唐容川論治血證特色經(jīng)驗探析

張開波,張璐鵬,李治兵,任宗浩,李 鮮

(1.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院,河南 鄭州 450002)

唐容川集歷代中醫(yī)名家要典論治血證之精華,繼承與發(fā)展了中醫(yī)論治血證之長,于1884年著成?血證論?一書,提倡止血、消瘀、寧血、補虛的治血四法,影響深遠。唐容川論治血證學古而不泥古,補前人之未備,開后世之先河[1],提出諸多新穎而透徹的觀點,如二便分消以逐瘀之法、從肝胃腎論寧血之法、調(diào)五臟陰陽以補虛之法等。唐容川治血四法雖為吐血而設,但對論治血證有撥云見日之功,稱“四者乃通論血證之大綱”。本文探討唐容川治血四法臨證要點如下。

1 止血為第一要法,急者治其標,契合病因病機

?血證論?云:“陽明之氣,下行為順,今乃逆吐,失其下行之令,急調(diào)其胃,使氣順吐止,則血不致奔脫矣。此時血之原委,不暇究治,唯以止血為第一要法?！碧迫荽ㄑ灾寡?謂“法當獨取陽明”。吐血者,“血積在胃,亦實象也”,故治胃家血證,必“亟奪其實,釜底抽薪”,胃腑得通,然后能降氣止逆,此為關鍵。該當如何?唐容川認為:“火熱相搏則氣實,氣實則迫血妄行……故唯有瀉火一法,除暴安良,去其邪以存正?！狈揭灾倬盀a心湯瀉火降氣,氣順則血自順。唐容川尤推方中大黃,謂“大黃一味能推陳致新,以損陽和陰,非徒下胃中之氣也”,凡氣逆動血者,大黃均可調(diào)達,并能防邪氣遺留,嘆“今人多不敢用,惜哉”。然而病有輕重,瀉心湯降氣瀉火乃釜底抽薪之法,病輕者不宜使用,可投葛可久十灰散,唐容川亦云:“其妙全在大黃,降氣即以降血。”吐血證屬實者居多,以瀉心湯、十灰散二方為用,但有一二屬虛寒者,當“以陽和運陰血”。如臨證見大量失血者,氣隨血脫,當以獨參湯或參附湯類方回陽救逆固脫;陽不攝陰而陰血外泄者,以甘草干姜湯類方復陽斂陰,“虛熱退而陰血自守矣”。另有病久證雜,諸方盡施而血未止者,唐容川認為此屬“審系瘀血不行而血不止者,血府逐瘀湯主之”。以上乃針對病機之治,臨證中唐容川又“審病之因而分別止其血”,如因寒、暑、風、疫、情、勞、食、欲等,均可導致出血,或攻或補,法當去其因以平橫逆之血。臨證配伍,或行血止血,或涼血止血,或收斂止血,謂“得存一分血,便保得一分命”。隨證遣藥,關鍵皆在止血,此乃急則治其標之意。

以上可見,唐容川對于血證的治療,十分重視止血是否及時,并在急則治其標之余,兼顧其本,尤為重視針對血證的病因病機用藥,其強調(diào)血證總為氣血上逆,“故止血之法雖多,而莫先于降氣”,降氣之藥,如半夏、厚樸、沉香、降香、紫蘇子、香附等類,均可化裁用之,以助止血,再言大黃,氣血同治,妙矣!

2 消瘀為第二法,二便分消,祛瘀與生新兼顧

?血證論?曰:“血止之后,其離經(jīng)而未吐出者,是為瘀血,既與好血不相合,反與好血不相能……日久變證,未可預料?！薄扒医?jīng)隧之中,既有瘀血踞住,則新血不能安行無恙,終必妄走而吐溢矣?！惫手寡?消瘀勢在必行。以祛瘀為要法,唐容川提倡用花蕊石散?；ㄈ锸端?性澀、平,歸肝經(jīng),?雷公炮制藥性解?載:“花蕊之功,專主血證,能化瘀血為黃水。”且不動五臟真氣,為祛瘀之妙藥,以速滌瘀血為法。若無花蕊石,則用醋炒大黃等活血逐瘀之品亦可,誠如?血證論?云:“花蕊石化血從小便去,醋黃散下血從大便去?！贝藶槎惴窒?。但祛邪者賴乎正,失血者本已正虛,若僅局限于祛瘀而無生新之力,欲祛邪則正氣不足,故唐容川認為:“不補血而去瘀,瘀又安能盡去哉?”針對此種情況,唐容川以圣愈湯補血,加行氣活血之藥以補瀉兼施,祛瘀而不傷正,治瘀之法,大旨如此。

此外,對于瘀熱伏于陰分之證,唐容川也有獨到的見解。?素問·調(diào)經(jīng)論?曰:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之?！?血證論?載:“熱伏陰分,涼藥不效,而宜用從治之法以引陽出陰?！狈饺绨厝~湯,仲景以此方治療脾陽不足、脾不統(tǒng)血之吐血證。唐容川則認為此方不僅為寒凝血瘀之逆治法,亦是瘀血伏于陰分之從治法,其在?金匱要略淺注補正?中云:“凡吐血者熱傷陽絡,當清其熱;勞傷陽絡,當理其損,今吐血服寒涼止血之藥而不止者,是熱伏陰分,必用溫散之品,宣發(fā)其熱,則陰分之血不為熱所逼而自止,柏葉湯主之?！卑厝~湯雖寒熱并用,但總歸為溫里之劑,凡遇熱證,用之須慎,瘀熱較甚者則非所宜,或可略加四物湯之類以柔調(diào),抑或合瀉心湯以反佐。

以上便是唐容川通論祛瘀之法,同時他也指出“瘀血著留在身,上下內(nèi)外又各有部分不同”,故臨證時應當按部歸類分別論治,究其源頭,當可萬無一失。

3 寧血為第三法,寧血必寧氣,寧氣先平?jīng)_

唐容川云:“吐止瘀消之后,又恐血再潮動,則須用藥安之,故以寧血為第三法。”血得安自瘥。寧血之治,方法不一,法當求其因而治其本。臨證中,祛邪、潤燥、瀉火、平肝、和胃、降逆、安腎、平?jīng)_等諸法,皆可隨證用之。其中,唐容川尤其強調(diào)寧氣之法,明確指出:“血之所以不安者,皆由氣之不安故也,寧氣即是寧血?！倍C寧氣,尤以沖脈為關鍵。?血證論?曰:“?內(nèi)經(jīng)?謂沖為氣街,又謂沖為血海,氣逆血升,此血證之一大關鍵也?！睔鉃闆_脈之本,血為沖脈之用,沖脈乃“氣本血用”[2],這一特點,對于血證的發(fā)生發(fā)展及治療均有重要的臨床意義。針對沖氣上逆之證,唐容川主張從肝、胃、腎論治,?血證論·失血兼見諸證?云:“沖脈本屬肝經(jīng),然其標在陽明,而其根則在于腎?！笔紫妊愿?謂“沖脈起于血室,故又屬肝,治肝即是治沖”。肝經(jīng)相火隨沖氣上逆,易上乘肺金或橫逆犯胃,致生吐衄等證,方以逍遙散、左金丸、小柴胡湯等加減以清斂肝火。其次論胃,言“沖脈隸于陽明,治陽明即治沖也”。陽明之氣以降為順,若胃氣通順則吐血易止。故以麥門冬湯清養(yǎng)肺胃,降逆下氣,治療沖氣上逆、氣隨血升之證。李東垣?蘭室密藏·衄血吐血門?亦提及:“治吐血久不止,以三棱針刺于氣街,更服麥門冬飲子?！睆堝a純?醫(yī)學衷中參西錄?曰:“蓋吐血之證,多由于胃氣夾沖氣上逆;衄血之證,多由于胃氣沖氣上逆,并迫肺氣亦上逆?！被橛∽C。再者言腎,唐容川云:“沖為氣街,氣根于腎,血海即丹田,腎氣之所藏也……腎居沖脈之下,又為沖脈之根,安腎氣即是安沖氣?！睕_氣安則血海自寧。代表方如安腎平?jīng)_之四磨湯,方中沉香入腎經(jīng)可攝納腎中浮陽,烏藥能行膀胱腎間之氣而治沖。臨證中,又可酌用補益腎陰腎陽之劑,一是以溫藥化腎氣和沖氣,二是以陰藥滋腎陰、斂沖陽?？傊?沖脈乃氣本血用,寧血以寧氣為要,而寧氣當以平?jīng)_為先。

4 補虛為收功之法,調(diào)五臟陰陽,輕重守法度

?血證論?曰:“邪之所湊,其氣必虛,去血既多,陰無有不虛者也。陰者陽之守,陰虛則陽無所附,久且陽隨而亡,故又以補虛為收功之法?！睔怆S血脫,陽隨陰消,吐出及離經(jīng)之血既已走泄,有去無回,初則傷陰,久者、暴者傷陽,且祛瘀攻治,久之易傷正,經(jīng)脈臟腑皆賴精血充養(yǎng)潤澤,故血證當用補養(yǎng)之法以收功。唐容川論血證失血后補虛之法,善調(diào)五臟陰陽而補之。唐容川云:“血虛之證,補法不一,先以補肺胃為要?！?素問·靈蘭秘典論?云:“肺者,相傅之官,治節(jié)出焉?！比舴问迕C,肺氣亢逆于上,血隨氣上,可致嘔血等證,故吐血者,多傷及肺氣。?靈樞·營衛(wèi)生會?曰:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受氣者……化其精微,上注于肺脈,乃化而為血,以奉生身?！惫侍迫荽ㄕ撏卵阎拐?尤先補肺,用黃坤載地魄湯、生脈散之類以補肺之陰,肺之宣降得權,諸竅通調(diào)而利五臟,陰者五臟之所主,五臟和而陰血自生矣[3]。此外,血雖然屬陰,但血行賴于陽助,胸陽得振,陰翳則散,無礙陰血,血自歸經(jīng)。因此又有溫肺陽以養(yǎng)陰血之法,方如保元湯,六君子湯加炮姜、五味子等,培土生金而溫肺陽。言及從心補血,?素問·五臟生成?曰:“諸血者,皆屬于心。”?靈樞·決氣?云:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?！比粜慕?jīng)火虛不能生血,心失所養(yǎng)。唐容川以人參養(yǎng)榮湯治療,補脾胃以補心養(yǎng)血,陰陽并調(diào)。從脾論治,唐容川云:“脾主統(tǒng)血,運行上下,充周四體,且是后天,五臟皆受氣于脾,故凡補劑,無不以脾為主?！碧迫荽ㄕ撗a脾之法,不局限古人常論脾之氣血陽三類。脾胃為氣血生化之源,今人皆曉脾陽不足者水谷不化,但唐容川以為:“脾陰不足者,津液不能融化水谷?！别B(yǎng)脾陰方,倡楊西山失血大法之甲己化土湯,主治失血后脾陰虛之脈數(shù)身熱、咽痛喑啞等癥。甲己化土湯為楊西山治失血證的代表方,重在調(diào)肝理脾,同?周易?天干五合之甲己合化土之意,強調(diào)人與自然相統(tǒng)一,以甲木己土為源,土能養(yǎng)木,木可固土,并能化土以補土,達肝脾互用之妙,可調(diào)肝理脾,化生脾土之陰?！把a血總以補肝為要”,肝為藏血之臟,唐容川認為“世上虛癆多是肝虛”。其中,除四物湯證外,若肝氣虛而臟寒魂怯者,當斂助肝陽,方如桂甘龍牡湯;若肝經(jīng)血脈大損,用仲景炙甘草湯以陰陽并補,方中桂枝亦可入心化赤為血,使血歸于肝,并能充養(yǎng)百脈,為“補血第一方”。腎為五臟陰陽之本,?血證論?載:“腎為水臟,上濟君火則水火既濟,上交肺金則水天一氣,水升火降。”“腎中之陽達于肝,則木溫而血和,達于脾,則土敦而谷化。”由此可見,唐容川極為重視腎與調(diào)心、肝、脾、肺功能的作用。腎為先天之本,久病多及腎,因此凡遇虛癆積久之證,應固護腎臟。養(yǎng)腎代表方有補腎陰之六味地黃湯、左歸飲、回龍湯、大補陰丸等,以及補腎陽之腎氣丸、附子湯、黃氏天魂湯等。

唐容川指出:“補法輕重進退,各有法度。”總之,血證伴氣血陰陽缺失,當屬虛癆之病,宜補。其亦云:“血證之補法,亦有宜有忌。如邪氣不去而補之,是關門逐賊;瘀血未去而補之,是助賊為殃?！惫侍搶嵳撝?不可失其偏頗,實證不妄補,虛證不唯補,補幾分則攻幾分,皆在于醫(yī)者辨證之細。

5 小結(jié)

唐容川立足于中醫(yī)理論,所思所想皆有依據(jù),且見解獨到,對后世啟發(fā)較大。亦如?血證論?云:“是書議論多由心得,然其發(fā)明處,要皆實事實理,有憑有驗。”其治學精神及學術觀念值得臨床醫(yī)師學習與借鑒。臨證中,當在辨證準確的基礎上靈活運用?血證論?中治血四法,方能得其要旨。