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    急性跟腱體部斷裂微創(chuàng)手術(shù)研究進(jìn)展*

    2022-12-11 20:59:53綜述審校
    中國微創(chuàng)外科雜志 2022年2期
    關(guān)鍵詞:腓腸跟腱斷端

    趙 楊 曹 源 綜述 呂 揚(yáng) 審校

    (北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科,北京 100191)

    跟腱斷裂多發(fā)于37~44歲的中年人,年發(fā)病率約為31/10萬[1]。跟腱體部斷裂是指距止點(diǎn)3~7 cm處發(fā)生的斷裂,治療方法主要分為手術(shù)治療和保守治療兩大類。Reda等[2]對(duì)跟腱斷裂的系統(tǒng)綜述和meta分析顯示,手術(shù)降低再次斷裂風(fēng)險(xiǎn)[3.63%(15/413)vs. 10.1%(41/405),P=0.0005],因而被廣泛采用。跟腱斷裂的手術(shù)方法多樣,開放手術(shù)雖然可以使術(shù)者直視斷端,操作相對(duì)簡(jiǎn)便,但恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),淺表感染率較高[3]。微創(chuàng)手術(shù)主要分為小切口手術(shù)和經(jīng)皮手術(shù)兩類,超聲、內(nèi)鏡技術(shù)輔助的可視化手術(shù)也使微創(chuàng)手術(shù)方式進(jìn)一步多樣化。本文對(duì)急性跟腱體部斷裂常用的小切口手術(shù)、經(jīng)皮手術(shù)以及可視化微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

    1 小切口手術(shù)

    1.1 導(dǎo)航器縫合術(shù)

    導(dǎo)航器是從跟腱斷端的橫行切口插入,對(duì)跟腱進(jìn)行縫線引導(dǎo)的一類器械,有切口小,腓腸神經(jīng)受影響率低等優(yōu)點(diǎn)。常用的導(dǎo)航器有跟腱龍(Achillon)導(dǎo)航器以及通道輔助微創(chuàng)修復(fù)系統(tǒng)(Channel-assisted Minimally Invasive Repair System,CAMIR)等。

    1.1.1 Achillon導(dǎo)航器 自Assal等[4]發(fā)明Achillon以來,Achillon被廣泛應(yīng)用于微創(chuàng)跟腱修復(fù),適用于斷裂持續(xù)時(shí)間<3周、既往無下肢手術(shù)、未使用類固醇、斷端與跟腱止點(diǎn)間距2~8 cm的閉合性跟腱斷裂患者,縫合方式見圖1A。Alcelik等[5]對(duì)210例接受Achillon縫合與233例開放縫合進(jìn)行比較,Achillon縫合輕微并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放縫合[5.24%(11/210)vs. 28.33%(66/233),P<0.00001],術(shù)后跟腱再斷裂率[1.62%(3/185) vs.1.48%(3/202),P=0.79]、腓腸神經(jīng)損傷率[0(0/137)vs. 1.31%(2/153),P=0.42]和美國矯形足踝協(xié)會(huì)(American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝-后足評(píng)分(均值92.93分 vs. 95.30分,P=0.33)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??梢?,Achillon縫合適合作為傳統(tǒng)開放縫合的替代方式。Diniz等[6]研究表明Achillon縫合后跟腱抗拉能力與開放Bunnell縫合、Kessler縫合和Krackow縫合無明顯差異,且造成創(chuàng)傷小,優(yōu)勢(shì)明顯。另外,Achillon為一次性的昂貴設(shè)備,給患者造成額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

    1.1.2 CAMIR CAMIR適用于Thompson試驗(yàn)(+)、斷端與跟腱止點(diǎn)間距>2 cm、跟腱斷裂持續(xù)時(shí)間<2周的患者。Chen等[7]報(bào)道與Achillon相似的CAMIR,CAMIR插入切口,再通過皮膚穿入縫線,對(duì)斷裂跟腱采用Bunnell縫合,縫合方式見圖1B,與開放縫合比較手術(shù)時(shí)間短(均值17 min vs. 56 min,P<0.0001)、瘢痕小(均值2 cm vs. 10 cm,P<0.0001),術(shù)后12個(gè)月隨訪顯示小腿圍(均值32.9 cm vs. 31.9 cm,P=0.22)、活動(dòng)范圍(均值55.4° vs. 54.3°,P=0.29)和AOFAS踝-后足評(píng)分(均值88.2 分vs. 90.5分,P=0.08)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Qi等[8]生物力學(xué)研究顯示CAMIR單縫線縫合技術(shù)強(qiáng)度弱于三縫線Achillon和經(jīng)皮縫合,但與開放式Krackow縫合無明顯差異。由于縫線數(shù)量增加影響跟腱血供進(jìn)而影響其恢復(fù),因此,難以判斷CAMIR與Achillon技術(shù)的適用性差異,但其創(chuàng)傷小且生物力學(xué)性能與開放縫合中生物力學(xué)性能最好的Krackow縫合[6,9]相似,因此,與開放縫合相比有明顯優(yōu)勢(shì)。

    1.2 熊貓繩橋技術(shù)(panda rope bridge technique,PRBT)

    PRBT適用于急性跟腱完全斷裂、跟腱斷裂持續(xù)1~8 d且既往無下肢手術(shù)史的患者。Yin等[10]對(duì)11例跟腱斷裂采用PRBT微創(chuàng)縫合,縫合方式見圖1C、D。11例均行術(shù)后加速康復(fù)(enhanced recovery after surgery,ERAS),術(shù)后平均8.5 d無拐杖輔助行走,術(shù)后1年患者AOFAS踝-后足評(píng)分均為100分,跟腱完全斷裂評(píng)分(Achilles Tendon Total Rupture Score,ATRS)平均96.6分,證明PRBT是一種簡(jiǎn)單有效的微創(chuàng)技術(shù),且術(shù)后無需踝關(guān)節(jié)固定。Wang等[11]將PRBT、Achillon導(dǎo)航器、改良Achillon、經(jīng)皮縫合與改良經(jīng)皮縫合的生物力學(xué)性能進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示PRBT經(jīng)循環(huán)荷載后肌腱平均拉伸長(zhǎng)度最小(1.62 mm vs. 2.95 mm vs. 2.55 mm vs. 3.81 mm vs. 3.41 mm,各組間P<0.05),采用相同拉力進(jìn)行循環(huán)荷載的生存周期數(shù)亦具有優(yōu)勢(shì)[(984±10)次 vs. (384±9) 次 vs. (503±1)次 vs. (540±6)次 vs. (622±17)次,PRBT組與其余組比較P<0.05],說明PRBT生物力學(xué)性能具有明顯優(yōu)勢(shì),為PRBT術(shù)后ERAS策略提供理論依據(jù)。

    1.3 卵圓鉗輔助穿針技術(shù)

    此技術(shù)適用于跟腱非近段斷裂、持續(xù)時(shí)間<6周且不伴有其他跟腱病變的患者。Park等[12]采用卵圓鉗輔助微創(chuàng)修復(fù)法治療26例跟腱斷裂,使用卵圓鉗引導(dǎo)縫線穿入并縫合,縫合方式見圖1E、F,末次隨訪時(shí)AOFAS踝-后足評(píng)分和ATRS評(píng)分分別為(92.2±9.4)、(89.9±10.9)分,術(shù)側(cè)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(均值57.3° vs. 61.4°,P=0.314)與等速肌力試驗(yàn)(均值30°/s:60.9 Nm/kg vs.50.8 Nm/kg,P=0.299;120°/s:31.6 Nm/kg vs.29.6 Nm/kg,P=0.776)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但小腿圍(均值37.8 cm vs. 39.7 cm,P=0.035)與單足提踵的最大高度(均值8.1 cm vs. 10.5 cm,P=0.001)差異有顯著性。Obut等[13]對(duì)20例跟腱斷裂(斷裂平均持續(xù)時(shí)間1.9 d)采用類似的縫合技術(shù),術(shù)后AOFAS踝-后足評(píng)分平均97.06分,無跟腱再次斷裂,淺表感染率5%(1/20),平均復(fù)工時(shí)間30.8 d,且不產(chǎn)生額外的費(fèi)用。

    1.4 無結(jié)內(nèi)支架手術(shù)(jigless knotless internal brace,JKIB)

    JKIB適用于閉合性跟腱斷裂持續(xù)時(shí)間<2周、Thompson試驗(yàn)(+)、既往無跟腱手術(shù)史的患者。Ko等[14]對(duì)10例采用JKIB微創(chuàng)縫合跟腱,縫合方式見圖1G,手術(shù)時(shí)間平均22 min,均無并發(fā)癥,平均7.5 d后可完全負(fù)重、35 d后可以進(jìn)行單足提踵、45.5 d后可重返工作,術(shù)后1年AOFAS踝-后足評(píng)分均為100分。Ko等[15]將JKIB與4股Krackow縫合和三束縫合技術(shù)的生物力學(xué)性能進(jìn)行對(duì)比,采用相同的拉力進(jìn)行循環(huán)荷載后的生存周期,三束縫合技術(shù)周期數(shù)最高(2639.3±263.55)次,其次為JKIB(2073.6±319.92)次,4股Krackow縫合(1425.25±268.96)次強(qiáng)度最低(P<0.017)。由于JKIB保留跟腱的血液供應(yīng)且縫合結(jié)構(gòu)牢固,因此,功能恢復(fù)非常容易,可能是微創(chuàng)縫合斷裂跟腱的可靠選擇。

    1.5 小切口Krackow縫合

    小切口Krackow縫合適用于跟腱無手術(shù)或外傷史、斷端距跟腱止點(diǎn)2~6 cm的急性閉合性跟腱斷裂患者。田建等[16]采用有限小切口下簡(jiǎn)易Krackow縫合治療25例,手術(shù)需在跟腱斷端近端4 cm處做3 cm橫切口,將斷端挑出后縫合,縫合方式見圖1H,術(shù)后無切口感染、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后9個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分平均94.9分,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍49°~58°。該方法縫合均在直視下進(jìn)行,腓腸神經(jīng)損傷概率小,且縫合相對(duì)更加牢固。由于跟腱吻合口和手術(shù)切口不在同一平面,因此,可以減輕粘連,有利于功能的恢復(fù)。

    與之類似的術(shù)式還有半切開鎖扣阻擋改良Krackow(locking block modified Krackow,LBMK)縫合,適用于斷端距跟腱止點(diǎn)4~8 cm、斷裂時(shí)間<2周、既往無跟腱疼痛或外傷史、不使用類固醇或免疫抑制劑的閉合性跟腱斷裂患者。田建等[17]將該方法應(yīng)用于20例,縫合方式見圖1I,術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后12周行MRI,T1WI與T2WI均顯示跟腱連續(xù)性完好,術(shù)側(cè)與健側(cè)1 min提踵試驗(yàn)次數(shù)(均值60 次 vs. 63 次)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),AOFAS踝-后足評(píng)分平均95.8分。Tian等[18]將LBMK與Kessler縫合和經(jīng)皮縫合的生物力學(xué)性能進(jìn)行對(duì)比,2組各500次循環(huán)荷載后,LBMK組斷端間距(3.68±1.08)mm,顯著小于Kessler組(5.70±0.89)mm和經(jīng)皮縫合組(7.59±1.26)mm(P<0.01),且LBMK組與Kessler組和經(jīng)皮手術(shù)組相比剛度更強(qiáng)(承受最大拉力均值769.27 N vs. 510.05 N vs. 379.03 N,P<0.01),說明LBMK縫合的生物力學(xué)強(qiáng)度明顯高于Kessler縫合和經(jīng)皮縫合。

    總體來看,微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。Grassi等[19]研究顯示微創(chuàng)手術(shù)比開放手術(shù)總體并發(fā)癥相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)(relative risk,RR)顯著降低0.21(P=0.00001),其中切口感染RR下降0.15(P=0.0009)尤為明顯,恢復(fù)活動(dòng)(1.23 d,P=0.09)以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(3.95°,P=0.46)平均差(middle difference,MD)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,患者主觀感受較開放手術(shù)更好。

    2 經(jīng)皮手術(shù)

    經(jīng)皮縫合手術(shù)也屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇,最早由Ma等[20]提出,縫合方式見圖2A。由于創(chuàng)傷小且創(chuàng)口較美觀,在臨床上廣泛使用,但Ma-Griffith縫合可能造成腓腸神經(jīng)損傷。目前的多種改進(jìn)方法主要向降低腓腸神經(jīng)損傷發(fā)生率、簡(jiǎn)化操作的方向發(fā)展。

    2.1 Dresden器械經(jīng)皮縫合及改良

    適用于斷裂時(shí)間<10 d 的急性跟腱斷裂患者。Manegold等[21]報(bào)道借助Dresden器械采用Krackow縫合修復(fù)118例,縫合方式見圖2B,術(shù)后Hannover評(píng)分(85.2±12.1)分,ATRS評(píng)分(85.4±14.8)分,AOFAS踝-后足評(píng)分(95.3±6.6)分,術(shù)后跟腱再斷裂率2%(3/153),無腓腸神經(jīng)損傷。la Fuente等[22]比較改良三重Dresden技術(shù)、雙重Dresden技術(shù)、Krackow縫合和雙重Kessler縫合的生物力學(xué)性能,模擬跖屈8°時(shí),三重Dresden在抗張強(qiáng)度最大[(107.62±19.33)N vs.(76.13±27.37)N vs. (51.30±5.99)N vs. (77.70±18.64)N],三重Dresden組與任一組P<0.05)的同時(shí)保持最小的縫合應(yīng)力[(76.97±13.85)N/mm2vs. (79.77±20.24)N/mm2vs. (111.43±12.21)N/mm2vs.(84.41±20.23)N/mm2]。雖然縫線數(shù)量的增加對(duì)跟腱血供和術(shù)后恢復(fù)的影響并不能完全在生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中反映,但與傳統(tǒng)縫合相比,Dresden技術(shù)縫合創(chuàng)傷小、生物力學(xué)性能強(qiáng),仍具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

    2.2 經(jīng)皮Bunnell縫合

    經(jīng)皮Bunnell縫合與經(jīng)典Bunnell縫合在適用人群方面相似,但切口明顯縮小。Yilmaz等[23]比較2種縫合后跟腱的組織學(xué)和生物力學(xué)特性,電鏡下見經(jīng)皮組纖維較開放組更加豐富,抗張力(均值143.7 N vs. 139.2 N,P=0.33)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明經(jīng)皮縫合的跟腱在組織學(xué)和電鏡水平恢復(fù)較好。Makulavicius等[24]對(duì)20具人體標(biāo)本進(jìn)行改良經(jīng)皮Bunnell縫合,在小腿中線內(nèi)側(cè)進(jìn)行縫合(以避開腓腸神經(jīng)),縫合方式見圖2C,該手術(shù)可以明顯降低腓腸神經(jīng)損傷率[0(0/10) vs. 70%(7/10),P<0.001]。

    經(jīng)皮縫合與開放縫合相比,具有切口小而美觀、術(shù)后創(chuàng)面壞死率更低[0.38%(4/1047)vs. 2.23%(21/940),P=0.006]和瘢痕組織粘連較少[0.86%(9/1047)vs. 4.57%(43/940),P<0.0001]等優(yōu)點(diǎn),但腓腸神經(jīng)損傷率較高[7.26%(76/1047)vs. 2.45%(23/940),P=0.001][3]。與其他微創(chuàng)技術(shù)相比,經(jīng)皮手術(shù)無一次性導(dǎo)航器使用,費(fèi)用較低,也是臨床推廣的優(yōu)勢(shì)所在。

    3 微創(chuàng)可視化手術(shù)

    由于微創(chuàng)手術(shù)無法直視創(chuàng)口,容易造成跟腱周圍結(jié)構(gòu)的損傷,發(fā)生新的并發(fā)癥。超聲和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為克服上述缺點(diǎn)創(chuàng)造條件,也是未來微創(chuàng)手術(shù)減少并發(fā)癥的發(fā)展方向。

    3.1 超聲輔助手術(shù)

    超聲輔助手術(shù)適用于跟腱斷端與止點(diǎn)間距>3 cm,踝關(guān)節(jié)無外傷史及退行性變,斷裂時(shí)間<1周的閉合性跟腱斷裂患者。馬文明等[26]對(duì)24例進(jìn)行跟腱縫合,術(shù)中超聲定位腓腸神經(jīng),避免經(jīng)皮縫合的腓腸神經(jīng)損傷,平均14.5月隨訪,AOFAS踝-后足評(píng)分提高(均值61.5分 vs. 97.1分,P<0.05),Arner Lindholm標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率100%,無腓腸神經(jīng)損傷、皮膚感染等并發(fā)癥。Paczesny等[27]比較超聲輔助經(jīng)皮縫合與普通經(jīng)皮縫合,足踝結(jié)局問卷(Foot and Ankle Outcome Questionnaire,F(xiàn)AOQ)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均值78分 vs. 76分,P>0.05)。Wang等[28]比較超聲輔助微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)縫合閉合性跟腱斷裂(跟腱斷裂持續(xù)時(shí)間<2周),超聲輔助微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[4.3%(1/23)vs. 28%(7/25),P<0.05]和AOFAS踝-后足評(píng)分功能部分(均值49.1分 vs. 47.7分,P=0.031)具有優(yōu)勢(shì)。術(shù)中超聲不會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn),降低腓腸神經(jīng)損傷率,輔助斷端對(duì)合,且價(jià)格低廉,適宜在微創(chuàng)修復(fù)術(shù)中廣泛應(yīng)用。

    3.2 內(nèi)鏡輔助手術(shù)

    內(nèi)鏡可以提供真正意義上的可視化,內(nèi)鏡引導(dǎo)跟腱修復(fù)術(shù)結(jié)合開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),通過小切口直接觀察斷端及其周圍結(jié)構(gòu),避免術(shù)后的過度瘢痕增生和跟腱周圍結(jié)構(gòu)損傷。

    內(nèi)鏡可以與多種手術(shù)方式結(jié)合。Rungprai等[29]采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮縫合23例跟腱閉合性斷裂<2周(無跟腱手術(shù)史),術(shù)后視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)(均值0.1分 vs. 7.9分,P<0.001)、SF-36軀體健康(均值47.9分 vs. 32.5分,P<0.001)和精神健康(均值51.4分 vs. 44.7分,P<0.001)、足踝能力評(píng)估(Foot and Ankle Ability Measure,F(xiàn)AAM)運(yùn)動(dòng)(均值61.7分 vs. 0分,P<0.001)和日常評(píng)分(均值83.0分 vs. 26.1分,P<0.001)均有改善。Wei等[30]采用內(nèi)鏡輔助內(nèi)夾板縫合術(shù)治療23例<50歲跟腱急性完全斷裂(跟腱體部斷裂),術(shù)后無腓腸神經(jīng)損傷和切口感染,AOFAS踝-后足評(píng)分(96.52±4.87)分,ATRS評(píng)分(97.83±2.77)分,VAS評(píng)分(0.35±0.49)分,取得較好的臨床效果。除上述術(shù)式外,內(nèi)鏡輔助肌腱移植術(shù)[31,32]也取得良好的臨床效果。

    4 總結(jié)

    目前,跟腱斷裂的手術(shù)方式選擇還沒有共識(shí)。開放手術(shù)技術(shù)簡(jiǎn)單成熟,手術(shù)直視跟腱斷端,周圍結(jié)構(gòu)損傷率低且生物力學(xué)強(qiáng)度高[6],但創(chuàng)傷較大,過長(zhǎng)瘢痕也影響美觀。微創(chuàng)手術(shù)淺表感染率低,但腓腸神經(jīng)等周圍結(jié)構(gòu)的損傷率較高,導(dǎo)航器等耗材使用也會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。超聲和內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)縫合技術(shù)綜合上述兩者的優(yōu)點(diǎn),是手術(shù)技術(shù)的發(fā)展方向??偠灾?,不論采取何種手術(shù)方式,都有并發(fā)癥可能。醫(yī)療決策需要根據(jù)術(shù)者的自身經(jīng)驗(yàn)以及偏好,綜合考慮患者對(duì)于跟腱強(qiáng)度、切口美觀以及經(jīng)濟(jì)承受能力,再選出最合適的手術(shù)方式。

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