痛、汗出惡風(fēng)，無口苦心煩、胸脅滿悶，無口渴欲飲，無畏寒，納眠可，二便調(diào)，舌暗苔白，脈稍弱。認(rèn)為患者雖內(nèi)有瘀血，但究其根本仍為正氣固攝血脈失權(quán)所致，遂予破格救心湯平劑加減，其方藥如下：熟附子30 g，干姜30 g，山茱萸肉30 g，炙甘草30 g，黨參15 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，磁石30 g，茯苓30 g，白術(shù)30 g，當(dāng)歸30 g，白芍20 g，澤瀉30 g，大黃10 g，芒硝 3 g，桂枝10 g，桃仁10 g。先煎熟附子、龍骨、牡蠣、磁石1 h，再入其他藥物，武火燒開，后文火煎20 min，芒硝沖服。中藥飲片6劑，日3劑，囑其每2小時服藥1次，囑進(jìn)食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風(fēng)寒，暢情志，注意休息。12月16日復(fù)診患者訴血已止大半，已無血塊，后予破格救心湯平劑原方，以常法服之。后電話隨訪患者近3月經(jīng)經(jīng)量正常。

按：患者月經(jīng)量大，且血塊較多，應(yīng)屬于瘀血阻滯，而前醫(yī)予活血止血治療，而未見好轉(zhuǎn)，考慮其血脈收縮無力，而予破格救心湯平劑固其血脈為主，使其血脈收縮有力，在佐以活血祛瘀通其脈，服藥2日則血止其大半。此案雖未見少陰之證，但病勢較急，故仍囑患者按照李老用藥之法，予急煎、頻服。服藥2日而病大減。

5.3 咳血案 患某，女性，23歲，患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳血，于外院行胸部CT及凝血功能未見明顯異常，予口服止血藥（具體用藥不詳）未見明顯緩解。2021年2月6日來門診就診，現(xiàn)癥見：患者間斷咯血，量較大色鮮紅，口苦無口渴，無畏寒，二便調(diào)，舌淡紅苔薄黃，脈弦滑?；颊唛g斷咳血，口苦，雖有少陽之證，然出血日久且量大，仍需考慮其血脈收縮無力，而予破格救心湯平劑合小柴胡湯加減以扶陽固脈兼清解少陽，具體方藥如下：附片30 g，北柴胡15 g，黃芩15 g，黨參15 g，大棗10 g，炙甘草15 g，山茱萸肉45 g，炮姜30 g，龍骨 30 g，牡蠣 30 g，黃連 5 g，大黃 5 g，生石膏 20 g。先煎附片、龍骨、牡蠣、生石膏1 h，再納他藥，先武火燒開，后文火煎30 min。中藥飲片4劑，每日1劑，早晚分服，囑進(jìn)食清淡易消化食物，忌食辛辣、寒涼、甜膩、油膩之物，避風(fēng)寒，暢情志，注意休息。2月10日復(fù)診，患者咳血明顯改善，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈滑。雖患者少陽已解，血止大半，考慮其病日久，防其反彈，繼予破格救心湯平劑以調(diào)之，中藥飲片3劑，用法及飲食禁忌如前。后電話隨訪患者近1月咳血癥消。

按：患者初診時，口苦，間斷咳血，量大色鮮紅，無畏寒，舌淡紅苔薄黃，雖有少陽之證，但大出血仍是陽不固外而陰液失司，使其陽固血脈收縮而血自止，故予破格救心湯平劑合小柴胡湯加減，以扶陽固脫為主兼和解少陽治之。復(fù)診時患者咳血止大半，且少陽之證已解，而繼予破格救心湯平劑以調(diào)治，后隨訪患者訴未再復(fù)發(fā)。

6 結(jié) 語

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)凡大出血疾病，雖證未見少陰虛損之象，然其必有血脈收攝失權(quán)之因，而扶其陽可振奮機(jī)體沉衰之機(jī)能，使其血脈收縮強(qiáng)勁，固攝有力，故辨治大出血病癥初期時即使未見少陰或心衰表現(xiàn)可考慮使用破格救心湯平劑振陽固脈止血，可獲良效，為臨床治療大出血病癥提供了新的思路。