光緒六年慈禧病案:一個(gè)不典型性胃食管反流病的典型案例(下)

白興華,郭盛楠,周 娟,唐秋雙

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700)

中醫(yī)對胃食管反流病的認(rèn)識囿于一些傳統(tǒng)理論的束縛,誤辨誤治的情況普遍存在[1]。光緒六年慈禧病案就是很好的例子,在紛繁復(fù)雜、頭緒極多的癥候群中,代表當(dāng)時(shí)最高水平的太醫(yī)尚不能建立它們的內(nèi)在聯(lián)系,困惑于諸多常見卻棘手的表象,不能準(zhǔn)確辨證,導(dǎo)致慈禧病情遷延不愈。這場發(fā)生在光緒六年的歷史性大會(huì)診,為我們認(rèn)識胃食管反流病提供了一個(gè)絕佳的樣本。醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,胃食管反流病領(lǐng)域仍然面臨著兩難困境。

首先是診斷難。迄今為止,還沒有任何檢查或監(jiān)測手段可作為診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)。有典型癥狀的胃食管反流病比較容易確診,但對于不典型甚至主要以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的患者,被誤診的情況十分普遍。另一個(gè)是治療難。胃食管反流病本質(zhì)上是一種胃腸動(dòng)力障礙性疾病,理論上講改善胃腸動(dòng)力的藥物應(yīng)該是首選,也是根本解決之道,但到目前為止已有的促胃腸動(dòng)力藥治療本病并無明顯效果。除少數(shù)可以手術(shù)治療外,以奧美拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitors,PPIs)是臨床一線療法,由此導(dǎo)致的諸多問題不可忽視,特別是那些PPIs治療無效的患者,往往被冠以難治之名,即難治性胃食管反流病,部分患者因無治療措施可用而被稱為“治療空白”[2]。

筆者反復(fù)研讀慈禧病案,梳理癥狀表現(xiàn),輔以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,厘清癥狀之間的聯(lián)系,認(rèn)為本案是一起以食管外癥狀為主的胃食管反流病典型案例,基本病機(jī)為中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)。盡管這是發(fā)生在一百多年前的病案,但慈禧的食管外癥狀非常典型,太醫(yī)們在辨證治療過程中所犯的錯(cuò)誤也很具有代表性,使本案對當(dāng)今診治胃食管反流病仍有較大的啟示作用。

1 診斷:中西醫(yī)優(yōu)勢互補(bǔ)

無論中醫(yī)還是西醫(yī),胃食管反流病的診斷均是難點(diǎn)。中西醫(yī)各有長處,但也有不足,可以優(yōu)勢互補(bǔ),避免誤診。

從西醫(yī)角度講,胃食管反流病診斷的復(fù)雜性和特殊性根于其沒有統(tǒng)一的指標(biāo)作為診斷標(biāo)準(zhǔn),在很多情況下是憑癥狀進(jìn)行診斷的,這一點(diǎn)完全不同于高血壓病、糖尿病、高脂血癥等僅需客觀指標(biāo)即可診斷的疾病。對于具有典型反流癥狀的患者,通過胃食管反流病診斷問卷(GerdQ)即可確診。對于無典型反流癥狀,但有典型食管外表現(xiàn),且其發(fā)作符合反流特點(diǎn)的患者,如咳嗽與進(jìn)食有關(guān)、夜間發(fā)作等,也基本可以明確診斷。如果患者不屬于以上兩種情況,則極易造成臨床誤診。

對于臨床極易被誤診的這部分胃食管反流病患者,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的輔助檢查也不完全可以幫助診斷。迄今為止,無論是相對傳統(tǒng)的鋇餐、胃鏡檢查,還是阻抗聯(lián)合24hp H監(jiān)測、高分辨率食管測壓,以及唾液胃蛋白酶檢測,均有其局限性,都不能作為胃食管反流病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。此外,PPIs試驗(yàn)性治療無效也不能排除胃食管反流病的可能性。反流物按照形態(tài)分為3種,即液態(tài)、液氣混合態(tài)和氣態(tài)。臨床上液態(tài)和液氣混合態(tài)反流物反流表現(xiàn)出的臨床癥狀一般比較典型,并且也能通過理化檢查或監(jiān)測發(fā)現(xiàn)反流證據(jù),但氣態(tài)反流物反流表現(xiàn)出的臨床癥狀一般都不典型,甚至無明顯的反流表現(xiàn),尤其當(dāng)反流物的量特別少時(shí),就更難通過檢查發(fā)現(xiàn)客觀指征。對于這部分臨床極易被誤診的胃食管反流病患者而言,即便能從癥狀上判斷其屬于胃食管反流病,但因所有客觀檢查的結(jié)果都是陰性,西醫(yī)往往將其歸咎于功能性胃灼熱、焦慮、抑郁等心因性疾病,予以抗焦慮或抗抑郁治療,容易造成誤診與誤治。

從中醫(yī)角度講,胃食管反流病的基本病機(jī)是脾胃氣機(jī)升降失調(diào),其中胃氣上逆與西醫(yī)的胃食管反流病發(fā)病機(jī)制基本一致。胃氣上逆的典型表現(xiàn)為嘔吐、反酸、反食、噯氣。反酸與反食都是液態(tài)反流物的典型表現(xiàn),在無惡心、干嘔和不用力的情況下,胃內(nèi)容物反流入口腔或咽部。若反流物為不消化食物即為反食,為酸味液體則為反酸,少數(shù)情況下可有苦味的膽汁。反食類似于一些食草動(dòng)物的反芻。?名醫(yī)類案?記載1例病案:“一人瘦長而色青,性剛急,年三十余,病反胃,每食入良久復(fù)出,又嚼又咽,但不吐耳。”[3]此案例表現(xiàn)出的癥狀就是典型的反食現(xiàn)象。噯氣則是氣態(tài)反流的表現(xiàn),如果噯氣伴有反酸或反食則是液氣態(tài)混合反流。對于臨床高度懷疑為胃食管反流病,但缺乏客觀檢查指征的患者,西醫(yī)診斷無法成立,但從中醫(yī)角度看仍然可以辨證為胃氣上逆,這種情況通常以食管外表現(xiàn)為主,反流物為氣態(tài)。由于反流物量少而微,現(xiàn)有理化檢查方法無法探查或監(jiān)測到,對于此類,筆者認(rèn)為可稱之為微反流(slight reflux)。

與微反流相近的概念是靜息性反流(silent reflux),是指無典型反流癥狀,但理化檢查為陽性的反流狀態(tài),由英國學(xué)者KENNEDY于1962年提出。微反流則指既無典型反流癥狀,又無陽性理化檢查結(jié)果的反流。微反流的反流物量較輕微,現(xiàn)有的檢測方法還無法檢測到,只能希冀將來有更靈敏精確的檢測手段出現(xiàn)。還需特別注意的是,反流物量的多少與其造成的嚴(yán)重程度并不一定成正比,微量反流導(dǎo)致的危害可能更大。臨床上有的患者反酸、胃灼熱多年,但胃鏡檢查食管可能無異常或僅是反流性食管炎,而微反流患者通常以食管外表現(xiàn)為主,由于沒有消化道癥狀,往往不能正確選擇科室就診,而其他相關(guān)科室醫(yī)師因?yàn)閷ξ甘彻芊戳鞑〉恼J(rèn)知度不夠,長期被誤診誤治,最終導(dǎo)致終末器官嚴(yán)重?fù)p害,如慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、聲帶息肉、喉癌、鼻息肉、耳聾等,如果是兒童則還可能影響其生長發(fā)育?！拔⒎戳鳌备拍畹奶岢鰪浹a(bǔ)了明確的臨床表現(xiàn)和陰性客觀檢查結(jié)果之間的空白,消融了臨床實(shí)踐與現(xiàn)有理化檢測技術(shù)水平之間的差距,對于胃食管反流病的診斷和治療具有重要的意義。自此,我們不再受限于客觀檢查結(jié)果的支持,就可以根據(jù)患者臨床癥狀表現(xiàn)進(jìn)行針對性治療,對于輕度、早期、易于誤診的胃食管反流病患者具有十分重大的意義。

關(guān)于本病的發(fā)生機(jī)制,西醫(yī)聚焦在賁門及食管下括約肌的功能,包括賁門松弛、食管下括約肌一過性松弛等。中醫(yī)則從整體出發(fā),認(rèn)為消化道是一個(gè)有機(jī)整體,除了賁門和食管,包括胃、腸道的狀態(tài)都與反流有關(guān)。臨床上,一般西醫(yī)認(rèn)為是不典型反流癥狀或與反流無關(guān)的表現(xiàn),如胃脘脹滿、噯氣、大便溏薄、完谷不化,或大便難、先干后溏,以及神疲倦怠乏力,甚至脫發(fā)、面色白或萎黃等,這些脾胃虛弱之象,在中醫(yī)看來都是重要的信息,均可視為診斷胃食管反流病的重要依據(jù)。此外,中醫(yī)認(rèn)為胃氣為濁氣,胃氣上逆即濁氣上逆,濁氣上逆還可表現(xiàn)為面部或頭發(fā)油膩、身體異味、口氣重、舌苔白膩,以及常見外耳道油膩、眼屎多等,也可作為診斷胃食管反流病的輔助指征,同時(shí)這也解釋了一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)難以闡明的胃食管反流病的臨床表現(xiàn)。

除結(jié)合癥狀、體征診斷外,我們還可通過背部督脈穴位壓痛探查進(jìn)行輔助診斷。?素問·繆刺論?載:“邪客于足太陽之絡(luò),令人拘攣背急,引脅而痛,刺之從項(xiàng)始,數(shù)脊椎夾脊,疾按之應(yīng)手如痛,刺之傍三痏,立已?！迸K腑疾病通常會(huì)反映到相關(guān)經(jīng)脈的穴位上,尤其是背部的膀胱經(jīng)和督脈穴位,按壓這些穴位可能會(huì)使患者感覺舒適、病證減輕或局部疼痛,可以此作為診斷疾病的參考依據(jù),并且這些反應(yīng)點(diǎn)也是最佳的刺激部位。吳齊飛等[4]在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),胃食管反流病患者在督脈背段T3～12棘突下有明顯的規(guī)律性壓痛,T5～8棘突下的壓痛閾值較低,最低點(diǎn)為T7棘突下(至陽穴),呈現(xiàn)兩頭高中間低的態(tài)勢。在這些部位采用針刺治療后,胃食管反流癥狀明顯改善,并且穴位壓痛閾值隨之升高[5],其他學(xué)者的研究也驗(yàn)證了這一點(diǎn)[6]。鑒于此,筆者建議將督脈背段T3～12棘突下壓痛探查作為胃食管反流病的常規(guī)輔助檢查,特別是可作為疑似胃食管反流病的初步篩查和鑒別診斷。

對于胃食管反流病,西醫(yī)擅長迅速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)典型病例,同時(shí)能夠排除器質(zhì)性問題,但對于微反流的診斷不明確,難以給予此類患者及時(shí)準(zhǔn)確的治療;中醫(yī)長于診斷及辨證治療微反流,但對于器質(zhì)性病變的排除較為困難。因此,胃食管反流病的診斷,需要發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢。對于有反流表現(xiàn)同時(shí)伴有吞咽困難、嘔血、短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量下降明顯等癥狀的患者,必須先行西醫(yī)檢查;對于無典型反流癥狀,疑似反流但檢測結(jié)果為陰性的患者,要發(fā)揮中醫(yī)的優(yōu)勢,同時(shí)對中醫(yī)調(diào)理沒有達(dá)到預(yù)期效果的患者,也應(yīng)該進(jìn)行檢查,排除食管裂孔疝等器質(zhì)性病變。

2 病機(jī):重新詮釋中醫(yī)經(jīng)典理論

慈禧之病長時(shí)間治療無效,與辨證錯(cuò)誤導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤有很大關(guān)系,而辨證錯(cuò)誤的原因與一些我們耳熟能詳?shù)慕?jīng)典理論有關(guān),主要包括五臟與五味及五官、肺與咽喉、臟腑與脊背,以及子午流注理論。這些理論本身并無問題,但有其適用范圍。在胃食管反流病的病機(jī)分析上,我們應(yīng)該把握其核心病機(jī)——中焦脾胃氣機(jī)失調(diào),聚焦其本身“病”的特點(diǎn),先正確辨病,再辨其證型,不應(yīng)囿于不適用的經(jīng)典理論。下文筆者將逐一進(jìn)行分析。

首先,五臟與五味、五官理論是中醫(yī)經(jīng)典理論之一,對認(rèn)識人體臟腑與五味、五竅之間的關(guān)系及指導(dǎo)疾病診斷和用藥都有很大影響。從慈禧病案看,咽喉或口中五味是影響其生活質(zhì)量的主要癥狀,馬文植[7]對其病機(jī)的分析為“五味出于五臟,臟有虛熱,蒸騰于上,而出于喉,故喉間有此氣味”,代表了太醫(yī)們的觀點(diǎn)。如果從胃食管反流病發(fā)生的機(jī)制看,咽喉及口腔的這種異常味覺顯然是胃內(nèi)容物上溢的結(jié)果,是濁氣上擾清竅的表現(xiàn),與五臟無關(guān)。明·張景岳對此有正確的認(rèn)識,?景岳全書·卷二十一·吞酸?載:“吞酸之與吐酸,證有三種:凡喉間噯噫,即有酸水如醋浸心,嘈雜不堪者,是名吞酸,即俗所謂作酸也。此病在上脘最高之處,不時(shí)見酸,而泛泛不寧者是也。其次則非如吞酸之近,不在上脘,而在中焦胃脘之間,時(shí)多嘔惡,所吐皆酸,即名吐酸,而渥渥不行者是也。又其次者,則本無吞酸吐酸等證,唯或偶因嘔吐所出,或酸或苦,及諸不堪之味,此皆腸胃中痰飲積聚所化,氣味每有濁惡如此,此又在中脘之下者也。但其順而下行,則人不覺,逆而上出,則喉口難堪耳。”依據(jù)五臟開竅于五官的理論,慈禧的鼻、眼、耳癥狀,分別與肺、肝、腎有關(guān),但從解剖結(jié)構(gòu)上看,五官與胃的關(guān)系更為密切。口腔連通食管,而鼻腔與口腔直接相通,耳與眼分別通過咽鼓管和鼻淚管與口腔和鼻腔相通。當(dāng)胃中濁氣沿著食管上溢至咽喉和口腔時(shí),就會(huì)影響這些器官,符合李東垣“胃氣一虛,耳目口鼻俱受病”理念。臨床上,除上述病證外,胃中濁氣上溢口腔,長期刺激口腔黏膜還會(huì)導(dǎo)致口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作,侵蝕牙齦和牙齒則會(huì)導(dǎo)致牙周炎、牙蝕癥、牙齒松動(dòng)等。

其次,依據(jù)傳統(tǒng)理論,咽喉為肺之門戶,與肺關(guān)系密切,但從解剖上看,胃與咽喉的關(guān)系更加密切。?靈樞·憂恚無言?載:“咽喉者,水谷之道也;喉嚨者,氣之所以上下者也?！?重樓玉鑰?載:“夫咽喉者,生于肺胃之上。咽者咽也,主通利水谷,為胃之系,乃胃氣之通道也?！毖屎硎俏钢袧釟馍弦绲谋亟?jīng)之地,臨床上咽喉反流是常見的反流類型。在慈禧病案中,咽喉部的癥狀占比居第1位,癥狀表現(xiàn)也多種多樣,除咽喉五味外,還有咽喉黏膩不爽、咽干、咽痛等。臨床上,梅核氣也是一個(gè)與咽喉有關(guān)的病證,西醫(yī)稱為癔球癥,中醫(yī)常辨證為氣郁痰阻,但實(shí)際上有許多梅核氣患者是由胃中濁氣上逆所致。由于喉向下與氣道和肺相通,當(dāng)胃中濁氣上行受到會(huì)厭阻擋后,會(huì)沿著氣道向下,最終直達(dá)肺臟,慈禧病案中的咳嗽、咳痰都與此有關(guān)。由于反流通常發(fā)生在臥位,所以反流引起的咳嗽具有夜間咳嗽或晨起咳痰的特點(diǎn)。除上述癥狀外,肺為嬌臟,不耐邪侵,更不耐胃中濁氣侵襲,反流物刺激咽喉會(huì)導(dǎo)致喉痙攣,出現(xiàn)類似哮喘的表現(xiàn),嚴(yán)重者可因喉痙攣窒息而亡。倘若反流物(尤其是氣態(tài)物)長期刺激肺臟,則會(huì)導(dǎo)致慢性阻塞性肺氣腫、肺纖維化等一系列嚴(yán)重后果。

再次,?難經(jīng)·六十七難?曰:“五臟募皆在陰,俞皆在陽者,何謂也?然:陰病行陽,陽病行陰,故令募在陰,俞在陽也?！币话阏J(rèn)為,陰病是臟病,會(huì)反映到后背(陽);陽病是腑病,會(huì)反映到腹部(陰),所以推導(dǎo)出臟病要治背,腑病要治腹。實(shí)際上,該篇章是專門講述五臟的俞與募,與六腑無關(guān),正如清·葉霖?難經(jīng)正義·卷五論穴?所說:“?內(nèi)經(jīng)?六腑亦有募有俞,不獨(dú)五臟為然也。此章明臟腑陰陽之氣,交相通貫,言五臟而不及六腑者,省文也?！蔽迮K六腑皆有背俞穴和腹募穴,六腑也與后背密切相關(guān)。慈禧病案中,脊背部癥狀占第2位,主要表現(xiàn)為脊背熱、脊背忽涼忽熱,還有少數(shù)脊背涼。在古代醫(yī)案中,除張仲景有“心下有留飲,其人背寒冷如掌大”的論述,還有許多胃脘病導(dǎo)致脊背寒涼的記載,茲舉3例,如“背為陽位,心為陽臟。心之下,胃之上也。痰飲竊踞于胃之上口,則心陽失其清曠,而背常惡寒。納食哽噎,是為膈癥之根。蓋痰飲為陰以礙陽故也”[8]。又如“背筋常冷,胸腹有塊,時(shí)吐酸水。此寒痰阻于胃而太陽之氣不宣,溫之通之”[8]。再如“(內(nèi)傷胃脘痛)痛極應(yīng)背,背心一片如冰,惡心,嘔吐痰涎稍緩,此痰飲癥也”[9]。臨床上,除上述脊背熱或寒涼等異常,胃腑病還會(huì)放射至后背,表現(xiàn)為背痛。如葉天士?種福堂公選良方·卷一?云:“脈右弦,脘痛映背,得嘔痛發(fā),氣鳴痛緩。乃胃氣少降,寒暄七情,皆令痛發(fā),病屬肝胃?！庇秩?王旭高臨證醫(yī)案?載:“頭眩心悸,脈沉弦者,飲也。病發(fā)則嘔吐酸水,滿背氣攻作痛,得噯則痛松,此濁陰之氣上攻陽位。當(dāng)以溫藥和之。”[8]除主觀癥狀外,臟腑疾病還可在后背特別是督脈循行部位表現(xiàn)出壓痛或結(jié)節(jié)等客觀體征,不但可以輔助診斷胃食管反流病,還可根據(jù)“以痛為腧”的原則,選取這些反應(yīng)點(diǎn)作為本病的重要治療部位。

最后,子午流注的問題。子午流注理論是將氣血在人體十二經(jīng)脈內(nèi)流動(dòng)與一天十二時(shí)辰相對應(yīng),是中醫(yī)天人相應(yīng)理念的具體體現(xiàn)。按照這個(gè)理論,氣血在十二經(jīng)脈內(nèi)各盛1個(gè)時(shí)辰,用以指導(dǎo)選擇適當(dāng)時(shí)間及穴位治療疾病,也被用來解釋一些癥狀的發(fā)生機(jī)制。巧合的是,多數(shù)反流都發(fā)生在夜間,而且不同患者或同一患者在不同階段,反流具有一定的規(guī)律性,患者的癥狀會(huì)在相對固定的時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn),如定時(shí)覺醒、定時(shí)咳嗽、定時(shí)脊背發(fā)熱等。這種規(guī)律出現(xiàn)的臨床現(xiàn)象容易與子午流注理論聯(lián)系起來,尤其當(dāng)覺醒出現(xiàn)在凌晨3—5點(diǎn)并伴有咳嗽時(shí),則容易誤認(rèn)為與肺有關(guān)。

綜上所述,五臟與五味及五官、肺與咽喉、臟腑與脊背,以及子午流注理論的不當(dāng)應(yīng)用影響了太醫(yī)們對慈禧病證基本病機(jī)的把握,錯(cuò)誤辨證,錯(cuò)誤用藥,導(dǎo)致慈禧病情遷延不愈。這提示我們在臨床診療過程中,不能受限于經(jīng)典理論,在重視采用中醫(yī)傳統(tǒng)理論辨證的同時(shí),更要注重胃食管反流病本身“病”的特點(diǎn),才能進(jìn)行正確的診斷和治療。

3 辨證:正確理解胃食管反流病的熱與寒

在困擾慈禧的病證中,脊背發(fā)熱、脊背忽涼忽熱和脊背涼表現(xiàn)十分突出,太醫(yī)們在辨證上認(rèn)為脊背熱屬陰虛、脊背涼屬陽虛、脊背忽涼忽熱屬陰陽兩虛,但依法治療又不奏效。事實(shí)上,這種脊背部涼熱的表現(xiàn)其實(shí)是因郁而致。不通則痛為人們所共知,但不通能生寒生熱卻容易被忽略。同一胃食管反流病患者表現(xiàn)出來的寒與熱,看似對立,但實(shí)質(zhì)都源于脾胃之氣郁結(jié)中焦。這種寒熱表現(xiàn)具有以下特點(diǎn)。

第一,寒熱交替或夾雜出現(xiàn)。中焦不通導(dǎo)致的寒與熱可能是時(shí)而發(fā)熱,時(shí)而寒涼,或是忽涼忽熱,最后一種情況像瘧疾,故又稱“如瘧狀”。?諸病源候論?載:“宿食不消者,由五臟氣虛弱,寒氣在于脾胃之間,故使谷不化也。舊谷未消,新谷又入,脾氣既弱,故不能磨之,則經(jīng)宿而不消也。令人腹脹氣急,噫氣酸臭,時(shí)復(fù)憎寒壯熱是也,或頭痛如瘧之狀?！编鏆馑岢羰堑湫偷姆戳鞅憩F(xiàn),病機(jī)是脾胃虛弱不能消化食物導(dǎo)致胃排空延遲。?清宮醫(yī)案集成?記載,光緒帝也患有胃食管反流病,癥狀較慈禧典型,也有寒熱交替的現(xiàn)象[10]。光緒帝曾詢問應(yīng)徵御醫(yī)力鈞這種寒熱交替出現(xiàn)的現(xiàn)象是否為瘧疾,如果不是瘧疾,兩者有何不同。力鈞說:“寒熱往來,原為瘧疾現(xiàn)象,但瘧疾有定期或一日一發(fā),或二日一發(fā),或三日一發(fā),其因皆由內(nèi)熱與外寒相拒,或瘴氣由口鼻入,或飲食停積不化一起便有欲嘔之象……此癥比瘧疾更重,蓋瘧疾尚是外因,可用表破,內(nèi)傷之體只宜和解,血?dú)馍哉{(diào),即須補(bǔ)固?！盵10]力鈞的回答基本反映出兩者的根本區(qū)別,瘧疾是外邪,發(fā)有定時(shí);胃食管反流病的寒熱屬內(nèi)傷,發(fā)無定時(shí)。

第二,寒熱常在夜間發(fā)作。中焦不通導(dǎo)致的寒熱發(fā)作時(shí)間一般是陣發(fā)而非持續(xù)性的,往往突然發(fā)生。特別是常發(fā)生在夜間,可因膳食、勞累、陰雨天氣誘發(fā);噯氣、捶背等可緩解,甚至排便后也會(huì)減輕,此即?靈樞·經(jīng)脈?所說的“得后與氣,則快然如衰”。慈禧病案中的脊背發(fā)熱都具備這些特點(diǎn),所以寒熱發(fā)作的時(shí)間若呈現(xiàn)出如上特點(diǎn),那么高度提示是胃食管反流中焦阻滯不通導(dǎo)致的寒熱。

第三,寒熱發(fā)作的部位集中在上腹、胸骨或脊背部,還可表現(xiàn)為內(nèi)熱外寒或上熱下寒。胃食管反流中焦不通導(dǎo)致的寒熱有可能發(fā)生在上腹或胸骨后,這種情況與一般胃食管反流所描述的胃灼熱發(fā)作部位相同。在慈禧病案中,僅有2次附骨作熱,更多的表現(xiàn)來自脊背部,包括脊背熱、脊背忽涼忽熱和脊背涼,此外還有身肢發(fā)熱(31次)、脅肋串熱(14次)、掌心發(fā)熱(11次)、腰間作熱(10次)、腹中串熱(6次)、足心發(fā)熱(3次)。臨床所見,胃食管反流病患者主訴的燒灼感可分布于胃脘部、胸骨后、咽喉、口腔、鼻腔和后背,甚至有人會(huì)有周身燒灼感[11]。

此外,還有內(nèi)熱外涼或上熱下涼。葉天士?臨證指南醫(yī)案?記載:“患者自述背脊常冷,心腹中熱,視面黃色奪,問食少不美?！闭莾?nèi)熱外涼的情況。清·王孟英診治一女性患者,秋季患胃脘痛,進(jìn)食加重,向后背放射,痛如針刺,自行按壓痛處則涌水苦辣,經(jīng)治療后“唯晚食則脘下猶疼,疼即心熱如火,且面赤頭痛,腿冷腰酸,必俟脘間食下則諸恙皆平”,此屬于上熱下寒[12]。

同樣還有內(nèi)傷發(fā)熱。陰虛生內(nèi)熱是大家熟悉的情況,但因郁滯不通所致的發(fā)熱則容易被忽略。李東垣“甘溫除大熱”就是治療因郁滯不通導(dǎo)致發(fā)熱的經(jīng)典治法。因其夜間發(fā)熱,加之手足心熱,很容易被誤辨為陰虛發(fā)熱,如?臨證指南醫(yī)案?載:“暮夜熱熾,陰虛何疑。”又因其涼在脊背,而辨為督脈陽虛。事實(shí)上,胃食管反流病的寒熱現(xiàn)象是清濁之氣痞結(jié)不通的結(jié)果,本質(zhì)是脾胃氣虛,脾氣不能升,胃氣不能降,痞結(jié)于中焦。因此,治療上既不能滋陰,也不能溫?zé)?更不能寒涼。李東垣之所以把外感與內(nèi)傷進(jìn)行對比,原因之一就是兩者都有寒熱表現(xiàn),一個(gè)在表,一個(gè)在里。?脾胃論?載:“陰虛生內(nèi)熱,有所勞倦,形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故為內(nèi)熱。”此處的陰虛當(dāng)指脾。脾為陰,胃為陽,陰虛就是脾氣虛,內(nèi)熱是因脾氣虛,導(dǎo)致清陽與濁陰升降失序,郁而為熱,治當(dāng)以甘溫除大熱。而所謂“溫”也非溫補(bǔ)之義,而是溫養(yǎng),溫養(yǎng)脾胃,脾胃健則熱自消、寒自散。正如葉天士注解?黃帝內(nèi)經(jīng)?“勞者溫之”時(shí)強(qiáng)調(diào):“病是勞傷陽氣,陽衰不主流行,清濁升降不得自如,是為虛痞之結(jié)。?內(nèi)經(jīng)?謂勞者溫之。此溫字,乃溫養(yǎng)之稱?！比~天士解釋說:“溫非熱藥,乃溫養(yǎng)之稱。甘補(bǔ)藥者,氣溫煦,味甘甜也?！?/p>

綜上所述,胃食管反流中焦不通導(dǎo)致的寒熱發(fā)病部位分布廣泛,還可能有內(nèi)熱外寒和上熱下寒的情況出現(xiàn),治則上可參考甘溫除大熱之法。

4 治療:重視非藥物治療特別是針灸的作用

在胃食管反流病的治療方面,無論西醫(yī)還是中醫(yī),藥物治療都是常用的手段。中藥治療胃食管反流病的特色與優(yōu)勢有目共睹,特別是在辨證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上,與西醫(yī)抑酸治療相比,中藥在療效和安全性上都有優(yōu)勢。2017年,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)發(fā)布了?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見?[13],介紹了中醫(yī)藥可以通過降氣和胃以抑制胃氣上逆,通過疏利肝膽以緩解膽汁反流引起的癥狀,通過健脾和胃以改善脾胃功能、促進(jìn)胃排空等。中醫(yī)因其辨證與辨病結(jié)合,整體與局部兼治,可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對難治性胃食管反流病、癥狀重疊等治療方案的不足,減少長期服用西藥帶來的不良反應(yīng)。

在慈禧病案中,也都是采用藥物治療,其所選用藥材之道地、炮制煎煮之守法堪稱一流,但卻乏效。究其原因,與不當(dāng)用藥及長期用藥有較大關(guān)聯(lián)。藥物直走腸胃,化學(xué)藥物對胃腸的不良作用明顯,中藥也是如此,使用不當(dāng)或長期使用也會(huì)損害胃腸。胃食管反流病的病位在胃,但藥物大多伐胃,可能間接損害脾胃,從而降低臨床療效。臨床療效不佳,患者繼續(xù)服藥,進(jìn)一步耗傷脾胃,造成惡性循環(huán)。慈禧病案頭緒極多,諸癥之間又相互矛盾,辨證不明導(dǎo)致錯(cuò)誤用藥,又由于治療無效而不得不長期服藥。脾胃不但是氣血生化之源,也是口服藥物得以吸收并發(fā)揮作用的前提,因此用藥時(shí)尤其要重視固護(hù)脾胃。如果長期用藥,甚至不當(dāng)用藥,勢必?fù)p傷脾胃,這也是慈禧之病久治不愈,并且越治療癥狀越嚴(yán)重的原因。

鑒于藥物治療問題較多,故筆者認(rèn)為采用藥物治療胃食管反流病的同時(shí),應(yīng)重視非藥物治療方法,尤其是針灸。胃食管反流病本質(zhì)上屬于胃腸道動(dòng)力障礙性疾病,針灸的作用重在一個(gè)“調(diào)”字,通過刺激機(jī)體內(nèi)在固有的機(jī)制調(diào)整臟腑的失衡狀態(tài),在調(diào)整胃腸道動(dòng)力障礙方面有明顯優(yōu)勢。具體取穴時(shí),筆者建議選取督脈背段T3～12棘突下穴位及非穴位。經(jīng)臨床驗(yàn)證,這種治療方法效果好,且取穴簡便,適合普及與推廣。既往由于對“陽病行陰,陰病行陽”的誤解,并由此推導(dǎo)出“陽病治陰,陰病治陽”的選穴思路,取腹募穴治療腑病,以及取六腑下合穴等,如?胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識意見(2017)?[13]推薦針灸中脘、足三里等穴位治療胃食管反流病。實(shí)際上,背部督脈經(jīng)穴對胃食管反流病的作用更直接,胃腑病會(huì)放射到后背部,而撫摩、捶背可緩解胃脘不適。?臨證指南醫(yī)案·卷四·胸痹?記載:“胸前附骨板痛,甚至呼吸不通,必捶背稍緩,病來迅速,莫曉其因?！备鶕?jù)癥狀特點(diǎn)可以判斷是反流引起的胸骨后疼痛,并且因反流物刺激咽喉導(dǎo)致喉痙攣而出現(xiàn)呼吸困難,通過捶打背部可以暫時(shí)緩解,但這種現(xiàn)象讓葉天士感到困惑不解。即便如此,也不影響他對后背的重視,針對風(fēng)寒引動(dòng)宿邪的痰飲癥,葉天士提出:“法當(dāng)暖護(hù)背心,宿病可卻?！?景岳全書·卷二十五·括沙新案?還詳細(xì)記錄了給其夫人刮拭后背治療急性脘腹痛的經(jīng)歷:“乃擇一光滑細(xì)口瓷碗,別用熱湯一盅,入香油一二匙,卻將碗口蘸油湯內(nèi),令其暖而且滑,乃兩手覆執(zhí)其碗,于病者背心輕輕向下刮之,以漸加重,碗干而寒,則再浸再刮,良久,覺胸中脹滯漸有下行之意,稍見寬舒,始能出聲。頃之,忽腹中大響,遂大瀉如傾,其痛遂減,幸而得活。瀉后得睡一飯頃,復(fù)通身瘙癢之極,隨發(fā)出疙瘩風(fēng)餅如錢大者,不計(jì)其數(shù),至四鼓而退?！彼又鴮懙?“愈后細(xì)窮其義,蓋以五臟之系,咸附于背,故向下刮之,邪氣亦隨而降。凡毒氣上行則逆,下行則順,改逆為順,所以得愈。雖近有兩臂刮痧之法,亦能治痛,然毒深病急者,非治背不可也?！彪m然張景岳刮痧所治病證不是胃食管反流病,但總屬消化系統(tǒng)疾病,且具有相似病機(jī)。張景岳的刮痧療法值得學(xué)習(xí),依據(jù)異病同治的原則,在后背刮痧對胃食管反流病應(yīng)該同樣有效。

胃食管反流病并非不可治之證,慈禧之病在太醫(yī)們的精心調(diào)理下,歷時(shí)1年仍未見效,與醫(yī)者對疾病的判斷及選擇的治療方法有很大關(guān)系。?景岳全書·卷一·十問篇?載:“醫(yī)之為難,難在不識病本而施誤治耳?！鼻濉び骷窝詫Υ擞懈鞔_的闡述:“故治病必先識病,識病然后議藥,藥者所以勝病也。識病,則千百藥中,任舉一二種用之且通神。不識病,則歧多而用眩。凡藥皆可傷人,況于性最偏駁者乎?！盵14]胃食管反流病臨床表現(xiàn)復(fù)雜,只有輔以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識才能對其有正確認(rèn)識,如果囿于一些傳統(tǒng)中醫(yī)理論,很容易被表象迷惑。在治療方法上,除了藥物,太醫(yī)們也別無選擇。遍覽已經(jīng)整理出來的清宮醫(yī)案,僅康熙朝有1例針灸治驗(yàn)。1822年,道光皇帝以“針刺火灸,究非奉君所宜”為由,廢除了太醫(yī)院的針灸科,從此皇室成員未再體驗(yàn)針灸之宏效。

5 結(jié)語

光緒六年(1880年)慈禧患病持續(xù)診治時(shí)間之長、參與太醫(yī)人數(shù)之多、選用藥材之道地,還有周全的起居、膳食護(hù)理,在清宮醫(yī)療史上都堪稱之最,但結(jié)果卻不盡如人意。本文系統(tǒng)研究了光緒六年的慈禧病案,通過對病證的系統(tǒng)梳理,推斷慈禧所患疾病的西醫(yī)病名與中醫(yī)病機(jī),并分析治療失敗的原因。慈禧病證分布范圍廣,面、眼、口、咽喉、耳、鼻、頭項(xiàng)、心胸等均有不同程度的不適,納食、睡眠、大小便也不佳,尤以咽喉、脊背、胃脘部的癥狀較多。結(jié)合這些主要癥狀的發(fā)作特點(diǎn),筆者認(rèn)為慈禧所患病證是1例非常典型的以食管外癥狀為主要表現(xiàn)的胃食管反流病,中醫(yī)基本病機(jī)為中焦脾胃氣機(jī)失調(diào)。而治療無果的原因,有太醫(yī)辨證錯(cuò)誤的問題,有藥物使用不當(dāng)及長期服藥的問題,也有慈禧不配合醫(yī)生診治、不遵醫(yī)囑等自身原因,當(dāng)然也有太醫(yī)們求全自保及互相掣肘的原因。

中醫(yī)既要守正,更要?jiǎng)?chuàng)新,發(fā)揮長處,融匯新知,才能為世界醫(yī)學(xué)發(fā)展作出貢獻(xiàn)。通過仔細(xì)研讀慈禧病案,筆者認(rèn)為這是一個(gè)以食管外癥狀為主的胃食管反流病典型案例,對認(rèn)清胃食管反流病的復(fù)雜性具有重要意義,并且對當(dāng)今診治胃食管反流病具有重要啟示作用。①胃食管反流病的診斷必須中西醫(yī)各取所長,一方面要利用先進(jìn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查方法,并借助解剖知識了解胃食管反流病復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn),另一方面要發(fā)揮中醫(yī)對疾病征象整體把握的優(yōu)勢,重視那些西醫(yī)看起來與胃食管反流無關(guān),但從中醫(yī)角度看卻很有價(jià)值的癥狀和體征,特別是那些因微量濁氣上逆導(dǎo)致的諸多征象,同時(shí)結(jié)合穴位壓痛的探查,確保胃食管反流病診斷準(zhǔn)確。②重新詮釋一些中醫(yī)理念,如五臟與五味及五竅、臟腑與脊背、肺與咽喉、子午流注等理論,有些錯(cuò)誤觀點(diǎn)需要糾正,有些雖然正確,但通過西醫(yī)理論會(huì)得到更好的解釋。③辨證上要牢牢把握中焦氣機(jī)升降失調(diào)的基本病機(jī),特別是對因清濁之氣痞結(jié)中焦所導(dǎo)致的復(fù)雜寒熱征象,還有濁氣上逆導(dǎo)致的諸多食管外表現(xiàn),避免對疾病性質(zhì)的誤辨。④發(fā)揮中醫(yī)非藥物治療尤其是針灸的優(yōu)勢,避免不當(dāng)用藥或長期服用藥物對胃腸造成損害。