回授法在血液透析患者限磷飲食健康教育中的應(yīng)用研究

余冬梅 周麗娜

廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科，福建廈門 361000

高磷血癥是慢性腎功能不全和血液透析患者的常見并發(fā)癥，更是導(dǎo)致患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血磷水平與血液透析患者的生命健康息息相關(guān)，長期的血磷不能得到有效控制，將大大增加患者血管鈣化、心血管疾病患病率及病死率，因此需要積極、有效的處理[1-2]?？刂蒲椎娜笤瓌t包括充分透析、藥物治療（磷結(jié)合劑）、低磷飲食。相關(guān)研究顯示，透析治療對(duì)磷的清除能力有限，各種磷結(jié)合劑有導(dǎo)致鋁蓄積、血管鈣化的現(xiàn)象，且價(jià)格昂貴[3]。因此，限制膳食中磷的攝入成為控制血液透析患者高磷血癥的關(guān)鍵。目前，回授法在慢性病患者的健康教育中得到了廣泛的應(yīng)用[4-5]，運(yùn)用該方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可以有效糾正患者對(duì)飲食控制的理解，保障其掌握更為準(zhǔn)確的飲食知識(shí)內(nèi)容，提高臨床治療效果。2020年8月至2021年8月，本研究對(duì)收治的100例維持性血液透析患者實(shí)施回授法進(jìn)行健康教育，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月在廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院（我院）收治的維持性血液透析患者100例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=50）和觀察組（n=50）。對(duì)照組患者運(yùn)用常規(guī)性的健康教育模式，觀察組患者在此基礎(chǔ)上運(yùn)用回授法開展健康教育。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，均需持續(xù)血液透析治療者；②神志清楚，能正常溝通且積極配合研究；③患者對(duì)本研究內(nèi)容均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知及精神障礙，合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；②缺乏自理能力者；③依從性差，研究中途退出者。對(duì)照組男37例，女13例；年齡52～81歲，平均（67.12±3.52）歲；受教育程度：初中及以下30例，高中（中專）及大專以上20例；原發(fā)病：糖尿病腎病14例、高血壓腎病12例、慢性腎炎16例、其他8例；血液透析時(shí)間4～268個(gè)月，平均（68.89±15.59）個(gè)月。觀察組男35例，女15例；年齡51～79歲，平均（65.63±3.36）歲；受教育程度：初中及以下31例，高中（中專）及大專以上19例；原發(fā)病：糖尿病腎病15例、高血壓腎病12例、慢性腎炎14例、其他9例；血液透析時(shí)間6～271個(gè)月，平均（68.82±15.62）個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022027）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組運(yùn)用常規(guī)的健康教育模式，健康教育的內(nèi)容主要包括血液透析的基礎(chǔ)知識(shí)、高磷、低磷食物的種類、有效去磷的技巧、如何更有效地堅(jiān)持低磷飲食、如何選擇適合自己的食物等，并將健康教育的相關(guān)手冊(cè)進(jìn)行統(tǒng)一的發(fā)放。采用的教育方式包括講授、PPT、微信、播放視頻等，按照患者的特征對(duì)患者開展針對(duì)性的健康教育。堅(jiān)持健康教育3個(gè)月，均在患者接受血液透析的過程中。

1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上運(yùn)用回授法對(duì)患者開展健康教育，首先，成立回授法健康教育小組，包括2名醫(yī)生（要求其具備高級(jí)職稱）、1名護(hù)士長（要求其具備高級(jí)職稱）、國家級(jí)血液凈化?？谱o(hù)士3名和腎內(nèi)科病房護(hù)士3名。小組所有成員均需要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，具體培訓(xùn)內(nèi)容包括血液透析患者的基礎(chǔ)病及其飲食相關(guān)知識(shí)，回授法的概念、步驟、方法等，促使組內(nèi)成員更為全面地認(rèn)知相關(guān)理論，并能夠?qū)W會(huì)相關(guān)技巧。培訓(xùn)結(jié)束以后，需要針對(duì)具體的培訓(xùn)結(jié)果進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，由此保證組內(nèi)成員學(xué)習(xí)回授法的成效。同時(shí)，研究小組結(jié)合相關(guān)研究內(nèi)容，進(jìn)行健康教育計(jì)劃的科學(xué)制訂和合理完善，經(jīng)過反復(fù)的探析和討論制訂成冊(cè)。其次，根據(jù)健康教育計(jì)劃實(shí)施干預(yù)，研究者為患者提供一對(duì)一的健康教育，干預(yù)的頻率控制在每周3次，每次時(shí)間控制在20～60 min，干預(yù)期為3個(gè)月。具體實(shí)施流程包括：①宣教。應(yīng)用非醫(yī)學(xué)術(shù)語進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的講授及演示，PPT、微信、播放視頻等進(jìn)行輔助宣教，每次2～3個(gè)主題；②復(fù)述信息。宣教后，需引導(dǎo)患者及時(shí)、有效地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示，在演示過程中，需要注意氛圍，促使患者主動(dòng)接受；③效果評(píng)價(jià)。在患者闡述相關(guān)宣教內(nèi)容以后，或者是演示完成以后，要及時(shí)對(duì)患者的實(shí)際闡述過程或者是演示過程進(jìn)行科學(xué)、合理的效果評(píng)價(jià)；④再次宣教。當(dāng)患者存在未理解的部分，或者是出現(xiàn)理解歧義的情況，要第一時(shí)間進(jìn)行解釋，再次宣教。同時(shí)，臨床中，要觀察患者的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)其執(zhí)行有偏差時(shí)，需對(duì)其再次宣教，直到患者能正確執(zhí)行。見圖1。

圖1 回授法實(shí)施流程圖

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后兩組患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)水平、低磷飲食健康信念水平、低磷飲食依從性、血磷值及血磷達(dá)標(biāo)率。①采用趙萍等[7]編制的血液透析患者磷飲食知識(shí)行為問卷中知識(shí)領(lǐng)域維度調(diào)查患者的低磷飲食相關(guān)知識(shí)水平，該維度共16個(gè)條目，采用單選形式，答對(duì)計(jì)2分，答錯(cuò)不計(jì)分，得分越高提示患者相關(guān)知識(shí)水平越高。該維度Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91；②采用鐘燕平等[8]編制的血液透析患者低磷飲食健康信念量表調(diào)查患者的低磷飲食健康信念水平，該量表共5個(gè)維度33個(gè)條目，采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～5分，總分為33～165分，得分越高表示患者健康信念越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.92；③采用趙萍等[9]編制的血液透析患者控磷飲食依從性問卷調(diào)查患者的低磷飲食依從性，該問卷共12個(gè)條目，其中3個(gè)條目為反向計(jì)分，采用Liket 5級(jí)評(píng)分法，計(jì)1～5分，總分為12～60分，得分越高表示患者依從性越高。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.85，內(nèi)容效度指數(shù)為0.96；④依據(jù)全球腎臟病預(yù)后組織（KDIG0）指南的建議[10]，正常血磷值：1.13～1.78 mmol/L，高磷血癥：＞1.78 mmol/L。依照正常血磷值，分析血磷達(dá)標(biāo)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組相關(guān)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，觀察組相關(guān)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)、低磷飲食健康信念、低磷飲食依從性評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 低磷飲食相關(guān)知識(shí) 低磷飲食健康信念 低磷飲食依從性干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 15.36±4.54 20.94±3.92 106.86±6.24 110.57±5.43 36.26±3.28 40.75±3.35觀察組 50 15.29±4.38 27.65±4.26 105.54±6.42 130.67±6.05 35.31±3.34 51.33±0.50 t值 0.078 8.196 1.043 17.483 1.435 22.087 P 值 0.938 ＜0.001 0.300 ＜0.001 0.154 ＜0.001

2.2 兩組患者血磷水平比較

干預(yù)前，兩組血磷水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，觀察組血磷值低于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者血磷值比較（mmol/L，±s）

表2 兩組患者血磷值比較（mmol/L，±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 50 1.97±0.24 1.79±0.21觀察組 50 2.04±0.23 1.67±0.20 t值 -1.051 3.432 P值 0.242 ＜0.001

2.3 兩組患者血磷達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)前，兩組血磷達(dá)標(biāo)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后，觀察組血磷達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者血磷達(dá)標(biāo)率比較[n（%）]

3 討論

終末期慢性腎衰竭患者需要長期地接受血液透析，而飲食將直接關(guān)系臨床治療效果，若對(duì)患者實(shí)施飲食干預(yù)，尤其是限磷飲食健康教育干預(yù)，患者自身的飲食狀態(tài)將會(huì)得到有效改善，可以有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，延緩患者病情的發(fā)展[11]。然而傳統(tǒng)的常規(guī)化飲食健康教育主要為單向灌輸式教育模式，一般都是發(fā)放相關(guān)宣傳手冊(cè)或是成立營養(yǎng)門診對(duì)患者開展指導(dǎo)，相關(guān)的指導(dǎo)信息較為繁雜，多數(shù)患者對(duì)健康信息的理解存在偏差，導(dǎo)致患者經(jīng)常出現(xiàn)遺忘和混淆的問題，健康教育的效果不佳。尤其是對(duì)于年齡偏大、文化程度低的患者而言，回憶和理解健康信息更為困難。健康教育效果不佳，不僅會(huì)增加患者痛苦、降低治療依從性、戰(zhàn)勝疾病的信心及滿意度，還會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析的患者大部分年齡偏大且文化程度偏低，這為患者實(shí)施健康教育帶來了挑戰(zhàn)。回授法是指患者在接受健康教育后，運(yùn)用自己的語言或行動(dòng)表達(dá)對(duì)健康信息的理解，再由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估其對(duì)健康信息的理解和接受程度，而后根據(jù)患者的情況及時(shí)作出糾正和指導(dǎo)。該種方式主要將評(píng)估和反饋貫穿其中，是一個(gè)循序漸進(jìn)、循環(huán)往返的過程，醫(yī)務(wù)人員可以快速和高效地發(fā)現(xiàn)問題并解決問題，進(jìn)而有效提升患者的健康狀況，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

相關(guān)研究顯示，患者對(duì)高磷血癥相關(guān)知識(shí)缺乏是造成維持性血液透析患者的血磷持續(xù)不降的主要原因之一[13-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組低磷飲食相關(guān)知識(shí)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05），與付瑩瑩等[16]研究結(jié)果類似。這說明回授法健康教育能有效提高維持性血液透析患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)水平，且優(yōu)于常規(guī)的健康教育模式?；厥诜ń】到逃深A(yù)過程中能不斷地評(píng)估和反饋患者獲取健康信息的情況，從而更有針對(duì)性，可使其知識(shí)水平提升。血液透析患者的控磷治療是一個(gè)漫長的過程，因此進(jìn)行規(guī)范治療時(shí)，醫(yī)務(wù)人員要采取相應(yīng)的措施讓患者樹立強(qiáng)大的治療信念。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后低磷飲食健康信念評(píng)分高于對(duì)照組（P＜ 0.05），與劉海芹等[17]研究結(jié)果一致。究其原因，在傳統(tǒng)的常規(guī)化健康教育中，患者處于被動(dòng)接受“任務(wù)”，而回授法健康教育通過評(píng)估和反饋這一循環(huán)往返模式，可以增加患者和醫(yī)務(wù)人員的互動(dòng)，讓患者參與其中，充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，從而提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。相關(guān)研究顯示，大部分血液透析患者治療依從性較差，在飲食及體液攝入的依從性更差[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組低磷飲食依從性評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜ 0.05），與魏杰[19]的研究結(jié)果一致，提示回授法健康教育可提高維持性血液透析患者低磷飲食依從性。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后血磷值低于對(duì)照組，血磷達(dá)標(biāo)率高于對(duì)照組（P＜ 0.05），提示回授法健康教育可以幫助患者進(jìn)行有效的血磷管理，改善患者的血磷水平。有學(xué)者認(rèn)為，知識(shí)可以改變教育對(duì)象的信念和態(tài)度，也是發(fā)生行為變化的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度則是促使行為改變的動(dòng)力[20]。通過回授法健康教育促使患者獲取更多的低磷飲食相關(guān)知識(shí)，并能對(duì)知識(shí)進(jìn)行積極思考，逐步形成信念并采取積極的態(tài)度去改變行為，提高低磷飲食依從性，從而改善患者的血磷水平。但因?yàn)楸狙芯繕颖玖坑邢?，依舊需要擴(kuò)大樣本量，提升結(jié)果的科學(xué)性。

綜上所述，回授法健康教育作為一種科學(xué)、互動(dòng)的健康教育新模式，在維持性血液透析患者的限磷飲食健康教育中應(yīng)用效果明顯，可以提升患者低磷飲食相關(guān)知識(shí)水平、低磷飲食健康信念水平及低磷飲食依從性，降低患者的血磷水平，值得臨床推廣應(yīng)用。