右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞驗(yàn)案舉隅※

王之湄,安 琪,安軍明

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712046;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;3.西安市中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710021)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞是一種常見(jiàn)的眼底血管疾病,發(fā)病率僅次于糖尿病視網(wǎng)膜病變,極大影響患者的生活質(zhì)量。該病目前無(wú)根治的辦法,臨床以對(duì)因治療為主,針灸療法應(yīng)用于眼科疾病效佳。安軍明,陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授,碩士研究生導(dǎo)師,從事針灸臨床工作近30年,長(zhǎng)安方氏頭針第2代傳承人,臨證經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)以針灸治療腦病和五官科疾病。安軍明教授以方氏頭針、經(jīng)穴針刺聯(lián)合穴位注射治療右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞效果顯著,為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞提供新的治療思路。

1 病例資料

患者,女,56歲,于2019年11月10日就診。主訴:右眼視物不清伴變形3個(gè)月余?，F(xiàn)病史:患者3個(gè)月前情緒激動(dòng)后出現(xiàn)右眼視物不清伴變形,頭痛,偶有異物感,無(wú)眼紅、眼痛等其他不適。就診于西京醫(yī)院,診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”,給予胞磷膽堿鈉注射液靜脈滴注、邁之靈片口服等治療,癥狀改善不明顯。后就診于西安市第四醫(yī)院,右眼視力0.3,給予右眼視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療,右眼視力恢復(fù)至0.5出院。此后復(fù)發(fā)1次,患者求保守治療,遂至安軍明教授處尋求針灸治療。?？茩z查:右眼視力(V O D)0.4,左眼視力(V O S)0.8,矯正不提高,雙外眼(－),結(jié)膜無(wú)充血,角膜清,角膜后沉著(K P)(－),前房深淺正常,虹膜紋理清楚,雙眼瞳孔圓,直徑約2mm,瞳孔對(duì)光反射可,玻璃體未見(jiàn)明顯異常。右眼底:視盤(pán)邊界不清,V迂曲,可見(jiàn)視網(wǎng)膜上半側(cè)火焰狀出血,黃斑中心凹反光不可見(jiàn),黃斑區(qū)可見(jiàn)片狀出血及黃色滲出。左眼底可見(jiàn):視盤(pán)界清,色形可,網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì),A、V交叉切跡(－),A∶V＝1/3,后極部網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯滲出及出血,黃斑中心凹反光存在。眼壓:右15m mH g(1m mH g≈0.133k P a),左14m mH g?？滔掳Y:右眼視物不清伴變形,偶有異物感,頭痛,胸悶喜嘆息,眠差,食納可,大小便正常,舌暗紅,苔薄白,脈弦澀。西醫(yī)診斷:右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞。中醫(yī)診斷:右眼絡(luò)瘀暴盲,證屬氣滯血瘀。治則為疏肝行氣,明目化瘀,以方氏頭針、經(jīng)穴針刺聯(lián)合穴位注射治療該病。

方氏頭針取穴:伏象頭部、倒象上部(雙側(cè))、倒臟下焦(左側(cè))、視覺(jué)中樞(雙側(cè))、思維中樞。操作方法:選準(zhǔn)穴位,采用安爾碘于穴區(qū)常規(guī)消毒,選用0.40mm×13mm一次性毫針,以飛針直刺法進(jìn)針,得氣后施以重壓、輕捻、震顫三聯(lián)行針?lè)?。?jīng)穴針刺選穴為攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、四白、光明、合谷、太沖、血海。操作:攢竹透刺魚(yú)腰,絲竹空斜刺,四白直刺,選用0.25 mm×25mm一次性毫針,分別刺入8～10mm;其余穴位選用0.25 mm×50 mm一次性毫針,分別直刺20～25mm。所有針刺穴位皆在得氣后留針30min,其間每隔10min行針1次。穴位注射選患側(cè)太陽(yáng)穴及雙側(cè)外關(guān)、曲池和足三里。操作方法:患側(cè)太陽(yáng)穴注射復(fù)方樟柳堿液(北京紫竹藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20000495,2m L∶0.2m g),每次2m L,每日1次;體穴共3組6個(gè)穴位,選鹽酸利多卡因注射液(上海禾豐制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20023777,5m L/支)與醒腦靜注射液(無(wú)錫濟(jì)民可信山禾藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z 32020563,10m L/支),二者配比為1∶10,用一次性5m L注射器連接一次性注射針(0.5×20RWL B)抽取,以90°角快速進(jìn)針刺入皮下,回抽無(wú)血后緩慢注入藥液,每穴注射0.5m L,出針后用消毒棉棒輕壓2min。第1個(gè)療程(14d)結(jié)束后休息2～3d,再行第2個(gè)療程。

2019年11月28日二診:患者訴右眼視物不清伴變形稍好轉(zhuǎn),無(wú)頭痛,偶有異物感,眠差,二便可,舌紅苔薄白,脈弦。?？魄闆r:右眼視力(VO D)0.5,左眼視力(VO S)0.8,矯正不提高,雙外眼(－),結(jié)膜無(wú)充血,角膜清,角膜后沉著(K P)(－),前房深淺正常,虹膜紋理清楚,雙眼瞳孔圓,直徑2mm大小,瞳孔對(duì)光反射可。患者癥狀改善,續(xù)前方治療14d。

2019年12月21日三診:針刺2個(gè)療程后,患者自訴視物清晰,無(wú)頭痛,偶有異物感,眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦?；颊甙Y狀雖已不顯,但恐頑疾復(fù)發(fā),遂續(xù)行方氏頭針與經(jīng)穴針刺治療10d后離診。離診后電話隨訪3個(gè)月,患者自訴視物不清伴變形癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

2 醫(yī)案分析

視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞屬中醫(yī)“絡(luò)瘀暴盲”范疇,因眼底脈絡(luò)瘀阻,血不循經(jīng),溢于絡(luò)外,導(dǎo)致視力突然下降,多單側(cè)發(fā)病,好發(fā)于患有高血壓病及動(dòng)脈硬化的老年人[1]。患者為中老年女性,平素易怒,既往有高血壓病病史,初診時(shí)癥見(jiàn)右眼視物不清伴變形,頭痛,偶有異物感,胸悶,喜嘆息,眠差,食納可,大小便正常,舌暗紅,苔薄白,脈弦澀。安軍明教授四診合參后辨病為絡(luò)瘀暴盲,辨證為氣滯血瘀。其病因病機(jī)為七情內(nèi)傷,肝氣怫郁,氣機(jī)郁遏,肝中精血不得升運(yùn)于目,致玄府不利、有異物感;營(yíng)血不利,脈絡(luò)不暢,目中真血瘀滯,致頭痛、視物不清伴變形;目絡(luò)阻滯,氣血精微物質(zhì)無(wú)以上榮滋養(yǎng)神光而致目力驟降;胸悶、喜嘆息、舌暗脈弦為氣滯血瘀之象。一診時(shí)患者癥狀較重,恐經(jīng)穴針刺癥狀改善不顯,遂聯(lián)合方氏頭針與穴位注射治療1個(gè)療程。二診時(shí)患者癥狀改善明顯,守前法續(xù)治。三診時(shí)患者病情穩(wěn)定,去穴位注射,以針刺治療鞏固療效。

3 治療方法

本案以方氏頭針、經(jīng)穴針刺聯(lián)合穴位注射治療為法,頭針為治療視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞的常用療法,經(jīng)穴針刺屬對(duì)癥治療,穴位注射為對(duì)因治療。

3.1 方氏頭針 方氏頭針是西安市中醫(yī)醫(yī)院方云鵬主任醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和大腦皮層功能定位理論提出的一種新型頭皮針療法,創(chuàng)立于20世紀(jì)70年代初,理論體系以伏臟、伏象、倒臟、倒象為主[2]。其中伏象共1個(gè)穴區(qū),為總運(yùn)動(dòng)中樞,在頭皮部類似于伏著的人體縮影,故而命名為伏象;伏臟有兩個(gè)穴區(qū)且對(duì)稱分布,為總感覺(jué)中樞,位于前額上部,額正中線至左右額角間區(qū)域;倒象、倒臟各有兩個(gè)穴區(qū),倒象管理軀體和四肢的運(yùn)動(dòng)功能,倒臟管理軀體和四肢的感覺(jué)功能。此外,還有思維、記憶、說(shuō)話、運(yùn)平、信號(hào)、聽(tīng)覺(jué)、書(shū)寫(xiě)、視覺(jué)、嗅味、平衡、呼循等穴區(qū),除思維是單穴外,其余均是成對(duì)穴位,共21個(gè)穴區(qū)。本案中,方氏頭針取穴以伏象配倒象,倒象配倒臟,并取視覺(jué)中樞和思維中樞。伏象頭部與倒象上部相配,起到調(diào)節(jié)頭面五官包括咽、舌、下頜、眼、額等部位病理狀態(tài)的作用,可有效改善視網(wǎng)膜血供并良性誘導(dǎo)大腦神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位[3];倒臟下焦管理對(duì)側(cè)器官和感覺(jué)功能,故治療右眼視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞,選取左側(cè)倒臟下焦;針刺視覺(jué)中樞穴區(qū)可治療多種目疾,針刺該穴區(qū)可有效加強(qiáng)視覺(jué)刺激信號(hào)傳導(dǎo),提高辨析、視象再現(xiàn)及分析綜合功能,把視覺(jué)信息與其他高級(jí)信號(hào)密切結(jié)合;思維中樞為單穴,針刺該穴區(qū)可有效改善患者失眠之癥。

3.2 經(jīng)穴針刺 面部經(jīng)穴針刺為局部選穴,攢竹、魚(yú)腰、絲竹空、四白旨在改善患者眼周局部癥狀;合谷-太沖名曰“四關(guān)穴”,兩穴均處于肢體遠(yuǎn)端,是四肢氣血的開(kāi)關(guān),合谷主陽(yáng)屬氣,太沖主陰屬血,二穴相伍,行氣血以通經(jīng)行瘀效佳,輔以血海穴,調(diào)血之功增強(qiáng)[4];光明穴為治療眼疾要穴,具有疏肝明目之功。

3.3 穴位注射 穴位注射中醫(yī)稱之為“水針”,本案注射所用復(fù)方樟柳堿主要針對(duì)缺血機(jī)制參與和組織缺氧狀態(tài)形成的視網(wǎng)膜疾病,視網(wǎng)膜組織一旦缺氧,極易發(fā)生水腫而致視細(xì)胞快速凋亡,造成不同程度的視力損害。視網(wǎng)膜靜脈易發(fā)生缺血阻塞,主要是由于營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜的血管來(lái)源少,中心凹處營(yíng)養(yǎng)攝取主要來(lái)自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層,且視網(wǎng)膜動(dòng)脈又屬無(wú)血管吻合的末梢動(dòng)脈,故本案選取復(fù)方樟柳堿于太陽(yáng)穴注射以改善視網(wǎng)膜缺血狀態(tài)[5]。醒腦靜注射液是臨床常用藥物,藥物中含有梔子、郁金、冰片、麝香等成分,其中梔子歸心、肺、三焦經(jīng),可瀉火除煩、清熱涼血;郁金歸肝、心、肺經(jīng),可行氣解郁、清心涼血、止痛;冰片歸心、肝、肺經(jīng),可清熱散毒、明目退翳;麝香歸心、脾經(jīng),可開(kāi)竅醒神、活血通經(jīng)、消腫止痛。氣滯血瘀病機(jī)與西醫(yī)學(xué)視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞缺血機(jī)制相似,以上4種成分可行氣解郁、通經(jīng)活絡(luò),有效改善氣滯血瘀之證。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以激光、玻璃體腔內(nèi)注射及復(fù)方樟柳堿注射等療法治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞,中醫(yī)辨證施治常選口服中藥湯劑與針灸療法,安軍明教授以方氏頭針、經(jīng)穴針刺及穴位注射聯(lián)合治療該病,整體與局部相配,頭針與體針相配,氣血同調(diào),體現(xiàn)了現(xiàn)代整合醫(yī)學(xué)的思想,為視網(wǎng)膜顳上分支靜脈阻塞提供新的治療思路。本案所用的聯(lián)合療法中哪種療法達(dá)到最大量效及聯(lián)合療法是否優(yōu)于單一療法未經(jīng)系統(tǒng)研究,且本案為個(gè)案,故中醫(yī)論治視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞等目疾的機(jī)制還有待進(jìn)一步探究。