劉英辨治濕濁困脾型口干癥經(jīng)驗(yàn)

楊婭青,劉 英,東方湘云,張 波,張曉希

(云南省玉溪市人民醫(yī)院,云南 玉溪 653100)

口干癥是指自覺口中少津而干燥,是臨床常見的癥狀,輕者飲水即渴止,重者頻繁飲水而渴不易解,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。劉英教授是玉溪市人民醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師,具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),擅長應(yīng)用五運(yùn)六氣思維結(jié)合中醫(yī)四診治療內(nèi)、婦、兒科疾病。筆者在跟隨劉英教授學(xué)習(xí)過程中,發(fā)現(xiàn)其運(yùn)用溫陽利水法治療濕濁困脾型口干癥療效顯著?，F(xiàn)將劉英教授治療濕濁困脾型口干癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 諸醫(yī)論治口干癥

口干癥在中醫(yī)中沒有專門的記載,可歸于“消渴”“燥痹”等范疇。?傷寒六書?云:“口干者,邪熱聚胃,消耗津液,故少陰證,口燥咽干,急下之?！背Ｒ蛟餆醾?或陰液虧損,失于滋養(yǎng)所致。口干癥病因復(fù)雜,與感受外邪、稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸過度等有關(guān)?；颊咂剿財z生不慎,感受風(fēng)熱燥火之邪,陽熱亢盛,消灼津液,或風(fēng)寒之邪入里化熱,傷津耗液;先天稟賦不足,或勞倦過度,或五志過極,或亡血失津,或汗、吐、下太過,或過服辛溫燥熱之品使精血暗耗;平素喜食膏粱厚味,脾胃受損,運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生,氣機(jī)阻滯,津液不能正常運(yùn)行輸布,均可致口干。

口干癥的病因病機(jī)有虛有實(shí),有寒有熱,虛實(shí)夾雜,寒熱錯雜。在臨床上,不同醫(yī)家有不同的見解。秦伯未等[2]認(rèn)為口干之病機(jī),多與火熱亢盛、體內(nèi)津液受損有關(guān),臨床上常選用葛根、生石膏、天花粉、黃連、黃芩等清熱生津藥物。潘佳蕾[3]從陽虛辨治口干,一方面腎陽不足,氣化失司,氣不布津;另一方面脾陽虛衰,運(yùn)化水液功能失調(diào),水濕停聚,津不上承,出現(xiàn)口干,臨床以溫陽化氣、化飲利水為治法。張?zhí)m[4]、楊振興[5]認(rèn)為老年人天癸竭、腎氣衰、沖任虛、腎陰不足,肝腎同源,又致肝腎陰虛,陰液匱乏,無津上承,臨床上可用一貫煎加減滋養(yǎng)肝腎之陰血,配伍疏肝達(dá)氣之品,使肝體得以濡養(yǎng),肝氣得以調(diào)暢,陰虛得以滋補(bǔ),虛熱得以清除。劉鑫等[6]認(rèn)為脾胃為氣血生化之源,津液的來源有賴于人體攝入的飲食物及脾胃良好的代謝。若脾胃氣虛,津液化生不足,致使涎液分泌量不足,發(fā)為口干舌燥,治療以溫補(bǔ)脾胃為主,常用黨參、黃芪等補(bǔ)益脾胃之藥。高仰秀[7]認(rèn)為大部分口干癥患者屬陰虛體質(zhì),其脾胃功能多衰退,納運(yùn)失常,生化乏源,氣失所養(yǎng),終成氣陰兩虛。氣虛無力載津上行,故在滋陰健脾的同時,必須配伍大量補(bǔ)氣藥,氣陰雙補(bǔ)。姜良鐸教授“三焦經(jīng)絡(luò)瘀滯理論”提出口干不欲飲屬于“燥濕不和”,它是機(jī)體同時存在氣化不均衡的狀態(tài),常伴舌苔分布不均勻,認(rèn)為三焦經(jīng)絡(luò)瘀滯、氣血運(yùn)行不暢是其關(guān)鍵病機(jī),治療上酌加活血通絡(luò)之品[8]。

2 劉英辨治濕濁困脾型口干癥心得

劉英教授認(rèn)為南方濕潤多雨,雨熱同季,河湖密布,植被繁茂,加上飲食偏嗜肥甘厚膩,地處南方的人容易患濕邪類疾病,通過觀察發(fā)現(xiàn)大部分患者舌苔白膩,舌邊有齒痕,并伴有神疲倦怠、大便溏等脾虛濕困的表現(xiàn)。

2.1 脾布散精微失?！獫駶崂⑿涂诟砂Y形成之關(guān)鍵 劉英教授認(rèn)為濕濁困脾型口干癥的形成與脾布散精微失常密切相關(guān)。?素問·經(jīng)脈別論?云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱。水津四布,五經(jīng)并行。”水入于胃,在脾的作用下將水液化為津液而被吸收,再經(jīng)脾的傳輸作用上輸于肺,在肺的通調(diào)水道作用下,達(dá)到水津四布和五經(jīng)并行,發(fā)揮津液的滋潤和濡養(yǎng)作用。當(dāng)脾失運(yùn)化,則不能正常運(yùn)化水液,進(jìn)入人體內(nèi)的水液無法轉(zhuǎn)化為身體需要的津液,故出現(xiàn)口干、皮膚干燥。

?素問·六節(jié)藏象論?云:“五味入口,藏于腸胃,味有所藏,以養(yǎng)五氣,氣和而生,津液相成,神乃自生?！逼⒕哂薪蛹{食物、辨別五味、分泌涎液、促進(jìn)消化等功能,其在竅為口,唇為脾之華,在液為涎,脾氣通于口,涎為口津中較清稀的部分,具有保護(hù)和濡潤口腔的作用,由此可見口與脾息息相關(guān)。涎由脾精所化,脾氣健運(yùn),涎液化生適量,上行潤口,而不溢于口外。脾為后天之本,氣血化生之源,脾氣充足則津液化生不斷。其次,脾主升清,將津液不斷上輸于頭面,濡養(yǎng)五竅。當(dāng)今之人不愛惜自己的身體,?！耙跃茷闈{,以妄為常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持滿,不時御神,務(wù)快其心,逆于生樂,起居無節(jié)”。脾胃受損,脾失運(yùn)化,痰濕內(nèi)生,津液化生及輸布失常,津不上承,導(dǎo)致口干。郎世平等[9]認(rèn)為老年患者多脾胃之氣虧虛,影響津液的生成,導(dǎo)致津液不足;津液的輸布排泄全賴于氣的升降出入,脾主升清起關(guān)鍵作用,脾氣虧虛則脾主升清功能受阻,脾不散津,津不上承,故導(dǎo)致口干。衡先培認(rèn)為,很多患者口干的原因不在于津液不足,而在于津液不布,常因濕邪困脾,導(dǎo)致脾主運(yùn)化、升清的作用失常,津不上承而致口干[10]。

2.2 與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān) 劉英教授認(rèn)為,口干癥的形成與肺、脾、腎三臟功能失調(diào)有關(guān)。脾主運(yùn)化水濕,脾將進(jìn)入人體的水液化為津液,然后將津液輸布至全身,以濡潤四肢百骸。此外,脾還可將多余的水液上輸于肺,通過肺的宣發(fā)肅降及腎的蒸騰氣化作用,分別化為汗液和尿液排出體外。肺、脾、腎三臟功能正常,則進(jìn)入人體之水液得以及時轉(zhuǎn)化和輸布,體內(nèi)無水濕痰飲等病理產(chǎn)物停聚之患。脾居中焦,為氣機(jī)升降的樞紐,若脾失健運(yùn),水液的吸收和輸布就會出現(xiàn)障礙,從而導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚;若外邪襲肺,肺的功能受到影響,肺失宣發(fā),向上無以布散津液,肺失肅降,向下無以輸送水液,使水濕停滯中焦,阻遏陽氣;若腎的蒸騰氣化作用失常,無法將臟腑組織利用后的水液,經(jīng)腎的蒸騰氣化作用升清降濁,津液不能上承于口,可見肺、脾、腎功能失調(diào),均影響津液生成及輸布異常,最終引起口干等癥狀。

李舒琪等[11]認(rèn)為脾為太陰濕土,喜燥而惡濕,若外感濕邪,或脾虛運(yùn)化失職,濕濁內(nèi)犯,困阻脾陽,使脾氣不升,津液難承,不能輸布于清竅,則口干舌燥。潘佳蕾[3]認(rèn)為腎陽不足,溫煦失常,氣化失司,氣不布津;或脾陽虛衰,運(yùn)化水液無權(quán),水濕停聚形成痰飲,痰飲停于肺,影響肺的宣發(fā)功能,津不上承,濡潤口舌的津液減少,則出現(xiàn)口干。

2.3 五苓散妙治濕濁困脾型口干癥 劉英教授在臨床上常用五苓散加減治療濕濁困脾型口干癥。五苓散出自?傷寒論?,由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)組成。原方治療傷寒蓄水證,乃由太陽表邪不解,循經(jīng)傳腑,導(dǎo)致膀胱氣化不利。五苓散在人體水液代謝平衡中具有重要的調(diào)節(jié)作用,五苓散的活性成分通過影響細(xì)胞溶質(zhì)、細(xì)胞對有機(jī)物和化學(xué)刺激的反應(yīng),含氮物質(zhì)代謝,小分子、離子、蛋白結(jié)合及轉(zhuǎn)運(yùn)活性等途徑,調(diào)控人體內(nèi)水液代謝及電解質(zhì)平衡[12]。有研究表明,五苓散具有雙向調(diào)節(jié)水液代謝的作用,機(jī)體脫水狀態(tài)時產(chǎn)生抗利尿作用,而水腫狀態(tài)時則產(chǎn)生利尿作用,使水液輸布有道[13]。

劉英教授應(yīng)用五苓散時,考慮到患者體內(nèi)濕濁之象明顯,多數(shù)患者除口干外,常表現(xiàn)為胃脘部痞滿不適,不欲飲食,小便不利,常重用澤瀉、豬苓、茯苓利水滲濕,使?jié)裥坝谐雎?白術(shù)健脾燥濕,脾氣健則水濕化;而桂枝用量輕,常用5～6g,所謂“病痰飲者,當(dāng)與溫藥和之”。?素問·靈蘭秘典論?曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣。”膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰,故佐以少量桂枝溫陽化氣,陽氣通利,津液上承,則水津轉(zhuǎn)運(yùn)正常。劉英教授認(rèn)為五苓散遣方具有兩大特點(diǎn):一是桂枝溫陽,助腎氣化,促進(jìn)尿液的生成,使多余的水濕之邪有出路;二是健脾運(yùn)脾化濕,使水津正常布散。

3 病案舉隅

患者,女,56歲,2018年12月24日初診。自訴口干舌燥半年余,不欲飲水,口中黏滯不爽,納欠佳,眠可,大便溏,每日1次,小便可。舌淡紅,苔白膩,脈細(xì)滑。曾在多家醫(yī)院治療,口干緩解不明顯。為進(jìn)一步診治,遂來我院中醫(yī)門診就診,觀其之前所服中藥處方,多以清熱養(yǎng)陰為主,偶涉及除濕之法,僅兩三味淡滲之品,實(shí)力不足也。當(dāng)下以健脾除濕、溫陽化氣升津?yàn)橹畏?口干責(zé)之于脾不布津,而不是津液不足,切不可過用滋膩之品,礙脾之運(yùn)化,壅滯氣機(jī)。處方:豬苓15g,茯苓20g,澤瀉20g,桂枝5g,白術(shù)15g,蒼術(shù)15g,黃柏10g,薏苡仁30g,麥冬15g,五味子8g,北沙參15g。5劑,水煎服,每日1劑,每日3次,每次100m L。2018年12月30日二診,患者自訴口干減輕,服藥后小便增多,上方加葛根20g生津止渴,5劑,煎服法同上。2019年1月6日三診,患者自訴口干已基本消失,繼服上方5劑鞏固治療。

按語:本例患者為體內(nèi)濕邪太盛,困阻脾胃,阻礙氣血津液的運(yùn)行,導(dǎo)致津液不能正常布散,津液不能上承于口,所以感覺口干,治療以健脾利濕為主,只有祛除濕邪,脾的運(yùn)化功能正常,才能將水谷精微上輸于肺,津液得以上承,不補(bǔ)水而水自足,口干自然就能消除?；颊呖诟刹挥嬎?口中黏滯不爽,大便溏,結(jié)合舌脈,皆為脾虛濕困之象,脾虛無力運(yùn)化水液,津不上承,故飲水后口干緩解不明顯,甚至口干不欲飲。孫元培等[14]認(rèn)為口干癥患者飲水后癥狀不緩解,表明水液代謝通路不暢是口干的關(guān)鍵問題。方中豬苓、茯苓、澤瀉、薏苡仁利水滲濕,白術(shù)益氣健脾,蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾;濕易化熱,加黃柏以清熱利濕,防止熱邪傷津;“脾得陽始運(yùn)”,患病日久必傷及陽氣,故佐少量桂枝溫陽化氣以助津液運(yùn)行;麥冬、五味子、北沙參取生脈飲之意,以益氣養(yǎng)陰,使津液來源充足,運(yùn)行通暢,津液輸布正常,則口干自愈。

劉英教授治療濕濁困脾型口干癥時,牢牢把握其關(guān)鍵病機(jī)——脾布散精微失常,始終以溫陽利水為治療大法,夾熱者加清熱養(yǎng)陰之品,如生地黃、天花粉;夾虛者加益氣健脾之品,如黨參、黃芪、大棗等。臨床喜用甘淡之品,甘可益脾陰,淡能滲濕,故常加太子參、北沙參、麥冬、茯苓、白術(shù)等,既能生津,又不礙脾運(yùn)行,沙參、麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰,養(yǎng)肺陰以清金制木,養(yǎng)胃陰以培土榮木。