穩(wěn)慎推進(jìn)，探索長護(hù)險制度體系

□ 江蘇省南通市醫(yī)療保障局 陳春柳 張勁松

借助而不依附于基本醫(yī)療保險，獨立設(shè)計、獨立推進(jìn)、獨立運(yùn)行既防止了制度碎片化風(fēng)險，又實現(xiàn)了風(fēng)險的最大化分散，從而保證新制度的可持續(xù)性。

經(jīng)過7年多不斷探索實踐，江蘇省南通市逐步形成機(jī)構(gòu)照護(hù)、居家服務(wù)、照護(hù)補(bǔ)助、輔具支持、預(yù)防管控“五位一體”的長期照護(hù)保險模式，基本建立起長期照護(hù)保險制度體系、服務(wù)體系和監(jiān)管體系。

截至10月，全市7.5萬參保人員享受到照護(hù)保險待遇，居家上門服務(wù)300萬人次，輔具服務(wù)27.74萬人次，累計基金支付14億元，群眾滿意度達(dá)98.8%以上。

“照護(hù)”，凸顯政府民生兜底之責(zé)

2015年，黨的十八屆五中全會提出在“十三五”期間探索建立長期護(hù)理保險制度。2016年，南通成為全國首批長期護(hù)理保險制度15個試點城市之一。

作為全國老齡化程度最高的城市之一，南通以“逢山開路遇水架橋”決心，積極推進(jìn)改革試點。7年來，堅持將長期照護(hù)保險作為一項基本公共服務(wù)項目進(jìn)行探索，既率先破題、先行先試，又循序漸進(jìn)、審慎推廣，建立起以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)護(hù)結(jié)合”的長期照護(hù)保險制度，并作為獨立的社會保險“第六險”，列入社會保障制度體系。

2014年起步，2015年初步建立，2016年實施，南通把建立長期照護(hù)保險制度作為應(yīng)對人口老齡化、健全社會保障體系、共享發(fā)展改革成果的一項重大民生工程，尤為強(qiáng)調(diào)以社會化照護(hù)服務(wù)為主，體現(xiàn)政府履行織密社會保障網(wǎng)絡(luò)、兜底民生之職責(zé)。

“照護(hù)”更體現(xiàn)在對失能、失智人員生活照料上，確保缺乏自理能力的人員能根據(jù)個人的優(yōu)先選擇保持最高可能的生活質(zhì)量，并享有最大可能的獨立、自主、參與和尊嚴(yán)，做社會真正需要的“有溫度的養(yǎng)老服務(wù)”，這更貼近習(xí)近平總書記提出的“把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹钡睦砟睢?/p>

以居家照護(hù)為主。基于老年人的長期照護(hù)需求由家庭不斷外溢到社會的這一現(xiàn)實，南通在制度設(shè)計時注重尋求家庭照護(hù)與社會照護(hù)有機(jī)組合，并向居家服務(wù)傾斜。通過照護(hù)基金購買服務(wù)、給予補(bǔ)助，將潛在的長期照護(hù)需求轉(zhuǎn)變?yōu)橛行枨?，鼓勵失能人員及家庭通過購買上門照護(hù)服務(wù)來實現(xiàn)居家照護(hù)，推動形成政府、社會、家庭、個人四方聯(lián)動、各盡其力的養(yǎng)老服務(wù)主體。

保障公平且適度。南通長期照護(hù)保險制度堅持城鄉(xiāng)一體化全覆蓋原則，更好體現(xiàn)共濟(jì)互助的社會保險精神。2019年，制度覆蓋全市730萬名基本醫(yī)療保險參保人員。目前，全市85%的失能人員選擇居家，同時享受3項待遇，即每月1100元的自選套餐式上門服務(wù)，不同失能等級每天8元到15元不等的家庭照護(hù)補(bǔ)助和每年6000元、8000元的輔助器具服務(wù)。15%的失能人員入住社會化照護(hù)機(jī)構(gòu)，按床日享受每人每天40元到70元不等的長期護(hù)理費。對9類救助對象傾斜保障兜底線，除個人自付部分予以免除外，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)增加20%。

機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)

“獨立”，彰顯制度建設(shè)長效

南通在試點之初就將長期照護(hù)保險作為獨立險種來建設(shè)，緊扣現(xiàn)行社會保險制度框架，借助而不依附于基本醫(yī)療保險，與其相對獨立、相互銜接，獨立設(shè)計、獨立推進(jìn)、獨立運(yùn)行既防止了制度碎片化風(fēng)險，又實現(xiàn)了風(fēng)險的最大化分散，從而保證新制度的可持續(xù)性。

多元化動態(tài)籌資機(jī)制。遵循社會保險大數(shù)法則，建立起照護(hù)保險與醫(yī)療保險同步的參保機(jī)制和政府補(bǔ)貼、醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集、個人繳納、社會捐助“四源合一”的多元化動態(tài)籌資機(jī)制。目前的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，其中個人繳納30元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金籌集30元，政府補(bǔ)助40元，且財政全額補(bǔ)助最低生活保障家庭、特困職工家庭等困難人員。

獨立化統(tǒng)一管理運(yùn)行。南通在保障范圍上，厘清與基本醫(yī)療保障的關(guān)系，側(cè)重于生活照料，以生活照料為主，而在醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療期間發(fā)生專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理仍屬于醫(yī)療保險保障范圍。除征繳跟從醫(yī)保、借助醫(yī)保以外，支付、管理等均獨立運(yùn)行，既有利于基金征收，也避免不同險種相互擠占，可有效保障制度的穩(wěn)定可持續(xù)。

在管理機(jī)制上，全市范圍實行政策、待遇、經(jīng)辦、信息、標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)等六統(tǒng)一，避免碎片化、差異化。

“混合”，創(chuàng)新經(jīng)辦管理模式

南通把照護(hù)保險經(jīng)辦服務(wù)的可及性作為實現(xiàn)政策目標(biāo)的基本條件，探索引入社會力量參與經(jīng)辦，采取購買第三方服務(wù)經(jīng)辦與政府部門監(jiān)督相結(jié)合的管理模式，構(gòu)建起一套適應(yīng)“社區(qū)為依托，家庭為主體”發(fā)展要求的照護(hù)經(jīng)辦和管理服務(wù)體系。

創(chuàng)新第三方經(jīng)辦模式。2016年，公開招標(biāo)遴選商業(yè)保險公司，中標(biāo)的商業(yè)保險公司聯(lián)合組建照護(hù)保險服務(wù)中心，作為第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采用“運(yùn)行風(fēng)險共擔(dān)、保險事務(wù)共辦、管理費率固定、年度考核退出”的管理模式，具體承辦申請受理、上門評估、待遇給付、服務(wù)監(jiān)督等一系列事項。

服務(wù)中心還下沉街道，設(shè)立“照護(hù)經(jīng)理”，負(fù)責(zé)政策宣傳咨詢、代辦申請、追蹤服務(wù)質(zhì)量、處理爭議投訴等，提升服務(wù)效能和滿意度。

依規(guī)實施規(guī)范化監(jiān)管。南通先后出臺定點照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法、考核辦法、誠信服務(wù)信用等級管理辦法等，使監(jiān)管做到有章可循、有據(jù)可依。繪制經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程圖，對排查出10多個重點環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險點實行雙人復(fù)核制度，健全事前、事中、事后監(jiān)督體系。

制定60多項可量化的考核指標(biāo)，建立誠信服務(wù)信用等級，考核結(jié)果與誠信保證金結(jié)算掛鉤。引入智能化手段，實現(xiàn)失能評定、輔具配送、義工服務(wù)、稽核調(diào)查等均可在線辦理、全市通辦。

“漸進(jìn)”，昭示穩(wěn)慎推進(jìn)的改革定力

始終堅持循序漸進(jìn)、穩(wěn)慎推進(jìn)的探索策略和踐行機(jī)制，通過探索新制度的實現(xiàn)路徑和實現(xiàn)形式，階段性總結(jié)試點經(jīng)驗，完善制度方案，尋找規(guī)律，確立起一系列與長期照護(hù)保險有關(guān)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、支付標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)、評估主體標(biāo)準(zhǔn)等在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)體系，為在全國范圍內(nèi)推動長期護(hù)理保險制度的形成和落地提供可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗做法。

低水平起步，循序漸進(jìn)。2016年，首先在主城區(qū)試點，后逐步擴(kuò)大到縣，到2019年底，制度實現(xiàn)全市域城鄉(xiāng)一體化全覆蓋。保障待遇與失能程度也是一個逐漸推展的過程，即從重度擴(kuò)大到中度，從失能擴(kuò)大到失智。2017年將中度失能人員納入保障范圍；2018年將重度失智人員納入保障范圍。

服務(wù)范圍、社會化照護(hù)機(jī)構(gòu)類型及居家上門服務(wù)套餐可選擇范圍逐步拓展，支付標(biāo)準(zhǔn)穩(wěn)中有升。如居家上門服務(wù)套餐從2016年的兩個安康系列，發(fā)展為如今的5個系列14個套餐，包含洗頭洗澡、進(jìn)食排泄、口腔清理、泡腳按摩、血壓血糖測量、褥瘡護(hù)理等33種項目。

以發(fā)展眼光，向前延伸。如今，南通正把長期照護(hù)保險置于“長期照護(hù)服務(wù)體系”的全局之中，致力于服務(wù)體系更加完善。2018年3月，出臺《關(guān)于鼓勵義工參與基本照護(hù)保險服務(wù)的意見》，打通義工參與照護(hù)服務(wù)渠道，拓展志愿服務(wù)領(lǐng)域，讓義工成為照護(hù)保險服務(wù)體系的一大補(bǔ)充力量。

2019年，制度探索向預(yù)防延伸，通過失能失智知識普及、風(fēng)險人群篩選，以及針對性的干預(yù)，延緩老年群體失能失智的發(fā)生，把老人的健康管理向前推進(jìn)。2020年起，開始引導(dǎo)鼓勵居家服務(wù)人員持證上崗，持續(xù)組織開展照護(hù)服務(wù)技能競賽，提高照護(hù)服務(wù)水平。

南通長期照護(hù)保險制度實施7年多來，有效改善了失能人員的生活質(zhì)量，延長了生命周期，減輕了失能家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。照護(hù)機(jī)構(gòu)中有19%的失能人員從醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)護(hù)床位轉(zhuǎn)出，節(jié)約了醫(yī)?；鹬С?。

同時，有效拉動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，全市照護(hù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到9類，新增350家，投資總額超過30億元，從業(yè)人員達(dá)到1.2萬人，穩(wěn)經(jīng)濟(jì)、促發(fā)展的制度功能日益凸顯，社會綜合效應(yīng)充分顯現(xiàn)。

黨的二十大報告明確“建立長期護(hù)理保險制度”，南通將以包容匯通、敢為人先的精神，進(jìn)一步先行先試，不斷完善長期護(hù)理保險政策和經(jīng)辦管理體系，為全國建立長期護(hù)理保險制度勇當(dāng)開拓者。