柳少逸應(yīng)用鱉甲煎丸易湯治療肝癌的經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案舉隅

柳朝晴

(山東煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院,山東 煙臺(tái) 265200)

柳少逸先生,煙臺(tái)市名老中醫(yī),從事中醫(yī)臨床工作50余年,植根于中國(guó)傳統(tǒng)文化,倡導(dǎo)太極思維辨證,建立疑難病病機(jī)四論體系,構(gòu)建了以“天人相應(yīng)的系統(tǒng)整體觀、形神統(tǒng)一的生命觀、太極思維的辯證觀”為學(xué)術(shù)思想的中國(guó)象數(shù)醫(yī)學(xué)理論體系。其治療慢性內(nèi)傷性疾病經(jīng)驗(yàn)豐富,出版醫(yī)學(xué)著作30余部。

肝癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”“肝積”“脅痛”“鼓脹”“黃疸”等范疇,柳少逸教授認(rèn)為肝癌的發(fā)病與情志活動(dòng)有密切的關(guān)系,特別是情志長(zhǎng)期壓抑、郁怒、焦躁而久不得解者,使氣機(jī)郁結(jié),脈絡(luò)受阻,氣滯血瘀,日久形成包塊,進(jìn)展為肝癌。除高壓的精神狀態(tài)外,飲食也是不可忽略的一個(gè)致癌原因,不健康的飲食習(xí)慣,如饑飽失調(diào)、酒食不節(jié)、飲食不潔極易損傷脾胃,脾失健運(yùn),不能輸布水谷精微,濕濁凝聚成痰,痰濁與氣血搏結(jié),形成癌腫。特別是寒濕之邪,易傷脾陽(yáng),脾陽(yáng)不運(yùn),濕痰內(nèi)聚,濕性黏膩,阻礙氣機(jī),氣滯血瘀痰阻,日久形成癌塊。柳少逸教授總結(jié)肝癌的主要病機(jī)為“正氣不足”和“邪氣留滯”?；静∫虿C(jī)為氣滯。氣滯為腫瘤的基本病理變化,是氣機(jī)紊亂的臨床表現(xiàn)。因此理氣藥是治療肝癌的基本大法之一。從表面上看,理氣藥是在治療肝癌的“標(biāo)癥”,實(shí)際是抓住氣機(jī)紊亂致癌這一基本病因病機(jī),通過(guò)理氣既能治癌,又能改善由癌細(xì)胞影響機(jī)體造成的多種紊亂狀態(tài)。腫瘤已形成,活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)是肝癌的另一治療大法,也是其他有形痼疾的基本治療方法之一。肝癌的主要治法為調(diào)達(dá)樞機(jī)、疏肝利膽、化氣通脈、豁痰散結(jié)等,應(yīng)用主方是鱉甲煎丸易湯化裁。

鱉甲煎丸出自?金匱要略?,原為治療癥瘕、瘧母而設(shè)。鱉甲煎丸具有扶正祛邪、軟堅(jiān)消痰、理氣活血的功效。其應(yīng)用廣泛,除用于治瘧母外,還可用于多種原因引起的肝脾腫大、子宮肌瘤、卵巢囊腫及胸、腹腔其他腫瘤[1]。?金匱要略論注?云:“鱉甲入肝,除邪養(yǎng)正,合煅灶灰所浸酒去瘕,效以為君。小柴胡湯、桂枝湯、大承氣湯為三陽(yáng)主藥,故以為臣。但甘草嫌其柔緩而減藥力,枳實(shí)破氣而直下,故去之。外加干姜、阿膠,助人參、白術(shù)養(yǎng)正為佐。瘕必假血依痰,故以四蟲(chóng)、桃仁合半夏消血化痰。凡積必由氣結(jié),氣利而積消,故以烏扇、葶藶子利肺氣。合石韋、瞿麥消氣熱而化氣散結(jié),血因邪聚而熱,故以牡丹、紫葳而去其血中伏火、膈中實(shí)熱為使?！摈M甲煎丸對(duì)Ⅱ期肝癌有保肝抑瘤之功,能明顯改善患者的肝功能,降低死亡率[2]。

柳少逸教授認(rèn)為鱉甲煎丸具有扶正祛邪、軟堅(jiān)消痰、理氣活血之功,符合肝癌“正氣不足”“邪氣留滯”的病機(jī)。方中小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī),疏肝利膽;桂枝湯化氣通脈;四蟲(chóng)、桃仁、半夏、硝黃能活血化瘀,豁痰散結(jié)消瘤,人參、阿膠、芍藥補(bǔ)氣養(yǎng)血扶正氣,此方包含了肝癌的主要治療方法,故其臨床常用鱉甲煎丸化裁治療肝癌,每獲良效?，F(xiàn)將典型病例介紹如下。

1 驗(yàn)案舉隅

(1)患者,男,41歲,2019年7月5日就診。現(xiàn)病史:患者2年前查體發(fā)現(xiàn)乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性,查乙肝五項(xiàng)提示大三陽(yáng),后患者每3個(gè)月查體1次,2018年9月查體發(fā)現(xiàn)肝占位,診斷為肝癌,隨即于山東某醫(yī)院行手術(shù)治療,術(shù)后未進(jìn)行化療。2019年1月10日因右側(cè)脅肋部脹悶,查肝膽MR I提示:肝癌術(shù)后改變,肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào),肝硬化,脾大,少量腹水。飲食可,大便每日1～2次,大便有時(shí)帶血,舌暗,舌下赤絡(luò)暗紫,脈沉弦,尺脈弱。柳少逸教授給予中藥治療2個(gè)月,諸癥消失,患者自認(rèn)為痊愈,自行停藥。2019年7月5日患者復(fù)因右脅肋部脹悶,且皮膚、鞏膜黃染,小便色黃,遂復(fù)診。刻下癥:右側(cè)脅肋部脹悶,納差,乏力,精神不振,皮膚、鞏膜黃染,色鮮明如橘,舌下赤絡(luò)暗紫,脈沉弦,尺脈弱。證屬樞機(jī)不利,氣化失司,肝膽濕熱。宗鱉甲煎丸之意易湯化裁。處方:制鱉甲15g(先煎),柴胡12g,黃芩片10g,射干12g,炒桃仁10g,鼠婦10g,土鱉蟲(chóng)10g,地龍10g,炮姜6g,酒大黃15g,桂枝12g,萹蓄15g,瞿麥10g,旋覆花15g(包煎),厚樸10g,凌霄花10g,炒白芍12g,牡丹皮10g,蜜炙蜂房10g,紅參片10g,姜半夏10g,葶藶子10g,蘆根30g,郁金12g,茵陳30g,炒梔子20g,黃藥子10g,毛慈姑10g,虎杖10g,白花蛇舌草30g,半枝蓮15g,半邊蓮15g,九節(jié)茶10g,預(yù)知子10g,貓人參10g,夏枯草10g,酒制香附10g,茯苓30g,麩炒白術(shù)15g,黃芪20g,靈芝10g,生姜10g,大棗10g。每日1劑,水煎,早晚分服。服藥15劑后,患者皮膚、鞏膜黃染消失。服藥20劑后,患者精神好,脅下脹悶、乏力感消失,納可,二便調(diào),舌暗紅,苔薄白,脈沉略弦。續(xù)服60劑,再行腹部MR I檢查提示:肝癌術(shù)后改變,肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào),肝硬化、脾大皆較前有所改善。患者感覺(jué)良好,精神飽滿。

按語(yǔ):本案患者系乙型肝炎繼發(fā)肝癌,手術(shù)后未行化療,機(jī)體正氣于術(shù)后未受重創(chuàng)?，F(xiàn)癥見(jiàn)右側(cè)脅肋部脹悶,皮膚、鞏膜黃染,納差,乏力,精神不振,皆因肝氣郁結(jié),致肝郁脾虛,從而導(dǎo)致陰陽(yáng)互損,氣血衰敗,精神耗散,病邪猖獗而發(fā)病。肝郁脾虛日久,濕熱內(nèi)生,熏蒸膽汁外溢引起黃疸。該病病位在肝,在脅肋部。脅肋部是肝經(jīng)循行部位,因此肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)貫穿其中,肝病傳脾,致脾失運(yùn)化,氣血生成乏源,濕濁內(nèi)生,氣郁濕阻,終致痰瘀交阻,日久必形成有形痼疾,所以出現(xiàn)肝硬化、脾大等器質(zhì)性病變。因此,調(diào)樞機(jī)、司氣化、疏肝利膽、活瘀散結(jié)是主要的治療方法。方中鱉甲為君藥,入肝經(jīng),祛邪養(yǎng)正,軟堅(jiān)散結(jié)。小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī),疏肝理氣,解胸脅部脹滿不適感。桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi),安和五臟?；颊叽蟊汶m然通暢,但腹內(nèi)有穢濁之物,二便是體內(nèi)排泄廢物的主要途徑,因此用酒大黃的上升作用上達(dá)于肺,借助肺的肅降作用,使體內(nèi)的“污垢”從三焦清除。桃仁及三蟲(chóng)(鼠婦、地龍、土鱉蟲(chóng))活血化瘀破瘀,以消癥瘕。黃藥子、毛慈姑、虎杖、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、九節(jié)茶、預(yù)知子、貓人參清熱解毒,軟堅(jiān)散結(jié)。茵陳、梔子取茵陳蒿湯之意,以清熱利濕退黃。夏枯草、香附為補(bǔ)肝散,疏肝理氣,維護(hù)肝的疏泄功能。茯苓、白術(shù)健脾滲濕,益氣血。黃芪、靈芝扶正護(hù)肝,既病防變。肝體陰而用陽(yáng),在肝病的治療中,還要注意固護(hù)肝陰。

(2)患者,男,42歲,1990年3月就診。主訴:腹脹、乏力、下肢水腫1個(gè)月?；颊呓?個(gè)月感腹脹劇烈,不能納食,稍進(jìn)飲食則脹甚,乏力,不能戶外活動(dòng),下肢水腫,按之凹陷不起,常出現(xiàn)鼻衄、齒衄,大便稀溏,小便黃赤。檢查:面部及頸、胸部有多個(gè)癡蛛痣,肝病容及肝掌。唇紅絳,舌紅絳無(wú)苔,脈弦細(xì)數(shù)。肝功能:鋅濁度為20單位,碘試驗(yàn)(＋＋＋),黃疸指數(shù):16單位,堿性磷酸酶:18單位,H B s A g為1∶516。B超提示:①肝硬化(肝大,回聲不均質(zhì),門(mén)靜脈寬1.8c m,脾厚6.4c m);②肝癌(肝右葉可見(jiàn)一3.4c m×4.6c m的光團(tuán))。證屬肝膽氣郁,日久化熱,暗耗肝陰,正虛邪實(shí)。治宜樞轉(zhuǎn)氣機(jī),扶正散瘀。予鱉甲煎丸化裁治療。處方:柴胡15g,黃芩片12g,姜半夏10g,太子參15g,龜板15g,鱉甲15g(先煎),九節(jié)茶10g,預(yù)知子10g,三七10g,白花蛇舌草30g,半枝蓮30g,水蛭10g,黃芪15g,厚樸15g,甘草片10g,生姜5片,大棗5枚。每日1劑,水煎服。服上方10劑后,患者腹脹減輕,鼻衄、齒衄好轉(zhuǎn),可進(jìn)少量飲食。服藥20劑后,復(fù)查B超提示:肝右葉包塊縮小(0.9c m×0.9c m),門(mén)靜脈縮至1.6c m,脾厚減至5.6c m。續(xù)服50劑,再行B超檢查:肝右葉包塊消失,門(mén)靜脈及脾恢復(fù)正常,但患者仍感腹脹、便溏、納差,上方去水蛭,加赤靈芝15g,砂仁12g(后下),茯苓15g,白術(shù)15g。再服20劑,患者病情基本穩(wěn)定,有時(shí)仍感腹部脹悶,大便時(shí)稀。肝功能:鋅濁度為15單位,碘試驗(yàn)(＋),H B s A g仍為1∶156,其余正常。B超提示:肝大,光點(diǎn)粗,回聲仍有不均質(zhì)?；颊吒杏X(jué)良好,可參加一般農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。隨訪5年,無(wú)復(fù)發(fā)。

按語(yǔ):本案患者從其臨床癥狀及理化檢查,診為肝癌伴有肝硬化。肝硬化屬于中醫(yī)“鼓脹”范疇,肝癌屬中醫(yī)“癥瘕”“積聚”等范疇。方中以小柴胡湯調(diào)達(dá)樞機(jī),透理三焦,扶正達(dá)郁;鱉甲、龜板滋養(yǎng)肝腎,軟堅(jiān)散結(jié);水蛭入肝經(jīng)血分,活血逐瘀,以消癥結(jié);預(yù)知子、九節(jié)茶軟堅(jiān)散結(jié),以消癥瘕;厚樸除滿消脹;白花蛇舌草、半枝蓮清利濕熱瘀毒;三七祛瘀生新。當(dāng)患者腹部包塊消失,去水蛭,加茯苓、白術(shù)健脾益氣滲濕;赤靈芝配伍黃芪,乃芪靈方,為扶正護(hù)肝之效方,故雖屬頑疾,而亦可愈之[1]。

2 小結(jié)

肝癌屬于中醫(yī)“癥瘕”“積聚”“脅痛”“黃疸”等范疇,依其所引起的不同表現(xiàn)而診為不同的疾病,但其根本病理是肝臟受損,多因情志失調(diào)、飲食所傷、感受外邪等,致肝臟氣滯血瘀、痰濁凝滯而發(fā)病。?諸病源候論·積聚病諸候?指出:“諸臟受邪,初未能為積聚,留滯不去乃成積聚?！?金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治?云:“積者,臟病也,終不移;聚者,腑病也,發(fā)作有時(shí)?！?景岳全書(shū)·積聚?認(rèn)為積聚治療“總其要不過(guò)四法,曰攻曰消曰散曰補(bǔ),四者而已”。鱉甲煎丸是治療癥瘕的方劑,故對(duì)肝癌有確切的治療效果。柳少逸教授總結(jié)其父柳吉忱的治癌經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自己多年的治癌臨證體會(huì),在肝癌早期特別是患者體質(zhì)較好的情況下,運(yùn)用中藥扶正祛邪、軟堅(jiān)散結(jié),可延緩病情的發(fā)展。對(duì)于肝癌晚期不宜手術(shù)的患者,或術(shù)后又給予化療的患者,因體質(zhì)較弱,應(yīng)及時(shí)給予中藥扶正治療,能明顯改善患者的生活質(zhì)量。為預(yù)防肝癌的發(fā)生,在平時(shí)的生活中,要注意養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣,保持良好的心態(tài),多吃新鮮的蔬菜和水果,遠(yuǎn)離霉變的食物,注意戒煙戒酒,養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣,可以有效預(yù)防肝癌的發(fā)生。