袁青教授調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診療模式淺析

江煥釗，溫健輝，黃子津，孫 瑞，袁 青

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

袁青教授，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳三針研究中心主任，博士研究生導(dǎo)師，師從全國名老中醫(yī)藥專家靳瑞教授，系靳三針學(xué)術(shù)帶頭人，從事針灸臨床、教學(xué)及科研工作30余年，經(jīng)驗豐富。袁青教授與靳老之靳三針一脈相承，并將其融會貫通，從臨床實踐中將其進行薈萃衍化，形成靳三針之調(diào)神穴組，總結(jié)為調(diào)神針法，為靳三針學(xué)術(shù)思想提出了新的理論，在針灸臨床上形成了新的診療思路，廣泛運用于小兒自閉癥、多動障礙等諸多“失神”類疾病的治療，對于病程冗長、影響身心健康的疾病有著獨到的治療效果。袁青教授在針灸臨床中十分重視傳統(tǒng)針刺手法的運用，在因人制宜的前提下，提出治療前中后調(diào)神思想的融匯以及選穴、手法及劑量三者并重的針刺診療模式，其診療思路與針刺手法量學(xué)中尋找穴位合適的施術(shù)手法和一定刺激量以達最佳療效的概念相吻合。針刺手法量學(xué)是由石學(xué)敏院士提出并確定針刺最佳治療劑量的學(xué)術(shù)思想，對針刺的作用力與方向、大小、施術(shù)時間及兩次針刺間隔時間的針刺手法的四大要素進行了標準的建立，推陳出新，在針灸治療重視選穴而輕視手法、關(guān)注方法而忽視劑量的臨床現(xiàn)象中提出了新的角度，使針刺療法更具有規(guī)范性、可重復(fù)性及可操作性，為針刺治療在補瀉的定向基礎(chǔ)上增加了定量的新標準，筆者有幸跟師數(shù)年，現(xiàn)將調(diào)神針法與針刺手法量學(xué)關(guān)聯(lián)探討如下。

1 調(diào)神針法淵源及學(xué)術(shù)特點

神的概念最早起源于《靈樞·天年》曰：“何者為神？岐伯曰，血氣已和，榮衛(wèi)已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人。”血氣榮衛(wèi)養(yǎng)五臟是組成人體的基礎(chǔ)，而神氣魂魄皆具備才是一個完整的人體，神是人體的重要組成部分?！笆瘛币辉~最早出現(xiàn)在《素問·移精變氣論》中，曰：“得神者昌，失神者亡?！笔癫皇悄愁惥唧w的病證，而是疾病中出現(xiàn)的一系列與神氣不足相關(guān)癥狀的病理概括。據(jù)袁師多年臨床觀察，失神之人尤見于大病久病者，?？梢婋p目無神、表情呆滯、神疲和失眠等失神癥狀。失神患者的病情不一定嚴重，但常比無失神癥狀的患者更難治愈，需要醫(yī)者細加揣摩，辨證論治[1]。而運用針刺調(diào)神的概念最早出現(xiàn)于《靈樞·本神》云：“凡刺之真，必先本于神。血、脈、營、氣和精神，此為五臟之所藏也?！贬槾痰囊x是依托在神的基礎(chǔ)上的，強調(diào)了神是藏匿于人體內(nèi)的重要所在，是針灸治療人體疾病的根本，為針刺調(diào)神的思想夯實了理論基礎(chǔ)。

針刺調(diào)神，指的是運用調(diào)神的思想，在行針前、行針中和行針后治療疾病。明代楊繼洲在《針灸大成》中，首次較為詳盡地講述了針刺調(diào)神的思想及操作思路：“凡刺者，使本神朝而后入；既刺也，使本神定而氣隨，神不朝而勿刺，神已定而可施。凡用針者，必使患者精神已朝，而后方可入針，既針之，必使患者精神才定，而后施針行氣……如神氣既至，針自緊澀，可與依法察虛實而施之。”針刺調(diào)神，即治療前調(diào)動患者之神，進針時安定患者之神，施針時依虛實補瀉診治患者之神。調(diào)神的運用貫穿始終，穿插于完整的針刺診療過程，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式[2]吻合，該模式表明人的健康和疾病不僅是生物學(xué)過程，還包括了心理和社會的因素，要從生物、心理和社會三位一體的整體觀念來理解和防治疾病?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)：針刺對全身機能有著廣泛的非特異性作用，其中就包括了對整體性機能的調(diào)節(jié)，諸如認知、情緒、感知、運動與生命活動節(jié)律等[3]。由此可見，針刺調(diào)神對于多種疾病診療的整體過程有不可或缺的推進作用。袁師傳承靳三針療法中“治神”的思想，結(jié)合多年臨床診療經(jīng)驗，提出了調(diào)神針法的診療模式，作為一種承古出新的針刺治療方法，調(diào)神針法對小兒腦病等臨床遷延難愈的疾病有著較好的臨床療效，拓寬了針刺診治疾病的新思路。

2 針刺手法量學(xué)的提出

針刺手法量學(xué)是石學(xué)敏院士在對古醫(yī)籍深入研究的基礎(chǔ)上，借助現(xiàn)代科學(xué)手段，率先提出的理論，是一種研究和確定針刺最佳治療劑量的學(xué)說[4]。針刺手法量學(xué)根據(jù)疾病種類和輕重的不同，確定相應(yīng)的手法及合適的刺激劑量，針對疾病的治療轉(zhuǎn)歸達到最佳療效。據(jù)研究表明，針刺進針后運針手法眾多，不同的運針手法作用于人體有其特有的物理量變化，對這些物理量的變化進行量化分析，對研究針刺手法的實質(zhì)及作用機理提供新的思考角度，有助于臨床療效的提高[5]。由此可見，運用針刺手法量學(xué)的概念對調(diào)神針法進行手法擬定及療效總結(jié)，對于調(diào)神針法診療模式的規(guī)范推廣及機制研究有著重要的意義。近10年來，針刺手法量學(xué)隨著理論的完善及研究的深入不斷發(fā)展，相關(guān)學(xué)者通過自身前后對照、不同針刺刺激強度、留針時間、針刺頻率和針刺前后功能核磁變化等角度研究不同手法量學(xué)的臨床療效差異[6]，可系統(tǒng)地總結(jié)為以下4個方面。

2.1 針刺作用力的方向

針刺作用力的方向是決定針刺補瀉的首要因素，而針刺補瀉作為針刺手法的重要組成部分，早在《靈樞·九針十二原》中就有相應(yīng)的闡述：“凡用針者,虛則實之,滿則瀉之,邪盛則虛之,宛陳則除之?！笨梢娒鎸Σ煌C候，采取的運針手法截然不同，《難經(jīng)·七十三難》言：“補者不可以為瀉，瀉者不可以為補?！笨梢娧a法與瀉法截然不同，是關(guān)系到臨床取效與否的關(guān)鍵因素。隨著后世醫(yī)家的完善與創(chuàng)新，系統(tǒng)分類出徐疾、捻轉(zhuǎn)、提插、迎隨、呼吸與開闔等具體的針刺補瀉方法，為不同體表位置的穴位提供合適的補瀉手法選擇。其中，以捻轉(zhuǎn)補瀉為例，作為臨床運用最廣泛的補瀉手法之一，捻轉(zhuǎn)補瀉的操作詳解最早出現(xiàn)在金元時期竇漢卿撰著的《針經(jīng)指南》，云：“以大指次指相合，大指往上進，謂之左；大指往下退，謂之右。”《針灸大成》為捻轉(zhuǎn)補瀉的甄別進行了進一步補充：“左轉(zhuǎn)從陽，能行諸陽；右轉(zhuǎn)從陰，能行諸陰?！蹦磙D(zhuǎn)補瀉操作時作用力兼具了向心力、離心力以及向上、向下的作用力，相對其他操作手法力學(xué)分析較為復(fù)雜，針刺手法量學(xué)結(jié)合歷代醫(yī)家考量，以捻轉(zhuǎn)補瀉為例，作出如下規(guī)定：以兩手拇指捻轉(zhuǎn)時作用力切線的方向為標準，醫(yī)生面向病人呈平臥位，以作用力的方向向心者為補法，離心者為瀉法，即左側(cè)捻轉(zhuǎn)的方向為順時針(相對患者而言)，右側(cè)捻轉(zhuǎn)方向(逆時針)為補，具體操作為捻轉(zhuǎn)時運用拇指施加指力，倒轉(zhuǎn)時自然退回， 一捻一轉(zhuǎn)連續(xù)不斷，此時為向心力及向下的作用力。捻轉(zhuǎn)瀉法與補法正相反，其作用力起始的方向左右兩側(cè)均為離心，即左側(cè)為逆時針，右側(cè)為順時針，捻轉(zhuǎn)時自然捻入，倒轉(zhuǎn)時運用拇指施加指力，此時為離心力及向上的作用力[4]。因此，通過針刺作用力的方向判斷針刺的補瀉，是結(jié)合針刺手法量學(xué)總結(jié)調(diào)神針法的重要前提。

2.2 針刺補瀉作用力的大小

補瀉作用力的大小通常難以界定，古代醫(yī)家對于補瀉力度大小的控制亦鮮有具體的劑量數(shù)值記載，因醫(yī)者個體的差異，各個醫(yī)家補瀉的力度選擇亦有所不同。研究表明，分析針刺操作時力的大小、性質(zhì)等物理量的變化，對針刺量學(xué)研究具有重要意義[7]。根據(jù)現(xiàn)代物理學(xué)對補瀉手法的矢量分析，在手法運針過程中,針體將受到兩個區(qū)域的阻力：表皮區(qū)域的阻力和真皮及以下的結(jié)締組織區(qū)域的阻力。行提插手法時，由于人體表皮區(qū)域的硬度較高,針體受到的主要阻力應(yīng)該來自表皮,真皮及以下結(jié)締組織區(qū)域的組織由于較為松軟，為次要阻力；行捻轉(zhuǎn)手法時，針體的阻力主要來自結(jié)締組織中的彈性纖維和膠原纖維纏繞,其次則來自針體和結(jié)締組織之間的摩擦，表皮由于厚度較薄，其阻力基本可忽略不計。以上兩種補瀉手法將部分機械能以摩擦形式轉(zhuǎn)換成熱能,其余能量將以機械能形式貢獻給穴位,使扎入穴位的針體周圍大量成纖維細胞產(chǎn)生了可逆性收縮,成纖維細胞的收縮又引起纖維的再次牽拉,形成波浪式的傳導(dǎo),使細胞收縮并通過針體針刺傳導(dǎo)至整個結(jié)締組織，引起穴位的一系列生理反應(yīng)[8]，而能量提供的多少與針刺補瀉作用力大小在一定范圍內(nèi)呈正相關(guān)。由此可見，通過提插的上下幅度、捻轉(zhuǎn)的旋轉(zhuǎn)角度及手法操作頻率的計算和規(guī)范，可以間接衡量確定針刺補瀉的作用力大小，運用手法行針過程中對于表皮作用力大小的衡量與針刺療效有著重要的關(guān)聯(lián)，便于歸納調(diào)神針法的補瀉力度選擇。

2.3 施行手法持續(xù)時間

據(jù)石學(xué)敏院士運用針刺手法量學(xué)對比考察361個十二正經(jīng)經(jīng)穴及50余個經(jīng)外奇穴，施術(shù)手法的最佳持續(xù)時間為每穴1～3 min[4]，其與袁師平素臨床實踐總結(jié)得到施術(shù)手法的時間選擇基本吻合。

2.4 施術(shù)治療間隔時間

施術(shù)治療的間隔時間存在最佳療效的選擇，但針對不同病種，施術(shù)治療間隔時間的選擇有著較大的差異。薛曉靜等[9]針對古代和現(xiàn)代文獻進行統(tǒng)計研究表明：古代及現(xiàn)代針灸間隔均未明確規(guī)范，不同醫(yī)者間存在較大的個體差異，并缺乏切實可信的客觀依據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有針灸臨床研究和基礎(chǔ)實驗研究，目前針刺同一疾病最佳針灸間隔結(jié)論不甚相同，甚至有相互矛盾之處。而針對目前不同病癥之間針灸間隔是否存在規(guī)律性的相關(guān)文獻研究較少，針刺效應(yīng)的影響因素與作用機制以及不同疾病的針刺間隔的應(yīng)用規(guī)律仍待深度挖掘。因此，個人臨床經(jīng)驗總結(jié)應(yīng)結(jié)合完善基礎(chǔ)實驗及統(tǒng)計研究，有利于規(guī)范施術(shù)治療最佳間隔時間，這是針刺手法量學(xué)應(yīng)投入研究的重要方向，有利于指導(dǎo)針灸臨床實踐。

綜合上述四大考量，現(xiàn)今臨床針灸流派眾多，不同流派間的操作手法迥然不同，其規(guī)范性、可操作性及可重復(fù)性參差不齊，臨床上較難推廣，且單一的針刺選穴及針刺手法，針對現(xiàn)今病因繁多、病情復(fù)雜和病程冗長的病人，往往在初期療效凸顯，后續(xù)療效的遞進乃至維系都難以停留，極易反復(fù)，已無法滿足現(xiàn)代臨床治療的需要。袁青教授作為靳三針學(xué)術(shù)傳承人，在多年的靳三針臨床實踐中，不單單提煉總結(jié)了調(diào)神針法的針刺選穴及手法，并且將調(diào)神的思想貫穿于患者就診、治療及復(fù)診隨訪的過程中，形成了完整的針刺診療模式，其獨到長遠的療效已獲針灸業(yè)界的廣泛認可，而在因人因病、辨證施治的前提下，結(jié)合針刺手法量學(xué)對調(diào)神針法診治疾病過程進行系統(tǒng)規(guī)范，可以將其更好地運用于臨床，提高并鞏固療效。

3 調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診療模式

3.1 治前定神

3.1.1 定醫(yī)者之神 《素問·上古天真論》言：“上古有真人者，提挈天地，把握陰陽，呼吸精氣，獨立守神，肌肉若一?！痹瑤熎剿匾?guī)律作息，健康飲食，年至六旬仍堅持每周參與足球等運動。袁師時常告誡學(xué)生，醫(yī)者治人，必先強壯自身體魄，并注重精神內(nèi)守，方可“正氣存內(nèi)，邪不可干”?！鹅`樞·終始》言：“專意一神，精氣之分，勿聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針?！泵咳胧议_診，袁師全神貫注于患者，接診耐心，查體柔和，用專業(yè)的醫(yī)學(xué)精神使患者信服。準備施治時，袁師立于患者體位側(cè)旁，助手站在左側(cè)協(xié)助遞針，目光專注于穴位，押手(左手)揣穴，刺手(右手)接過針后施針治療，進針全程從不言語，定醫(yī)者之神于患者病所。

3.1.2 定患者之神 從患者走入診室的那一刻開始，袁師從患者的面色、表情和言語中觀察患者是否有“神”的改變,此為望而知之者謂之神[10]。接診病人時，袁師強調(diào)時刻謹記“耐心、細心、愛心、信心”四詞甄言，對患者因失神表現(xiàn)出來的行為、情緒異常予以充分的包容，富有同理心與患者問答，通過“是什么？為什么？怎么辦？”三大問題，向患者規(guī)范闡述當前診斷、病因及治療手段，予以患者治愈疾病、改善生活質(zhì)量十足的信心，平定患者原本失神的狀態(tài)。而針對小兒患者，尤其是小兒腦病類如自閉癥、多動障礙的患兒，需要醫(yī)者運用強大的溝通能力平定患兒之神，如令患兒每次就診目視醫(yī)者對答，同醫(yī)者分享近期喜愛的事物等與患兒互動交流的方式，以獲取信任。此外，袁師十分重視平定患兒家屬之神。研究表明，在小兒慢性病的治療中，患兒家庭的干預(yù)對疾病轉(zhuǎn)歸有著重要的影響，包括影響管理能力、家庭功能和兒童心理社會行為問題等重要因素[11]，小兒腦病是小兒慢性病的一大類別，屬于調(diào)神針法的優(yōu)勢病種范疇，通過與家長采集病史及溝通病程，穩(wěn)定患兒家屬焦慮的情緒，鼓勵家長患兒可治愈的信心，可平定家屬因患兒擾動之神。治療前由患兒家屬協(xié)助固定患兒扎針部位，在治療全程陪伴患兒，可以有效協(xié)助平定患兒的失神狀態(tài)，鼓勵患兒配合治療，為治療提供正向反饋，盡快恢復(fù)患兒健康的神志及生理狀態(tài)。

3.2 治中調(diào)神

治中調(diào)神是調(diào)神針法診療模式與針刺手法量學(xué)結(jié)合的重點，其調(diào)神穴組從靳三針臨床實踐中提煉而出，主要由刺神穴組、醒神穴組、定神穴組及調(diào)陰陽穴組構(gòu)成[12]，其手法量效關(guān)系通過袁師的臨床經(jīng)驗結(jié)合針刺手法量學(xué)系統(tǒng)規(guī)范，得到了如下擬定。

3.2.1 刺神穴組 刺神穴組是調(diào)神針法的核心，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“神明之體藏于腦，神明之用發(fā)于心也”，腦為元神，心為識神，腦中之神，體也；心中識神，用也[13]。袁師認為，心與腦共主神明，兩者互為體用，治療失神之人，兩者合而共用，且失神亦有心腦側(cè)重之分，應(yīng)辨證選方而治之。由此，刺神穴組分為刺元神及刺心神兩部分。

元神穴組:元神穴組包括四神針、智三針及腦三針。針刺元神穴組時，成人選擇0.30 mm×25 mm毫針，小兒選擇0.25 mm×25 mm毫針(下同)，沿頭皮緩慢進針刺入10 mm，得氣后，采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，每穴3次為度，間隔15 min行針1次，共3次。四神針由百會前、后、左和右各旁開1.5寸組成，治療小兒腦病時朝百會相反的方向30 °斜刺擴展刺激；治療失眠、健忘等疾病向百會穴30 °斜刺集中刺激；治療中風(fēng)、偏癱疾病向病灶方向30 °斜刺側(cè)重刺激。智三針由神庭及雙側(cè)本神構(gòu)成，三穴位于大腦前額葉的體表投影區(qū)，針刺時沿足少陽膽經(jīng)及督脈走行向前發(fā)際方向平刺，專用于調(diào)度失神。腦三針由腦戶及雙側(cè)腦空構(gòu)成，三穴以腦命名，與腦關(guān)系緊密，針刺時沿足少陽膽經(jīng)及督脈走行向后發(fā)際方向平刺，有助調(diào)暢元神。袁師認為，頭為諸陽之會，以元神穴組為代表的頭部穴組注重激發(fā)經(jīng)氣，不輕易偏重補或瀉，予合適的刺激可激發(fā)患者之神氣。據(jù)相關(guān)屬性偏序研究表明，袁師運用以四神針、腦三針及智三針為主的調(diào)神穴組，根據(jù)癥狀不同聯(lián)合其他的調(diào)神穴組，共同調(diào)節(jié)以小兒腦病為例患兒的精氣神，改善“失神”狀態(tài)[14]。

心神穴組:心神穴組包括手智針及足智針。手智針由勞宮、神門及內(nèi)關(guān)構(gòu)成，針刺手智針時，擺正患者手腕，掌心朝上，將針尖輕抵穴位，捻轉(zhuǎn)進針，勞宮向合谷方向斜刺8 mm；內(nèi)關(guān)直刺8 mm；神門直刺6 mm，進針得氣后，神門采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，勞宮、內(nèi)關(guān)治療熱證、實證時采用提插瀉法，重提1次，輕插2次，上下幅度約5 mm，治療其他證型時采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，補瀉手法每穴3次為度，間隔15 min行針1次，共3次。足智針由涌泉、泉中和泉中內(nèi)構(gòu)成，針刺足智針時，將針尖輕抵穴位，捻轉(zhuǎn)進針，涌泉向太沖方向直刺10 mm, 泉中、泉中內(nèi)直刺10 mm，得氣后采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法，行飛法，平補平瀉，一捻一轉(zhuǎn)如飛鳥狀，來回各180 °，每穴1次為度，間隔15 min行針1次，共3次。《素問集注》言：“諸陽之神氣，會于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭為精髓神明之府。”腎主藏精，是腦的物質(zhì)基礎(chǔ)；心主神明，是腦的功能表現(xiàn)。手智針取心經(jīng)輸穴(同為原穴)、心包經(jīng)滎穴及絡(luò)穴，勞宮穴朝合谷方向直刺，取透刺四關(guān)穴以調(diào)暢氣機之義。心包經(jīng)穴可行瀉法，神門因解剖位置特殊，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，取穴與手法結(jié)合，既瀉導(dǎo)心包經(jīng)代心受邪之氣，又固護心經(jīng)調(diào)和心神之氣。足智針取腎經(jīng)井穴及周圍二穴，涌泉為腎經(jīng)起始之穴，泉中為足心，為腎經(jīng)循行“斜走足心”，泉中內(nèi)為二者之周，加強刺激，3穴直刺，刺向頭部，行捻轉(zhuǎn)平補平瀉飛法，一捻一轉(zhuǎn)，加大刺激，兼有“上病下取”之義。心腎相濟，可調(diào)暢心神，并調(diào)元神。

3.2.2 醒神穴組 醒神穴組由醒神針之水溝、聽會和鬼哭構(gòu)成，水溝沿鼻唇溝方向30 °快速破皮進針，斜刺3 mm；聽宮囑患者張口，勻速進針，直刺8 mm；鬼哭穴(隱白、少商)快速破皮進針，沿平行甲蓋方向60 °斜刺3 mm。醒神針刺激量大，通常不作補瀉手法，進針得氣后稍加捻轉(zhuǎn)即可。醒神針作為通竅醒神的主要穴組，多用于久病伴有明顯精神障礙的失神患者。

3.2.3 定神穴組 定神穴組由定神針之印堂及雙側(cè)陽白構(gòu)成，有調(diào)神醒目、平定神亂的功能。進針印堂時，在仔細消毒局部皮膚的前提下，囑患者閉目，用針尖沿督脈順向輕刮該穴表層皮部1 cm，刮針3次，令患者聚精會神于印堂穴中，再從該穴上5 mm處緩慢進針，向印堂穴至鼻根方向平刺10 mm；陽白進針時從該穴上5 mm處緩慢進針，向陽白方向平刺10 mm，3穴針刺得氣后，采用捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，每穴3次為度，間隔15 min行針1次，共3次。定神穴組整體位于前額，皮質(zhì)較薄，針刺時為加強刺激，袁師臨床善用此法，予輕刮穴表集中患者之神，再由穴位上5 mm進針平刺，頭部穴組予平補平瀉，適量刺激以激發(fā)經(jīng)氣，即有較好的調(diào)神之功。

3.2.4 調(diào)陰陽穴組 陰三針、陽三針是調(diào)陰陽的代表穴組，此外，外關(guān)、內(nèi)關(guān)、申脈與照海等八脈交會穴，同為調(diào)陰陽穴組的重要組成部分。陰三針由關(guān)元、歸來與三陰交構(gòu)成，針刺時成人選擇0.30 mm×40 mm毫針，小兒選擇0.25 mm×25 mm毫針(下同)，關(guān)元、歸來緩慢進針，直刺20 mm，以手下針感突破腹淺筋膜層為要，行提插補瀉配合呼吸補瀉法，呼氣時重插1次，吸氣時輕提2次，上下幅度約10 mm，三陰交緩慢進針，直刺10 mm，行提插補瀉法，重提1次，輕插2次，上下幅度約5 mm，補瀉手法每穴行1 min，間隔15 min行針1次，共3次。陽三針由氣海、關(guān)元和腎俞構(gòu)成，氣海、關(guān)元緩慢進針，直刺20 mm，以手下針感突破腹淺筋膜層為要，行提插補瀉配合呼吸補瀉法，呼氣時重插1次，吸氣時輕提2次，上下幅度約10 mm，腎俞緩慢進針，直刺20 mm，行捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，補瀉手法每穴行1 min，間隔15 min行針1次，共3次。八脈交會穴針刺時成人選擇0.30 mm×25 mm毫針，小兒選擇0.25 mm×25 mm毫針，以申脈為例，緩慢進針，直刺8 mm，行捻轉(zhuǎn)補瀉手法，平補平瀉，捻轉(zhuǎn)來回各180 °，行1 min，間隔15 min行針1次，共3次。調(diào)陰陽穴組多用于陰陽失調(diào)錯亂者，在臨床上根據(jù)患者病情不同，臨證配穴，作為調(diào)神針法平衡陰陽的輔助補充。

在規(guī)范針刺穴組及針刺手法以外，袁青教授亦重視灸法的使用，研究表明，艾灸可調(diào)控機體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)等, 從而調(diào)整機體的內(nèi)環(huán)境[15]。袁師堅持使用傳統(tǒng)手持灸法：醫(yī)者雙手各持一艾炷，以尾指抵住穴位，熱端對準針柄處約2 cm處緩慢吹氣，使艾炷熱溫通過針具導(dǎo)入穴位，灸法持續(xù)10 min，以催動經(jīng)氣，運行周身，促進調(diào)神為主要治療目的。

3.3 治后安神

治畢，袁師令患者臥床休息，閉目休憩3 min后緩慢起身，安定平復(fù)患者治療過程調(diào)動的精氣神，遂與患者溝通后續(xù)治療的約定時間，囑咐患者關(guān)注核心癥狀變化情況，根據(jù)病情確定患者的治療頻次，通過治療前后的神志、情緒改善程度及相關(guān)疾病評價指標，擬定后續(xù)治療方案。若患者治療療程完畢，疾病痊愈，則擬定后續(xù)門診或電話隨訪時間。此為完整的調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診療過程。

調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診療模式作為失神類疾病有效而規(guī)范的治療手段，已得到大量臨床實踐錘煉，該模式不是簡單地在治療中擬定針刺穴位及針刺手法，而是從患者就診至患者治療結(jié)束完整規(guī)范的診療模式網(wǎng)絡(luò)，針對患者不同的病情及要求，治前選擇相應(yīng)合適的溝通決策，治中擬定相應(yīng)的調(diào)神穴組、行針手法、治療手段等方案，治后積極跟進，教導(dǎo)患者觀察核心癥狀，并按時定期隨訪，跟進患者病程轉(zhuǎn)歸，為臨床治療以小兒腦病為例的失神患者提供了完整針刺診療模式構(gòu)建，為針灸的傳承提供了新的思路及發(fā)展方向。

4 驗案舉隅

陳某，男，9歲，于2019年5月22日就診，來訪時患兒家長代訴3年前患兒無明顯誘因下出現(xiàn)注意力難以集中，行為多動，坐立難安，學(xué)習(xí)障礙，當時患兒家屬未行系統(tǒng)診療，1年前患兒癥狀加重，甚時影響周圍學(xué)生學(xué)習(xí)，需家長陪同學(xué)習(xí)，2018年12月10日至贛州市第三人民醫(yī)院就診，完善兒童行為量表(CBCL4～16)提示：①分裂樣；②強迫性；③攻擊性。診斷為注意缺陷多動障礙(ADHD)，予口服哌醋甲酯18 mg 1次/d配合心理干預(yù)治療后患兒癥狀未見明顯改善，遂來診。既往無特殊病史，患兒為第二胎，足月順產(chǎn)，產(chǎn)程順利。就診癥見：神清，精神可，注意力不集中，問答時雙目難與醫(yī)者對視，行為多動，有攻擊傾向，可理解他人言語，可執(zhí)行他人指令。納可，眠一般，喜伏臥入眠，小便調(diào)，大便干結(jié)。舌紅，苔少，脈細數(shù)。中醫(yī)診斷：失神(陰虛火旺)。針刺處方：①四神針(0.25 mm×25 mm 毫針，下同，四針朝外30 °斜刺10 mm)、定神針(沿皮向下平刺10 mm)、腦三針(沿皮向下平刺10 mm)、神庭(朝百會方向平刺10 mm)、申脈(直刺8 mm)、照海(直刺8 mm)和四關(guān)(合谷穴直刺10 mm；太沖穴直刺10 mm)。四神針、定神針、腦三針和神庭行捻轉(zhuǎn)平補平瀉法，捻轉(zhuǎn)幅度為180 °，各穴捻轉(zhuǎn)3次；申脈、照海行導(dǎo)氣同精法，三進三退，各穴行針3次；四關(guān)穴行提插瀉法，重提輕插，以患者針感強烈為度，四穴行針1 min。上述行針手法每15 min 1次，留針45 min，行針3次后緩慢出針。②灸法，頭部穴組10 min，共治療10次，每周3次，隔日1次。2019年6月22日二診，患兒可端坐與袁師交談，雙目可與醫(yī)者對視數(shù)10 s，對答流利，家屬訴居家時患兒多動行為較前減少，注意力較前集中，納眠可，可平臥入眠，大小便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。針刺處方調(diào)整：①四神針(同前)、定神針(同前)、手智針(內(nèi)關(guān)直刺8 mm；勞宮向合谷方向斜刺8 mm；神門直刺6 mm)、足智針(涌泉向太沖方向直刺10 mm；泉中直刺10 mm；泉中內(nèi)直刺10 mm)、聽宮(張口直刺8 mm)和行間(直刺8 mm)。四神針、定神針針法同前，手智針、足智針的針法同四神針，聽宮不行補瀉手法，行間行提插瀉法，重提輕插，以患者針感強烈為度，行針1 min。上述行針手法每15 min 1次，留針45 min，行針3次后緩慢出針。②灸法，頭部穴組10 min。每周2次，隔3 d 1次。2019年7月12日三診，患兒家屬訴其基本可端坐正常學(xué)習(xí)、吃飯，注意力較前集中，繼二診針刺處方治療10次。2019年9月14日四診，患兒家屬訴已無明顯行為異常，復(fù)測兒童行為量表：患兒男孩行為問題因子分值均處于正常范圍，再予二診針刺處方治療5次鞏固療效，后2019年11月25日、2020年1月9日與2020年6月9日電話隨訪，患者癥狀均未再發(fā)作，學(xué)習(xí)及生活正常。

按：注意缺陷多動障礙屬于慢性神經(jīng)發(fā)育障礙的一種，歸屬于中醫(yī)小兒腦病之“失神”范疇，患兒輾轉(zhuǎn)外院行口服藥物及心理干預(yù)治療效果不佳，至本院就診時其病程延綿達3年之久，就診時其心神難定、坐立難安，家屬隨患兒情緒波動亦焦躁不已。袁師接診時率先調(diào)定醫(yī)者之神，神采奕奕，心無旁騖，將自身的精氣神專注于患兒及家屬的溝通，運一身正氣使患兒及家屬信服袁師。遂遵從“耐心、細心、愛心、信心”四詞甄言，循循善誘，引導(dǎo)患兒家屬闡述病史與細節(jié)，同時撫慰家長情緒，運用“是什么、為什么、怎么辦”的醫(yī)患溝通規(guī)范思路向家屬患兒解釋小兒多動障礙的演變情況及治療轉(zhuǎn)歸，安定家長之神，堅定家長治愈疾患的信心，使其積極樂觀配合袁師協(xié)助診治。根據(jù)患兒癥狀表現(xiàn)及舌脈象，擬定調(diào)神針法量效處方如上述，一診考慮為陰虛火旺，治以調(diào)元神為主，配以開四關(guān)調(diào)暢氣機，申脈、照海調(diào)和陰陽，二診考慮為肝風(fēng)內(nèi)擾，治以調(diào)元神、調(diào)心神并重，配以行間、聽會清瀉肝膽風(fēng)熱，后續(xù)診療效不更方，治療前后觀察患兒神態(tài)，邊行針邊與其言語或眼神交流，平定患兒之神，并規(guī)范上述穴組行針手法及操作幅度，治療后交代患兒家屬固定治療頻次及時間，注意居家觀察患兒專注同一事物的具體時長，符合調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診治的思想。后續(xù)診療及隨訪病情改善穩(wěn)定，體現(xiàn)了調(diào)神針法量效關(guān)系診治疾病的長遠療效。

5 總結(jié)

石學(xué)敏院士認為，針灸手法量學(xué)標準化是針灸治療學(xué)走向劑量化、規(guī)范化、標準化與科學(xué)化的必經(jīng)之路[16]。袁青教授結(jié)合針刺手法量學(xué)系統(tǒng)規(guī)范的調(diào)神針法診療模式，從就診至隨訪詳細擬定了診療流程，在長期臨床實踐中得以驗證，保證了近期的顯著療效及遠期的穩(wěn)固療效，提高了調(diào)神針法的可重復(fù)性及可推廣性，可作為范本為其他針刺方法診治優(yōu)勢病種提供參考。目前針對調(diào)神針法進行量-效關(guān)系的臨床研究較少，調(diào)神針法的治療機制研究有待完善，本研究以調(diào)神針法優(yōu)勢病種之小兒腦病為例，對調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)之診療前中后相關(guān)理論進行了詳細闡述，對于其他優(yōu)勢病種的精準診療，仍需細究甄別該模式的側(cè)重之處。

診療的制定除了治療模式的標準化以提高療效，還需要注重患者切實的身心體驗。調(diào)神針法結(jié)合針刺手法量學(xué)診療模式的服務(wù)主體在于患者，與美國哥倫比亞大學(xué)的內(nèi)科學(xué)教授Rita CHaron于2001年在《內(nèi)科學(xué)年報》提出的“敘事醫(yī)學(xué)”概念[17]相符，敘事醫(yī)學(xué)是敘事文學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合，主要是通過文學(xué)敘事來豐富醫(yī)學(xué)認知生命、疾苦與死亡的意義，運用敘事能力來實踐醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，有助于醫(yī)患間溝通區(qū)域的融合，便于醫(yī)者治療的后續(xù)進行并補足患者的醫(yī)學(xué)認知。中醫(yī)運用“望聞問切”四診合參而診治疾病，其中“望”“問”是中醫(yī)與患者密切交流溝通的核心手段，是增強醫(yī)者親和力、提高患者信任度的重要途徑，也是現(xiàn)代中醫(yī)貼近人民、安身立命之本。而作為中醫(yī)針灸醫(yī)生，最大的優(yōu)勢是在了解病史、溝通病情、治療疾病和后續(xù)隨訪時全程參與診療過程。充足的醫(yī)患共處時間，使醫(yī)者對患者的癥狀變化有更為準確的判斷，患者與醫(yī)者溝通后對疾病有較前明晰的認知及心理預(yù)期。類比于敘事醫(yī)學(xué)，可以實現(xiàn)醫(yī)患者間的視域融合以及深層次上的動態(tài)認可[18]。在中國醫(yī)患關(guān)系日益緊張的今天，有助于減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生，使針灸更好地服務(wù)于臨床。