張念志教授從風(fēng)咳論治感染后咳嗽經(jīng)驗(yàn)淺析

朱笑笑 張念志 周 靜 李 晶 汪詩(shī)清

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

感染后咳嗽(Post infectious coug，PIC)是亞急性咳嗽目前最多見(jiàn)的原因，指患者呼吸道感染急性期癥狀(如發(fā)熱、咽痛、鼻塞、流涕、頭痛等)消失后，咳嗽作為唯一癥狀，遷延難愈；多見(jiàn)于感冒后，故常稱“感冒后咳嗽”。PIC主要以刺激性干咳，咽癢，伴或不伴咳少許白色黏痰為特征；常于冷空氣刺激時(shí)誘發(fā)或加重；X胸片結(jié)果提示肺部無(wú)異常，并排除支氣管哮喘、肺炎等其他診斷；咳嗽時(shí)間常持續(xù)3～8周[1]。大部分PIC患者可自愈，但部分患者即使接受西醫(yī)治療，咳嗽仍遷延不愈，最終可能發(fā)展為慢性咳嗽；故中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)在2015版《咳嗽的診斷和治療指南》[2]中首次添加了PIC的中醫(yī)藥治療內(nèi)容，這是對(duì)中醫(yī)藥治療PIC療效的充分肯定。

張念志教授是江淮名醫(yī)、安徽省首屆名中醫(yī)，已從事教學(xué)、臨床、科研工作30余年，對(duì)呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病、疑難病有著獨(dú)特的診療思路，臨床從風(fēng)咳論治PIC頗有心得，療效顯著，筆者有幸拜張念志教授門下，現(xiàn)擇其治療該病的思想及用藥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病名

歷代醫(yī)家將有聲無(wú)痰稱為“咳”，有痰無(wú)聲稱為“嗽”，因兩者常并見(jiàn)，統(tǒng)稱為“咳嗽”。感染后咳嗽為現(xiàn)代病名，中醫(yī)對(duì)于感染后咳嗽的辨治，自古以來(lái)少有專述，從疾病時(shí)間上可歸于“久咳”“頑咳”，而其干咳及咳少量白色粘液痰的癥狀，又與“干嗽”“郁嗽”相近。今醫(yī)家雖對(duì)PIC提出了較多的診療思路，但鮮見(jiàn)病名的歸納。結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“無(wú)風(fēng)不作癢”“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)盛則攣急”等特點(diǎn)，晁恩祥教授首次提出咳嗽尚有“風(fēng)咳”一證，臨床治療可“從風(fēng)論治”[3]。目前“風(fēng)咳”一名最具代表性，初步得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可。

“風(fēng)咳”在古代早有記載，《禮記》中就有“季夏行春令……國(guó)多風(fēng)咳，民乃遷徙”的記載；《諸病源候論》論述了以風(fēng)咳為首位的十種咳：“一曰風(fēng)咳，欲語(yǔ)因咳言不得竟是也……”,說(shuō)明風(fēng)咳的特征性表現(xiàn)為說(shuō)話時(shí)因受咳嗽影響而無(wú)法正常表達(dá)?，F(xiàn)代中醫(yī)類詞典對(duì)風(fēng)咳也做過(guò)簡(jiǎn)單解釋[4]，如1987年《中醫(yī)大詞典·內(nèi)科分冊(cè)》除引用《諸病源候論》有關(guān)風(fēng)咳的原文外，又提出“肺風(fēng)、勞風(fēng)咳亦屬于風(fēng)咳”。

2 病因病機(jī)

歷來(lái)中醫(yī)論述咳嗽病因多從外感、內(nèi)傷兩大類入手，但由于風(fēng)咳確有其獨(dú)特之處，不同于風(fēng)燥、風(fēng)寒、風(fēng)熱，癥狀及舌脈相對(duì)較為平和，無(wú)明顯寒熱偏向，故近現(xiàn)代中醫(yī)將其另歸為以風(fēng)邪為患的不內(nèi)外因[5]?！端貑?wèn)·風(fēng)論》篇指出“風(fēng)為六淫之首”，“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也”，故外感疾病多因風(fēng)為先導(dǎo)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“陽(yáng)受風(fēng)氣，陰受濕氣……傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)邪易襲陽(yáng)位，又肺居于上焦，為“華蓋”，因此風(fēng)邪致病善傷肺臟，邪氣不甚時(shí)，可只侵犯肺臟、皮毛腠理，使肺臟宣降功能失調(diào)，進(jìn)而咳嗽反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，可不見(jiàn)其他臟腑兼夾癥狀?！吨T病源候論·婦人雜病諸侯·風(fēng)瘙癢候》言：“風(fēng)瘙癢者是體虛受風(fēng)，風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，而俱往?lái)，于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也?！薄盁o(wú)風(fēng)不作癢”，風(fēng)邪致病，常出現(xiàn)癢癥。風(fēng)咳者亦多咽癢，故張念志教授認(rèn)為風(fēng)邪亦多襲口鼻，與血?dú)獠谘屎?，則可見(jiàn)咽癢。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪氣所湊，其氣必虛?！睆埬钪窘淌谝来藦?qiáng)調(diào)惟人體正氣不充足時(shí)，邪氣才會(huì)入侵或留戀人體，故結(jié)合中醫(yī)典籍及臨證經(jīng)驗(yàn)，張念志教授認(rèn)為人體正氣不足時(shí)，肺為嬌臟，法象天空，所受之邪，唯風(fēng)當(dāng)先。張念志教授將風(fēng)咳病因病機(jī)總結(jié)為：①邪氣留戀：風(fēng)邪侵襲肺臟，肺之宣發(fā)肅降失常，而致咳嗽發(fā)生；感邪早期，患者多尋求西藥治療，外邪已除八九分，然獨(dú)留一二分風(fēng)邪，此時(shí)部分患者正氣已傷，驅(qū)邪無(wú)力，以致風(fēng)邪稽留體內(nèi)。②正氣不足：病邪雖除八九，正氣亦被損耗，或素體虛弱，肺氣虛宣降失常，而發(fā)咳嗽。故內(nèi)在條件“正虛”，為“邪氣”觸發(fā)“正虛”提供了通道。

3 治療特色

3.1 急則治其標(biāo) 《金匱要略》言“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。風(fēng)咳發(fā)作期，患者多因咳嗽劇烈，身心俱疲，此時(shí)最當(dāng)緩急止咳治其標(biāo)癥。故張念志教授自擬具有疏風(fēng)宣肺、止咳利咽之功的風(fēng)咳方(桑葉10 g，牛蒡子10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，苦杏仁10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，枇杷葉20 g，百合20 g，黃精20 g，炙甘草10 g)。

風(fēng)咳方中蟬蛻，甘、咸，涼，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕味薄，性微涼而近于平，楊栗山稱其“輕清靈透，為陽(yáng)中之陽(yáng)”，既開(kāi)宣肺氣以搜剔余邪，還可疏肝解郁、息風(fēng)止痙，以暢患者情志氣機(jī)，雖未止咳而咳自止；苦杏仁，苦，微溫，歸肺、大腸經(jīng)，長(zhǎng)于降泄上逆之肺氣，又兼宣發(fā)壅閉之肺氣，以降為主，降中兼宣，《醫(yī)學(xué)啟源》中言其“除肺中燥，治風(fēng)燥在于胸膈”，為治療咳喘之要藥；上兩味共為君藥。桑葉，苦、甘，寒，歸肺、肝經(jīng)，質(zhì)輕疏散，苦寒清瀉，甘能益潤(rùn)，入肺經(jīng)能疏散風(fēng)熱、清肺潤(rùn)燥。牛蒡子，辛、苦，寒，歸肺、胃經(jīng)，清泄透散，宣肺疏風(fēng)、利咽止癢，《珍珠囊》言其可“潤(rùn)肺散氣，利咽嗝……”。僵蠶，咸、辛，性平，歸肺、肝經(jīng)，咸軟辛散，平而偏涼，既善息風(fēng)化痰止痙，又能祛風(fēng)而止癢，與蟬蛻合用亦取升降散之意。三藥助蟬蛻增疏風(fēng)、祛風(fēng)、搜風(fēng)之功，兼以宣肺利咽止咳，為臣藥。浙貝母，苦，寒，歸心、肺經(jīng)，清熱化痰止咳；前胡，苦、辛，微寒，歸肺經(jīng)，《本草綱目》言其“清肺熱，化痰熱，散風(fēng)邪”，有散風(fēng)清熱化痰之功；紫菀、款冬花，辛、苦，溫，歸肺經(jīng)，相須為用，辛散苦降，溫潤(rùn)不燥，專入肺經(jīng)，善潤(rùn)肺下氣、消痰止咳，凡咳嗽無(wú)論新久皆可酌情使用。枇杷葉微寒，苦，歸肺、胃經(jīng)，既能清肅肺氣以化痰止咳，又能和胃降逆，為清肅肺胃之良藥，桑葉肅肺氣而平肝，枇杷葉降肺氣而和胃，肝平肺降，升降如常。上五味功在調(diào)節(jié)肺之肅降，以呼應(yīng)輕清宣發(fā)藥物，亦為臣藥。百合，甘，微寒，歸肺、心經(jīng)，常用于久咳傷陰生燥，心神不寧，既能養(yǎng)陰潤(rùn)肺止咳，又能清心安神；黃精，甘，平，歸肺、脾、腎經(jīng)，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，健脾、潤(rùn)肺、益腎，治標(biāo)之時(shí)，輔以扶正，三臟并補(bǔ)，以固其本；共為佐藥。炙甘草為佐使藥，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。

諸藥合用，寒溫配伍，升降兼施，溫潤(rùn)并用，既體現(xiàn)了吳鞠通“治上焦如羽，非輕不舉”、《臨證指南醫(yī)案》中“若因風(fēng)者，辛平解之”之用藥特點(diǎn)，用質(zhì)輕疏散之品祛風(fēng)宣肺，又依根本病機(jī)，調(diào)節(jié)肺之宣發(fā)肅降功能，宣發(fā)之時(shí)，不忘肅降。全方組方平和，雖未大劑量攻伐以祛風(fēng)止咳，卻大有驅(qū)邪外出之勢(shì)，客體風(fēng)邪散盡，肺氣升降得調(diào)，氣道得以通利，其咳自平。

3.2 緩則治其本 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“正氣存內(nèi)，邪不可干”，風(fēng)咳緩解期，就應(yīng)著眼于“本虛”調(diào)補(bǔ)臟腑，對(duì)于臨床反復(fù)發(fā)生PIC的患者，張念志教授責(zé)之素體虧虛，或應(yīng)慮久病傷正，此時(shí)應(yīng)側(cè)重培補(bǔ)正氣。張念志教授認(rèn)為中醫(yī)在固護(hù)正氣方面有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“春夏養(yǎng)陽(yáng)，秋冬養(yǎng)陰”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”的原則，冬病夏治三伏貼及冬病冬治膏方進(jìn)補(bǔ)對(duì)此類患者大有裨益。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中指出：“夏三月，此謂藩秀，天地氣交，萬(wàn)物華實(shí)……”中醫(yī)有“伏邪”致病的觀點(diǎn)，外邪失治誤治，深伏于人體，最終形成“伏邪不醒便為癆”的結(jié)局。張念志教授認(rèn)為夏季伏天，自然界陽(yáng)氣與人體陽(yáng)氣均達(dá)到頂峰，人體陽(yáng)氣旺、氣血趨于體表，腠理開(kāi)，三伏貼借助自然界陽(yáng)氣的升發(fā)，依照中醫(yī)理論辨證選穴，在助陽(yáng)藥物的輔助下因勢(shì)利導(dǎo)，使伏邪鼓蕩而出，以達(dá)溫陽(yáng)利氣、蕩滌伏邪、保健養(yǎng)生之功[6]。但應(yīng)注意不是人人適合三伏貼，臨床應(yīng)根據(jù)體質(zhì)因人而異。

《素問(wèn)直解》曰：“萬(wàn)物皆生于春，長(zhǎng)于夏，收于秋，藏于冬，人亦有之。”中醫(yī)認(rèn)為冬三月為“陽(yáng)氣內(nèi)藏”的季節(jié)，民間有“冬令進(jìn)補(bǔ)，來(lái)年打虎”之說(shuō)，此時(shí)宜服用膏方進(jìn)補(bǔ)，久病者多虛，增強(qiáng)體質(zhì)非一日之功，膏方持久的藥力可使機(jī)體逐漸轉(zhuǎn)化為平衡，最終消除或減少外邪入侵；一般膏方中還融入治標(biāo)的成分，或止咳平喘，或化痰寬胸，以起到穩(wěn)定病情、鞏固療效的作用[7]。張念志教授還指出，膏方無(wú)需局限于冬季，只要臨床做到精確的辨證論治，三因制宜，四季皆可以膏方調(diào)補(bǔ)，以奏補(bǔ)益氣血、調(diào)理陰陽(yáng)之效。

3.3 隨證加減 張念志教授臨床運(yùn)用風(fēng)咳方時(shí)，注重辨證論治，強(qiáng)調(diào)用藥需隨證靈活加減。如咳甚胸痛者，加木香、丹參等行氣止痛；咳時(shí)兼喘者，加紫蘇子、百部降氣止咳平喘；咳少量黃痰者，酌情加瓜蔞、竹茹清熱化痰；心煩、口渴者，加知母、淡竹葉、百合除煩生津；過(guò)敏體質(zhì)者，加白芷、辛夷、蒼耳子；大便秘結(jié)者，加大黃、瓜蔞子潤(rùn)腸通便；納谷不香者，加炒二芽、建神曲、砂仁等健脾和胃；情緒焦慮者，加佛手、玫瑰花、合歡花疏肝理氣；夜寐差者，加柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。千方易得，但一效難求，遣方用藥，失之毫厘，差之千里。

3.4 三因制宜 張念志教授指出疾病的發(fā)生和發(fā)展變化是受到時(shí)令、氣候、地理環(huán)境，以及人的體質(zhì)差異影響的，因此，臨床治療疾病不可孤立地看待病證，必須結(jié)合時(shí)、地、人的特性和差異對(duì)疾病的影響，制定出最適宜的治療方法。春季萬(wàn)物升發(fā)，最易感受風(fēng)邪，可稍稍重用疏風(fēng)宣散之品；炎夏季節(jié)，人體腠理開(kāi)泄，辛溫發(fā)散之品不可過(guò)用，以免傷津耗氣；若夏日陰雨潮濕，可佐用芳香化濁之品；秋季多燥，可酌情重用清肺潤(rùn)燥藥物；寒冬時(shí)節(jié)，腠理致密，若非大熱之證，寒涼之品應(yīng)慎用，以免損傷陽(yáng)氣，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》所言：“用寒遠(yuǎn)寒，用涼遠(yuǎn)涼，用溫遠(yuǎn)溫，用熱遠(yuǎn)熱?！贝藶橐驎r(shí)制宜?！夺t(yī)學(xué)源流論》指出：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同?！蔽鞅钡貐^(qū)，天寒地燥，人們腠理閉塞，感冒以風(fēng)寒居多，感冒后咳嗽可酌情加用辛溫宣發(fā)之品；江南地區(qū)，溫暖潮濕，人多腠理疏松，風(fēng)熱感冒居多，感冒后咳嗽可加用桑葉、薄荷之屬；此為因地制宜。小兒臟腑嬌嫩，易虛易實(shí)，治療時(shí)既應(yīng)忌投峻攻之劑，又要少用補(bǔ)益；老年人，臟腑功能減退，病變后常以虛證或虛實(shí)夾雜多見(jiàn)，不耐攻伐，虛證宜補(bǔ)，實(shí)證宜中病即止；治療中年人，則重在調(diào)理臟腑功能，使其重歸平衡狀態(tài)；此為因人制宜。男女又各自有其生理病理特點(diǎn)，治療時(shí)都應(yīng)加以考慮。

4 典型案例

王某，女，25歲，職員，2020年10月11日初診。主訴：反復(fù)咳嗽1年，加重2周余。患者自訴1年前感冒愈后出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，咽癢，癢即咳嗽，于晨起、夜間及聞及香煙等刺激性氣味時(shí)加重；后自覺(jué)體質(zhì)變差，易感冒，每感冒后均咳嗽數(shù)周，嚴(yán)重影響工作和生活，曾多次就診于外院，予以西藥止咳治療，效果不佳。2周前患者受涼后再次感冒，后間斷咳嗽，干咳為主，咽癢則咳，咳甚時(shí)氣急胸悶，偶有白粘痰，不易咳出，逐漸加重影響作息，納食一般，夜寐差，二便調(diào)，情志不暢，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮。四診合參，辨病為風(fēng)咳(不內(nèi)外因)，辨證為風(fēng)盛攣急證，以疏風(fēng)宣肺、緩急解痙、止咳利咽為法，予風(fēng)咳方7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后半小時(shí)2次溫服，囑患者服藥期間避風(fēng)寒，暢情志，忌辛辣刺激及肥甘厚味之品。

2020年10月18日二診，患者訴咳嗽次數(shù)較前明顯減少，程度減輕，咽癢減輕，偶有少量白痰，易咳出，納食可，夜寐較前改善，二便調(diào)，情志暢通，舌脈同前。前方去前胡、紫菀、款冬花，加桔梗10 g、化橘紅10 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚飯后半小時(shí)2次溫服，調(diào)護(hù)同前。

2020年10月25日三診，患者訴癥狀基本消失，咽不癢，納食可，夜寐佳，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮數(shù)。此時(shí)患者訴計(jì)劃備孕，平素月經(jīng)量少，經(jīng)期3天左右，故以膏方調(diào)補(bǔ)，方選風(fēng)咳方合四君子湯合二至丸加減以宣肺止咳、益氣健脾、補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，藥物如下：黨參300 g，白術(shù)300 g，茯苓300 g，干姜50 g，細(xì)辛50 g，五味子50 g，桑葉300 g，牛蒡子100 g，蟬蛻300 g，僵蠶300 g，枇杷葉300 g，百合300 g，浙貝母300 g，苦杏仁300 g，黃精300 g，陳皮300 g，女貞子300 g，墨旱蓮300 g，炙甘草100 g，輔料：阿膠200 g，木糖醇100 g，制備成膏方，早晚各1匙開(kāi)水沖服，宜空腹服用。囑患者避風(fēng)寒、慎起居、暢情志，遇發(fā)熱、腹瀉暫停服藥，正常時(shí)繼續(xù)服用，適當(dāng)鍛煉，不適隨診。隨訪至今,患者癥狀無(wú)反復(fù)。

按語(yǔ)：患者上呼吸道感染經(jīng)西藥治療后雖急性癥狀消失，實(shí)則仍有風(fēng)邪留戀于肌膚腠理，衛(wèi)氣與之相搏，久則入里，犯肺則氣機(jī)不暢，肺氣上逆則咳，日久肺氣虛損，以至咳嗽遷延，此時(shí)服用西藥往往收效平平。該例患者初診系冷熱失常時(shí)，邪從皮毛侵襲，即“邪伏于肺，復(fù)感外感”，氣道攣急，故見(jiàn)反復(fù)咳嗽、咽癢，故初診予風(fēng)咳方治“標(biāo)”。二診“標(biāo)證”已緩解大半，患者情志通暢，此時(shí)保證氣機(jī)調(diào)達(dá)尤為重要，治痰需理氣，氣利痰自愈，故前方略做調(diào)整以增強(qiáng)宣暢氣機(jī)之功。桔梗味辛而苦，辛能宣發(fā)，苦能肅降，開(kāi)提肺氣，載藥上行，是配伍治療肺系疾病的要藥；化橘紅辛、苦，溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，善理氣止咳化痰，兼消食，對(duì)干咳、久咳有明顯療效，《本草綱目》記載：“其瓤?jī)?nèi)紅白之分，利氣、化痰、止咳功倍于它藥?！比\患者標(biāo)證已解，應(yīng)標(biāo)本兼治，著重治本，予膏方補(bǔ)肺健脾增強(qiáng)機(jī)體抗邪能力，即“補(bǔ)虛固本”，以四君子湯合風(fēng)咳方加減宣肺止咳、調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟，并加入二至丸兼以補(bǔ)益肝腎、滋陰養(yǎng)血，全方標(biāo)本同治，共奏補(bǔ)虛固本之效。治療全程根據(jù)標(biāo)本比重不同，各有側(cè)重，療效顯著，諸癥皆除，再無(wú)反復(fù)。

5 小結(jié)

隨著自然氣候和社會(huì)環(huán)境的變化，咳嗽發(fā)病率逐漸上升，PIC患者在臨床中大量存在[8]。目前中西醫(yī)都在積極尋求更有效的治療措施，在尚無(wú)系統(tǒng)治療指南的情況下，中醫(yī)藥以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)、確切的療效受到重視。運(yùn)用好中醫(yī)基礎(chǔ)理論，牢牢抓住“風(fēng)邪”“本虛”病因，遵循“急則治其標(biāo)——宣肺祛風(fēng)、利咽止咳，緩則治其本——調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟”的治則治法，準(zhǔn)確地進(jìn)行辨病、辨證、選方用藥，必當(dāng)效如桴鼓。