醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理中的問題和對策

曾 蕾 湖南省兒童醫(yī)院

經(jīng)濟合同是對外經(jīng)濟活動開展的基礎(chǔ)，經(jīng)濟合同管理是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)控的作用內(nèi)容，良好的內(nèi)控水平是醫(yī)療機構(gòu)進行管理工作的保障，經(jīng)濟合同管理直接影響醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)控水平。為適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的發(fā)展，公立醫(yī)院必須制定可行的內(nèi)控措施，經(jīng)濟合同管理在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理體系中具有重要地位，醫(yī)療機構(gòu)必須加強合同管理減少糾紛。財政部出臺《行政事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范》，明確要求實行合同內(nèi)控制度。隨著醫(yī)療機構(gòu)合同數(shù)量種類的增加，合同管理出現(xiàn)會把關(guān)不嚴(yán)、信息化管理不到位等問題突出。必須加強內(nèi)審在合同管理中的監(jiān)督作用，健全崗位設(shè)置做好風(fēng)險防控，建立信息化管理系統(tǒng)提升合同管理水平。

一、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理分析

黨的十八大以來，國家把加強內(nèi)控建設(shè)作為從嚴(yán)治黨的重要抓手?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)控報告管理制度》等文件出臺規(guī)范事業(yè)單位內(nèi)控管理[1]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革創(chuàng)新，醫(yī)療機構(gòu)不同經(jīng)濟合同產(chǎn)生促使經(jīng)濟問題出現(xiàn)，為加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同內(nèi)控有效性，審計機構(gòu)不斷強化審計監(jiān)督，經(jīng)濟合同簽訂到履行過程需要加強審計監(jiān)督，我國眾多醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理存在較多問題，如審計工作不規(guī)范等問題降低內(nèi)控水平，需要采取有效措施加強經(jīng)濟合同管理，保證醫(yī)療機構(gòu)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

(一)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理內(nèi)涵

醫(yī)療機構(gòu)具有滿足滿足人們醫(yī)療需求，提供治療護理等醫(yī)療服務(wù)功能[2]。按照所有制形式分為公立與民營醫(yī)院，公立醫(yī)院是政府舉辦納入財政預(yù)算管理的行政事業(yè)單位，是非營利性醫(yī)療事業(yè)單位，隨著醫(yī)療體制改革，公立醫(yī)院呈現(xiàn)出非營利性，服務(wù)多層次化等特征。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理是按照客觀經(jīng)濟規(guī)律要求，對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動計劃實施監(jiān)督的管理活動，主要工作內(nèi)容包括開展經(jīng)濟分析與核算，取得最大的醫(yī)療保健服務(wù)技術(shù)經(jīng)濟效果，滿足群眾不斷增長的醫(yī)療保健需求。經(jīng)濟合同管理是為維護醫(yī)療機構(gòu)利益加強經(jīng)濟往來中的合同管理，涉及到合同簽訂實施到終止全過程各環(huán)節(jié)工作。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理合同是為完成經(jīng)濟管理工作明確相互義務(wù)關(guān)系具有法律效力的文件，合同是簽訂各方行使權(quán)力的憑證與解決經(jīng)濟糾紛的法律依據(jù)。

(二)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理的意義

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同是簽訂相關(guān)主體在經(jīng)濟活動中的行為準(zhǔn)則，經(jīng)濟合同管理是多主體間形成復(fù)雜合同體系進行管理過程，保證其行為在合同要求范圍下進行。經(jīng)濟合同管理貫穿于合同履行全過程，具有全過程管理周期長，管理目標(biāo)一致性，合同管理難度大等特點。經(jīng)濟合同管理要求全方位動態(tài)化管控，實現(xiàn)合同擬定履行到存檔全過程管理，確保合同主體審查與流程糾紛處理手段合法合規(guī)[3]。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理涉及到形成簽訂于履行結(jié)束階段，加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營發(fā)展具有重要現(xiàn)實意義。

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理有利于規(guī)避控制合同風(fēng)險，減少不必要的經(jīng)濟損失，可以保證醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理工作有序開展。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理工作內(nèi)容復(fù)雜，實施開展中不確定性因素較多，合同涵蓋經(jīng)濟管理各方面，通過加強經(jīng)濟合同管理可以動態(tài)優(yōu)化調(diào)整各環(huán)節(jié)，有效規(guī)避控制風(fēng)險。經(jīng)濟合同管理可以保證經(jīng)濟管理工作順利開展，經(jīng)濟管理工作需要各方基于共同目標(biāo)相互協(xié)調(diào)系統(tǒng)協(xié)作，經(jīng)濟合同規(guī)定參與方行為權(quán)利義務(wù)，加強經(jīng)濟合同管理是實現(xiàn)經(jīng)濟管理工作目標(biāo)的保障[4]。醫(yī)療機構(gòu)追求成本節(jié)約實現(xiàn)效益最大化需要減少經(jīng)濟損失，加強經(jīng)濟合同管理可以提高經(jīng)濟管理工作效率，促進醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營管理工作的穩(wěn)定發(fā)展。

二、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理現(xiàn)狀

醫(yī)療機構(gòu)是為群眾提供醫(yī)療護理服務(wù)的重要場所，公立醫(yī)院是提供醫(yī)療服務(wù)，承擔(dān)突發(fā)事件醫(yī)療救治等工作的主戰(zhàn)場。中國醫(yī)療體制改革經(jīng)過多年發(fā)展，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理工作提出更高的要求。隨著醫(yī)療事業(yè)的蓬勃發(fā)展，經(jīng)濟合同管理成為醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟管理的重要部分[5]?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》指出，強化財務(wù)活動的會計審計監(jiān)督，強調(diào)內(nèi)部審計應(yīng)審查評價業(yè)務(wù)活動。現(xiàn)階段醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理取得積極成效，同時由于多方面原因仍存在諸多問題。

(一)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理中的問題

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理主要問題體現(xiàn)在合同來源不規(guī)范、合同分工不合理、合同簽署不連貫、合同內(nèi)容不公正等。供應(yīng)商主體資格審查，基本條款審查，變更合同簽訂等環(huán)節(jié)由某部門全部完成，后續(xù)招標(biāo)辦審核、院領(lǐng)導(dǎo)分級簽字、接受后續(xù)檢查等環(huán)節(jié)部分缺失，導(dǎo)致出現(xiàn)經(jīng)濟活動缺乏監(jiān)督等情況，有時出現(xiàn)同類服務(wù)不同部門重復(fù)簽訂合同，導(dǎo)致實際執(zhí)行相互推諉等現(xiàn)象平[7]。公立醫(yī)院對設(shè)備物資項目具有招投標(biāo)采購規(guī)定，需要報請通過政府采購?fù)緩讲少?，授?quán)公立醫(yī)院自行采購物資服務(wù)類項目易出現(xiàn)采購方式不規(guī)范等現(xiàn)象，表現(xiàn)為年累計采購金額達到招標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)未招標(biāo)，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部未制定明確的采購方式界限，有些應(yīng)通過詢價比價簡化為就近購置；未明確合同糾紛處理方式，未選擇確定向法院起訴方式。

有時出現(xiàn)前標(biāo)段有效期到期合同履行依據(jù)脫節(jié)，合同條款過于簡單情況等情況。公立醫(yī)院各職能部門對專業(yè)知識掌握能力參差不齊，導(dǎo)致合同簽訂時易出現(xiàn)有待斟酌的條款內(nèi)容，如款項支付期限先于服務(wù)期，對甲方限制性要求高于乙方，如對甲方義務(wù)多次出現(xiàn)必須承諾，否則乙方有權(quán)停止退款，有權(quán)延遲服務(wù)等嚴(yán)厲措辭；對乙方限制性條款明顯多于甲方，如乙方承擔(dān)經(jīng)濟責(zé)任條款較多；對乙方違約追責(zé)經(jīng)濟要求高于甲方，如甲方違約金標(biāo)準(zhǔn)高于乙方；條款中非法明確合同可無限期有效續(xù)簽等；合同標(biāo)的價格標(biāo)準(zhǔn)偏高，有時出現(xiàn)質(zhì)量驗收條款不足的情況。

(二)經(jīng)濟合同管理問題分析

經(jīng)濟合同管理過程中各環(huán)節(jié)存在不規(guī)范問題，合同形成階段表現(xiàn)為道德行為與陰陽合同；簽訂階段存在條款不平等不完備，合同履行階段包括違約掛靠問題嚴(yán)重，不重視合同文檔管理，合同索賠意識薄弱[8]；合同結(jié)束環(huán)節(jié)未及時進行績效考核，新項目合同中出現(xiàn)類似風(fēng)險。醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理問題有多方面原因，組織人員方面包括管理部門不合理，管理人員經(jīng)驗培訓(xùn)不足，管理意識與守法意識匱乏，合同管理制度不健全；外部監(jiān)管方面機構(gòu)力度不夠，管理技術(shù)信息化程度低。

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理問題關(guān)鍵因素包括缺乏健全的管理制度與科學(xué)的組織機構(gòu)框架，缺乏嚴(yán)密的合同管理流程與高效的管理手段。醫(yī)療機構(gòu)對合同管理重視不夠，隨著醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟活動日趨復(fù)雜，出現(xiàn)融資租賃合同，信息系統(tǒng)合同等系列新型經(jīng)濟合同，為醫(yī)療機構(gòu)帶來很多潛在的經(jīng)濟運行風(fēng)險。合同管理制度不完善表現(xiàn)為制度可操作性不強，缺乏規(guī)范的合同訂立標(biāo)準(zhǔn)，增加醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟運行風(fēng)險。由于缺乏合理規(guī)范的操作流程，導(dǎo)致出現(xiàn)濫用權(quán)力等問題。經(jīng)濟合同的起草簽訂等工作由職能部門獨立完成，辦公室僅負責(zé)形式蓋章審批。歸口管理部門缺失導(dǎo)致權(quán)責(zé)劃分不清，缺乏專業(yè)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，造成合同內(nèi)容不全面不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)认盗袉栴}出現(xiàn)。醫(yī)療機構(gòu)合同管理工作中采用傳統(tǒng)縱向管理模式，多部門橫向溝通渠道不暢，導(dǎo)致合同管控工作效率較低。

三、醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理對策

中央國務(wù)院發(fā)布關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見，標(biāo)志新醫(yī)療改革正式啟動，為落實醫(yī)改工作維護醫(yī)療行業(yè)局勢穩(wěn)定，國家啟動公立醫(yī)院試點改革，百姓就醫(yī)問題被我國政府列為工作重點。隨著新醫(yī)改的深入推進，對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理工作帶來新的挑戰(zhàn)。目前公立醫(yī)院經(jīng)濟合同管理面臨諸多困境，加強醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理需要重點建立規(guī)范的管理制度，不斷培養(yǎng)能力合格的管理人員，構(gòu)建信息管理流程，加強合同執(zhí)行監(jiān)管與內(nèi)部環(huán)節(jié)把關(guān)，在經(jīng)濟合同形成履約與總結(jié)各環(huán)節(jié)加強規(guī)范監(jiān)督。

(一)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理工作重點措施

公立醫(yī)院強化經(jīng)濟合同管理工作要從建立健全合同管理機制，提升信息化管理水平，合理設(shè)置崗位職責(zé)，建立落實問責(zé)機制等方面采取措施有效開展。公立醫(yī)院要有完善的經(jīng)濟合同管理制度，明確對工作崗位的設(shè)立等內(nèi)容。建立嚴(yán)格的責(zé)任劃分保證經(jīng)濟合同管理制度全面有效。醫(yī)療機構(gòu)要挑選合格的經(jīng)濟合同管理人員，挑選素質(zhì)優(yōu)良的人才負責(zé)經(jīng)濟合同管理工作，讓有能力、經(jīng)驗的前輩帶動新進人才。醫(yī)療機構(gòu)審計機構(gòu)要審計經(jīng)濟合同，從資金使用條目，處理問題預(yù)備方案等完善合同內(nèi)容，對突發(fā)情況做好記錄處理。

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理要注意做好風(fēng)險防控，健全內(nèi)部審計崗位設(shè)置，完善合同管理內(nèi)審制度。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定《審計處理工作手冊》，配備專職人員客觀開展經(jīng)濟合同審計工作，在合同審核工作制度規(guī)范化基礎(chǔ)上，對經(jīng)濟合同條款等內(nèi)容進行審核。為適應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟業(yè)務(wù)發(fā)展需求，應(yīng)制定《內(nèi)部審計工作規(guī)定》要求審計部門參與經(jīng)濟合同會簽工作，對相關(guān)職能部門組織招投標(biāo)工作監(jiān)督。醫(yī)療機構(gòu)要創(chuàng)新內(nèi)部審計工作方法，制定適合管理需要的經(jīng)濟管理風(fēng)險防控參考手冊，梳理經(jīng)濟合同管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險點與防控措施。經(jīng)濟合同實施全過程監(jiān)督要實行事前事后審計，事前審計要建立內(nèi)審合同雙簽機制，加強內(nèi)審在招投標(biāo)及采購方面的監(jiān)督。合同執(zhí)行中主辦部門根據(jù)履行情況辦理價款結(jié)算，審計部門檢查到貨物的驗收單是否有經(jīng)辦人驗收簽字，服務(wù)合同執(zhí)行情況是否得到院方認(rèn)可。

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理實施要聘請專業(yè)律師把關(guān)，建立合同教育培訓(xùn)體系，健全全過程合同管理體系，建設(shè)HRP信息系統(tǒng)進行全壽命周期合同管理。醫(yī)療機構(gòu)要出臺具有使用規(guī)范性的合同管理制度，內(nèi)容包括審核審批流程、合同變更條件程序等。要完善落實合同會簽制度，合同簽訂由財務(wù)審計及監(jiān)察等部門共同完成，承辦部門負責(zé)對被采購方紙質(zhì)信譽狀況審核，財務(wù)部門負責(zé)對支付方式、財務(wù)手續(xù)等審查；監(jiān)察部門負責(zé)對合同辦理程序監(jiān)督。建立嚴(yán)密的會簽流程才能避免醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟利益遭受不合理損失。要出臺相關(guān)制度明確合同管理部門，細化業(yè)務(wù)部門具體崗位職責(zé)分工，確保不相容崗位相互分離監(jiān)督。合同管理要突出抓好易出現(xiàn)問題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，重點做好建立管理臺賬，加強檔案管理，嚴(yán)格把關(guān)簽約等工作。

(二)醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同全面管理建議

醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同全過程規(guī)范管理要在形成階段進行嚴(yán)格審查，推行合同示范文本；合同履約階段加強變更與索賠管理，建立完善合同管理體制，完善動態(tài)化管理制度；合同總結(jié)環(huán)節(jié)要避免合同糾紛導(dǎo)致法律訴訟，做好風(fēng)險管理總結(jié)評價。創(chuàng)立支持醫(yī)院運行管理的HRP，平臺容納合同招投標(biāo)、審批執(zhí)行等各環(huán)節(jié)，醫(yī)院HRP信息系統(tǒng)可以將業(yè)務(wù)相關(guān)系統(tǒng)連接提高整體化水平。完善信息化集成可以使相關(guān)部門快速了解合同動態(tài)，數(shù)據(jù)查詢分析功能可以及時更新數(shù)據(jù)庫，合同管理模塊可實現(xiàn)合同管理與財務(wù)管理系統(tǒng)對接。

全面質(zhì)量管理是企業(yè)管理常見的科學(xué)管理方法，以實現(xiàn)質(zhì)量發(fā)展為中心目標(biāo)，實現(xiàn)利益相關(guān)全員的滿意。全面合同管理吸取全面質(zhì)量管理的科學(xué)內(nèi)涵，實現(xiàn)合同的全方位全過程管理。全方位合同管理是從不同角度對合同進行有效管理控制，全過程合同管理是根據(jù)合同制定流程從監(jiān)管全過程推進，從施工合同管理前期準(zhǔn)備階段，經(jīng)過合同訂立等各環(huán)節(jié)實現(xiàn)全過程管理。全員合同管理是項目成員參與合同管理中，合同管理應(yīng)受到各崗位工作人員的重視。合同管理是經(jīng)濟管理系統(tǒng)的重要構(gòu)成，運用全面管理理論實現(xiàn)掌控項目合同管理過程。根據(jù)實際情況制定可行性強的合同制度，使項目建設(shè)過程在制度監(jiān)督下完成。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部擬定合同管理辦法，要求對中標(biāo)通知書的一致性進行審核，財務(wù)部門對經(jīng)濟內(nèi)控的合理性進行審核，檔案室在合同歸檔時必須嚴(yán)格要求把關(guān)要素，定期統(tǒng)計不規(guī)范合同占比予以院內(nèi)通報。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，是承擔(dān)預(yù)防保健服務(wù)等工作的主戰(zhàn)場，在醫(yī)學(xué)研究等方面發(fā)揮重要的作用。新時期我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)矛盾表現(xiàn)為居民對高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)需求與衛(wèi)生資源短缺矛盾，隨著新醫(yī)改的深入推進，對醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理提出新的挑戰(zhàn)。公立醫(yī)院近年來不斷優(yōu)化升級，成為保障人民醫(yī)療需求的重要部分，醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理成為醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展的重點工作。目前醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟合同管理工作存在較多問題，在合同執(zhí)行制定及審計工作中存在缺漏，要針對現(xiàn)狀采取有效的解決策略，從經(jīng)濟合同形成履行與總結(jié)全過程進行監(jiān)督管理，有效提高經(jīng)濟合同管理水平，促進醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?！?/p>