劉麗坤治療舌癌放療后口腔潰瘍經(jīng)驗及驗案舉隅

李曉麗,馬 娜,劉麗坤

(1.山西省中醫(yī)院,山西 太原 030012;2.山西中醫(yī)藥大學(xué),山西 太原 030024)

舌癌是頭面部常見的惡性腫瘤,多發(fā)于舌緣,其次為舌尖、舌背及舌腹等處,早期也可有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床癥狀常見舌體疼痛、舌體活動受限、吞咽困難等。放療是舌癌常用的治療方法,治療過程中常見口干、口腔潰瘍等癥狀。舌癌歸屬于中醫(yī)“舌菌”“舌疳”“舌巖”等范疇,?雜病源流犀燭?記載:“舌生芒刺,皆由熱結(jié)之故,或因心勞火盛,而生瘡菌?！贝恕隘従奔礊椤吧嗑薄?醫(yī)宗金鑒?稱之為“舌疳”,對其病因、癥狀、治療及預(yù)后均有詳細的闡述。?外科真詮?提出“舌巖”的病名,“舌巖舌根腐爛如巖……其癥最惡,難以調(diào)治”。舌為心之苗,心氣通于舌,足太陰脾經(jīng)上夾咽喉,散于舌下,心脾熱結(jié),上犯于舌,血熱妄行,熱毒瘀阻舌脈,則舌生贅物,局部突起,疼痛臭穢。脾虛痰濕內(nèi)生,濕濁易積聚于局部,久而化熱,瘀阻舌絡(luò),形成癌腫。足少陰腎經(jīng)上系于舌,腎之津液出于舌下,腎陰不足,水火不濟,心火上炎損傷舌脈,形成舌癌。

劉麗坤教授為第6批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)腫瘤工作20余年,有豐富的臨床經(jīng)驗。查閱古籍可知,雖舌與心、脾兩臟較為密切,但結(jié)合腫瘤患者多為陰虛體質(zhì),易從陰化熱,出現(xiàn)陽盛之象。劉麗坤教授認為,放療屬外治之法,類似于中醫(yī)的“火療”,火在五行中最為燥熱,易灼燒陰液、耗氣傷津,故其在臨床治療舌癌放療后諸癥時多以滋養(yǎng)肺腎、清熱生津為大法。本文介紹劉麗坤教授治療舌癌放療后口腔潰瘍的經(jīng)驗如下。

1 舌癌放療后口腔潰瘍的病因病機

舌癌的病位在人體解剖位置上較為特殊,放射治療常會損傷口腔黏膜,同時影響腮腺及唾液腺分泌,降低口腔自潔功能,細菌大量繁殖,使口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作[1]。瘡瘍之癥,皆火毒癥也,舌癌放療后所致口腔潰瘍屬中醫(yī)“火邪”“燥邪”致病,?諸病源候論?云:“臟腑熱盛,熱乘心脾,氣沖于口與舌,故令口舌生瘡也?！被馃嶂?升騰向上,傷津耗氣,以致氣滯熱結(jié)瘀阻,故辨證不離“火”。同時考慮到放療療程較長,加之腫瘤患者體質(zhì)虛弱,久則脾胃失和、肝腎虧虛。?圣濟總錄?記載:“又有胃氣弱,谷氣少,虛陽上發(fā)而為口瘡者,不可執(zhí)一而論,當(dāng)求其所受之本也?！敝赋隹诏彽陌l(fā)生與臟腑虧虛有關(guān),須逐一辨證。劉麗坤教授認為腫瘤早期患者身體未虛,正氣足以抗邪,此時外感熱邪與心脾積熱上攻口舌,表現(xiàn)為實證,中晚期則肝腎虧虛,加之熱毒,使病情復(fù)雜,虛實夾雜。本病病位在舌,與心、脾、腎有關(guān),病機以臟腑虧虛為本,火毒、痰、瘀為標(biāo),形成虛實夾雜之證。

2 舌癌放療后口腔潰瘍的中醫(yī)證型

舌癌放療后口腔潰瘍的臨床辨證較為復(fù)雜。近現(xiàn)代各醫(yī)家眾說紛紜,各有獨特的見解。劉麗坤教授認為,本病辨證究其根本不離熱、寒、虛3個方面,中醫(yī)證型可分為實熱口瘡、寒性口瘡、陰虛口瘡。

2.1 實熱口瘡 常見于放療初期。劉麗坤教授提及自古就有火熱邪氣易生陽性瘡瘍的說法,如“大抵心屬火而生惡熱……寢臥不得安寧,口舌生瘡”“脾熱口干,洪數(shù)則口瘡”“心脾有熱,常患口瘡”。放療初期,患者正氣尚充,可以祛邪外出,較少出現(xiàn)臟腑虧損之象,此時多為熱毒實證,治以清熱解毒為原則。劉麗坤教授常以清心涼膈散為基礎(chǔ)方,本方出自?溫?zé)峤?jīng)緯?,臨床常用加減方為生石膏30g(先煎),黃芩片15g,連翹、梔子、桔梗、淡竹葉、金銀花各10g,薄荷6g,甘草片5g。方中黃芩片、梔子、生石膏寒涼清熱,功專清解氣分熱毒,生石膏又可解肌發(fā)汗;連翹、淡竹葉能清里熱,配少許薄荷輕清宣透;桔梗配甘草瀉火利咽喉而止咽痛。諸藥配伍,共奏清透氣分熱毒之功,同時清中有散,散火而不祛火,相較于涼血解毒藥,本方不過分傷人陽氣,使壯火轉(zhuǎn)為少火,散火之中固護陽氣,用方精妙,思之深遠。臨證時,劉麗坤教授根據(jù)患者的原發(fā)病及體質(zhì)分類,在清心涼膈散基礎(chǔ)上加減使用浙貝母、龍葵、石上柏、石見穿、三葉青等中藥軟堅散結(jié),以抗腫瘤。杜海峰等[2]認為放療后口腔潰瘍因熱毒致病,辨證以參及湯(處方:沙參、白及、半邊蓮、藤梨根)口腔含漱。刁本恕運用局部解毒漱口法治療放射性口腔炎效果顯著,方劑由玄參、延胡索、金龜蓮、蜂房組成[3]。劉赟等[4]采用黃氏生肌散(處方:雄黃、煅石膏、青黛、黃柏、黃精、蒲黃、甘草、冰片等)治療放療后口腔潰瘍,有清熱解毒生肌之功。

2.2 寒性口瘡 常見于既往反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍者。劉麗坤教授認為,寒性口瘡雖與“放射火療”大相徑庭,但實則休戚相關(guān)。首先,“寒”非六淫寒邪,而是虛寒,具體指中焦虛寒。脾開竅于口,故臨床上劉麗坤教授多用補脾溫陽藥治療,常用基本方為甘草附子湯(?傷寒雜病論?),處方:炙甘草6g,炮附子10g(先煎),麩炒白術(shù)30g,桂枝15g?！邦^為諸陽之會”,諸陽氣從頭經(jīng)腹部、軀干至四肢百骸。劉麗坤教授認為,中焦虛寒之人,當(dāng)諸陽氣自頭流經(jīng)中焦之時,由于中焦諸臟虛寒,陽氣不足,致陽氣聚積于中焦,久之陽氣聚積過多,折返于上焦,則少火轉(zhuǎn)化為壯火,熏蒸上焦,造成上焦口瘡發(fā)作,若中焦虛寒不除,則會導(dǎo)致口瘡反復(fù)發(fā)作。甘草附子湯溫補中焦,使虛寒得除,諸陽氣通道暢通,則口瘡自除。明·王肯堂提及:“因胃虛谷少,則所勝腎水之氣逆而承之,反為寒中,脾胃衰虛之火,被迫炎上作為口瘡?！敝T如此類口瘡,古今中醫(yī)家都遵循補脾胃、清相火,以引火歸原。馮正權(quán)善用川牛膝,取其“走而能補,善下行”之意,配以人中白共達清虛火、引火下行之功[5]。李延風(fēng)等[6]采用甘草瀉心湯治療放療后口腔潰瘍,方中生甘草、炙甘草合用,可增強補脾胃的功效。

2.3 陰虛口瘡 常見于放療后期,口瘡遷延不愈合者。劉麗坤教授認為,腎屬水,腎陰為一身陰氣之源,放療后期易耗傷腎陰;“肺為水之上源”“腎為水之下源”,放療易傷及津液,導(dǎo)致肺腎陰虛,故虛熱上炎,乘襲于肺,出現(xiàn)肺燥之象;心位于膈膜之上,肺覆心之上,肺金之氣太過,以致心火不能制約肺氣,反受其害,心火過旺,口瘡難愈。故劉麗坤教授常以百合固金湯治療陰虧導(dǎo)致的虛火上炎諸癥。百合固金湯出自?醫(yī)方集解?,具有滋養(yǎng)肺腎、止咳化痰之功。方中百合味甘,可滋陰養(yǎng)肺。藥理研究發(fā)現(xiàn),百合所含的秋水仙堿可抑制癌細胞,調(diào)節(jié)機體免疫力[7]。生地黃、熟地黃一甘一苦,一補一清,配合使用可滋陰清熱、涼血止血;麥冬甘寒,健胃生津;玄參入腎經(jīng),滋陰降火;白芍養(yǎng)血滋陰,配以浙貝母、桔梗清肺,載藥上行。全方重用滋陰清熱之品,使津有所生,達到“以水沒火”的效果。臨床常用劑量為百合、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、白芍、浙貝母各30g,桔梗10g。劉展華教授以滋陰降火、化瘀解毒為綱,藥以六味地黃丸合養(yǎng)陰解毒湯加減治療舌癌,可取得顯著的效果,處方為茯苓、熟地黃、太子參、金銀花、仙鶴草、連翹、玄參、麥冬、澤瀉、山慈菇、牡丹皮等[8]。張錦等[9]應(yīng)用仲景苦酒湯,以苦酒、半夏、雞子黃三味藥治療肺腎陰虛型放療后口腔潰瘍,可取得較好的效果。

3 驗案舉隅

3.1 實熱口瘡 患者,男,60歲,于2018年9月8日因“舌根疼痛,頸部腫物”就診。入院行C T檢查提示頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大,行舌部病理活檢示鱗癌?；颊呒凹覍倬芙^手術(shù),遂先進行全身化療?；?個周期后,患者腫瘤縮小,評估效果達部分緩解(P R)。后給予同期放化療,放療20次后,患者出現(xiàn)口腔潰瘍,疼痛影響進食,只進流食,發(fā)熱37.9℃?？淘\:兩頰黏膜及舌根處可見片狀分布大小不一的潰瘍、腫脹,基底紅,局部疼痛,心煩易怒,口干,口苦,口澀,喜冷飲,大便干,3～4d一行,小便黃。舌尖紅,苔黃膩,脈弦數(shù)、重按有力。西醫(yī)診斷:舌癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:痰熱互結(jié)。治法:清熱化痰。方以清心涼膈散加減,處方:生石膏(先煎)、浙貝母、龍葵、萊菔子各30g,石上柏、石見穿各20g,梔子、連翹、淡竹葉、桔梗、金銀花、三葉青各10g,薄荷(后下)、甘草片各6g。7劑,水煎服,每日1劑。

二診:熱退,口干、口苦好轉(zhuǎn),大便仍干,口腔潰瘍疼痛好轉(zhuǎn),舌尖紅,苔薄黃,脈弦。一診方加大黃6g,厚樸30g。21劑,水煎服,每日1劑。

三診:口干不苦,二便調(diào),口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)。二診方去生石膏、梔子、連翹、淡竹葉,加太子參、茯苓各30g,白術(shù)10g。20劑,水煎服,每日1劑。

按語:本例患者于同期放化療過程中發(fā)生口腔潰瘍,伴口干、口苦、大便干等癥狀,為實熱口瘡,證屬痰熱互結(jié)。方用清心涼膈散加減以清肺熱、化痰解毒,加入浙貝母、龍葵、石上柏、石見穿、三葉青軟堅散結(jié),清熱解毒。患者服藥7劑后熱退,口腔潰瘍疼痛好轉(zhuǎn),但大便仍干,遂二診方加入大黃、厚樸攻積滯。三診時患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn),故去清熱解毒藥物,加入太子參、白術(shù)、茯苓,取四君子湯之意,以健脾扶正。

3.2 寒性口瘡 患者,女,80歲,于2017年10月9日因“口腔潰瘍遷延不愈合”就診。入院后行病理檢查提示舌鱗癌?；颊咭蚋啐g,本人及家屬均拒絕手術(shù),遂給予局部放射治療?；颊呒韧磸?fù)口腔潰瘍發(fā)作10余年,多次使用清熱瀉火藥治療而效不佳?，F(xiàn)癥見:患者口腔潰瘍色淡不鮮,畏寒,不能食涼飲,潰瘍以舌尖部及左右頰黏膜多見,體型瘦,納呆,胃脘不適,遇寒加重,大便溏薄。舌淡,苔薄白,脈細無力。西醫(yī)診斷:舌鱗癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:脾胃虛寒。治則:補脾溫陽。方用甘草附子湯加減:甘草片、制附片(先煎)、黃連片、干姜、半夏各10g,桂枝、黃芩片各15g,浙貝母、山慈菇、龍葵、冬凌草、麩炒白術(shù)各30g,壁虎6g,郁金20g,生姜3片,大棗3枚。7劑,水煎服,每日1劑。

二診:口腔潰瘍疼痛好轉(zhuǎn),可繼續(xù)接受放射治療,仍胃脘不適,大便變稠,納食好轉(zhuǎn),舌淡,苔薄白,脈細無力。一診方去半夏、黃芩片,黃連片減至6g。30劑,水煎服,每日1劑。

三診:放療結(jié)束后1個月,患者口腔潰瘍、胃脘不適均較前好轉(zhuǎn),二便調(diào),納食佳,舌淡,苔薄白,脈細。二診方去黃連片、干姜,加黨參片、茯苓各20g,半夏、陳皮各10g。14劑,水煎服,每日1劑。

四診:患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn),面積縮小,無疼痛,效不更方,繼續(xù)給予患者上方30劑,水煎服,每日1劑。

按語:本例患者既往有反復(fù)口腔潰瘍史,判斷為慢性反復(fù)發(fā)生,同時合并有納呆、便溏等癥,為中焦虛寒的表現(xiàn),治以補脾溫陽,予甘草附子湯加減。患者伴有胃脘不適,遂于方中加入半夏瀉心湯調(diào)和寒熱,治療痞滿;壁虎、浙貝母、龍葵、山慈菇、冬凌草、郁金清熱解毒,軟堅散結(jié);生姜、大棗固護脾胃。二診時患者口腔潰瘍疼痛減輕,仍有胃部不適,且遇寒加重,此因患者素體虛寒所致,故去半夏、黃芩片,將黃連片減量至6g。三診時患者口腔潰瘍、胃脘不適較前均有好轉(zhuǎn),治療以調(diào)中焦脾胃為主,故去黃連片、干姜,加黨參片、茯苓各20g,半夏、陳皮各10g,取六君子湯之意,以溫中健脾扶正。

3.3 陰虛口瘡 患者,男,29歲,2019年1月19日就診。自述2018年10月因左舌腫物行探查切除術(shù),術(shù)后病理檢查示(2018年10月26日):左舌緣梭形細胞肉瘤。免疫組化結(jié)果顯示:細胞因子(－)、上皮膜抗原(＋)、波形蛋白(＋)、酸性鈣結(jié)合蛋白S-100(－)、巢蛋白(－)、轉(zhuǎn)錄因子S O X 10(－)、抗平滑肌抗體(－)、導(dǎo)管周圍肌上皮細胞(＋)、鈣調(diào)蛋白結(jié)合蛋白(－)、肌間腺蛋白(個別＋)、人蛋白基因產(chǎn)物9.5(＋)、肌源性調(diào)節(jié)蛋白(－)、凝血因子Ⅶ(－)、白細胞分化抗原C D 34(－)、細胞核相關(guān)抗原K i-67(陽性細胞約5%),傾向滑膜肉瘤。2018年12月至2019年1月行低劑量放射治療30次。刻診:夜間干咳,口腔潰瘍,1個月未愈且加重,欲飲,納少,進食流食,腰膝酸軟,口干欲飲,寐差,易醒,大便干,4～5d一行,小便色黃。舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦細數(shù)。西醫(yī)診斷:舌癌。中醫(yī)診斷:舌巖。中醫(yī)辨證:肺腎陰虛,熱毒壅盛。治法:滋養(yǎng)肺腎,清熱解毒。予以百合固金湯加減,處方:百合、生地黃、熟地黃、玄參、麥冬、白芍、金銀花、連翹、浙貝母、雞內(nèi)金、生石膏(先煎)、冬凌草各30g,龍骨(先煎)、牡蠣(先煎)、生麥芽、白花蛇舌草各20g,馬勃18g,桔梗、射干各10g,蜈蚣2條,甘草片6g。20劑,水煎服,每日1劑。

二診:夜間口干減輕,口腔潰瘍減輕,寐差,二便調(diào),舌紅,苔薄,脈弦。處方:一診方去馬勃、射干、連翹、雞內(nèi)金、麥芽、生石膏,加遠志、山慈菇各20g,石菖蒲30g。14劑,水煎服,每日1劑。

三診:口干消失,口腔潰瘍未發(fā),納寐可,大便干,每日1行,舌紅,苔薄,脈弦。處方:去石菖蒲、遠志,加夏枯草20g,蜀羊泉10g,全蝎6g。14劑,水煎服,每日1劑。近1年口腔潰瘍未發(fā)作。

按語:腫瘤多為消耗性疾病,口腔腫瘤最易導(dǎo)致津液流失。劉麗坤教授認為本例患者以陰虛為主,陰不制陽,陽亢于上,出現(xiàn)口瘡,治療應(yīng)重用養(yǎng)陰生津藥物,故以百合固金湯為主方辨證施治,使津有所化,肺腎之陰漸充,虛火得以自清。因患者有干咳、口干欲飲、大便干、小便色黃、舌紅苔黃、脈弦細數(shù)等熱象表現(xiàn),故佐以金銀花、連翹、生石膏、冬凌草、馬勃、射干清肺利咽,清熱解毒;患者納少,進流食,配雞內(nèi)金、生麥芽健脾開胃,增強食欲;寐差,易醒,伍龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神助眠,同時龍骨、牡蠣與蜈蚣相伍,又可以攻毒軟堅散結(jié)。二診患者諸癥緩解,故減去馬勃、射干、連翹、雞內(nèi)金、麥芽、生石膏,佐以遠志、石菖蒲安神助眠,山慈菇解毒散結(jié)。三診患者仍有大便干,舌紅,苔薄,脈弦,其余諸癥皆愈,故于二診處方基礎(chǔ)上去石菖蒲、遠志,加夏枯草、蜀羊泉、全蝎清肝瀉火,活血化瘀,攻毒散結(jié)。

4 小結(jié)

舌癌是頭面部常見的惡性腫瘤之一,放射治療常會導(dǎo)致口腔潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生,影響后期的治療效果,給患者的日常生活帶來諸多不便。雖然各醫(yī)家在治療此類口瘡時“熱”“寒”“虛”側(cè)重不同,但殊途同歸,總以清熱生津、補虛固本為根本大法。劉麗坤教授在長期臨床實踐中總結(jié)出舌癌放療后口腔潰瘍分為實熱口瘡、寒性口瘡和陰虛口瘡。實熱口瘡,治以清熱解毒,以清心涼膈散為主方加減治療;寒性口瘡,治以補脾溫陽,以甘草附子湯為主方加減治療;陰虛口瘡,治以滋養(yǎng)肺腎,以百合固金湯為主方加減治療。在臨床中以陰虛口瘡較為常見。