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    國產(chǎn)7F 薄壁鞘管經(jīng)鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈入路經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的療效和安全性分析

    2022-12-09 01:24:44徐娜徐淑清劉海明王攀唐楊張海峰石萬克宋瑩崔成王歡歡田濤劉小寧張茵宋雷高展劉海波陳玨徐波吳永健楊偉憲袁晉青高立建
    中國循環(huán)雜志 2022年11期
    關(guān)鍵詞:鼻煙壺鞘管橈動脈

    徐娜,徐淑清,劉海明,王攀,唐楊,張海峰,石萬克,宋瑩,崔成,王歡歡,田濤,劉小寧,張茵,宋雷,高展,劉海波,陳玨,徐波,吳永健,楊偉憲,袁晉青,高立建

    經(jīng)橈動脈入路(TRA)實施經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)可能因解剖原因而發(fā)生橈動脈閉塞、橈神經(jīng)損傷、橈動脈痙攣、血腫后穿刺困難、假性動脈瘤等情況,從而影響治療效果[1-2]。最近有研究提出經(jīng)解剖鼻煙壺區(qū)遠端TRA(dTRA)在患者和操作者的舒適度和降低手術(shù)缺血并發(fā)癥風險方面更優(yōu)于TRA[3-5],這對于需要行動靜脈瘺、采用橈動脈作為橋血管或需多次PCI 治療的患者具有重要意義。但是,遠端橈動脈管腔直徑細小,穿刺難度略大,學習曲線長,目前我國有關(guān)經(jīng)dTRA 行PCI 的研究較少。目前已有的研究中,經(jīng)dTRA 行PCI 常規(guī)采用5F、6F 鞘管[6-7],遠端橈動脈管腔直徑偏小仍然是使用大型號指引導(dǎo)管(>6F)的一個重要限制,從而限制了經(jīng)dTRA 治療復(fù)雜冠狀動脈病變。而7F 薄壁鞘管的出現(xiàn),使經(jīng)dTRA 行介入治療成為可能,這類鞘管具有更薄的壁和親水涂層,更小的外徑,能夠減少置管和撤管阻力,從而減少血管并發(fā)癥,提高手術(shù)安全性和便利性。本研究旨在探索在中國人群中應(yīng)用國產(chǎn)7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 行PCI 的療效以及安全性。

    1 資料與方法

    研究對象:本研究為前瞻性觀察研究,連續(xù)納入自2021 年6 月至2022 年1 月于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院應(yīng)用國產(chǎn)7F 薄壁鞘管經(jīng)鼻煙壺區(qū)dTRA 行PCI 的患者共63 例。排除伴有活動性感染、慢性炎癥性疾病、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、造血功能異常、自身免疫性疾病及研究資料不完整患者。本研究獲得我院倫理委員批準(倫理號:2022-03),所有入選患者均簽署了知情同意書。

    資料收集:收集患者的基本臨床資料、實驗室檢查結(jié)果、PCI 資料,以上均來自于臨床病歷和PCI手術(shù)記錄。采用超聲心動圖評估左心室射血分數(shù)(LVEF),用于評價患者左心室功能。造影結(jié)果用定量冠狀動脈測量進行評價,由有經(jīng)驗的術(shù)者決定PCI術(shù)式。以上資料均來源于我院介入導(dǎo)管室及信息中心。

    手術(shù)操作:所有病例手術(shù)均由有豐富的對遠端橈動脈造影及介入治療經(jīng)驗的術(shù)者操作。術(shù)前觸摸患者鼻煙壺區(qū),“解剖學鼻煙壺區(qū)”是指拇長展肌腱、拇長伸肌腱、拇短伸肌腱、橈骨莖突圍成的三角形的一個凹陷區(qū),選擇鼻煙壺區(qū)遠端橈動脈搏動較為明顯的部位行遠端橈動脈穿刺。囑患者首先把拇指握于掌心內(nèi),暴露穿刺部位,使鼻煙壺區(qū)變平坦,有助于觸摸到動脈搏動,利于穿刺。穿刺成功、出現(xiàn)搏動性回血后,即可往前送入導(dǎo)絲,并通過導(dǎo)絲送入6F 鞘管完成冠狀動脈造影后,再更換為國產(chǎn)7F薄壁鞘管(愛普特公司,湖南),以減少橈動脈痙攣及患者疼痛感。所有患者均使用國產(chǎn)7F 薄壁鞘管。術(shù)中經(jīng)動脈鞘管給予肝素100 U/kg,如果手術(shù)時間超過 1 h 再追加普通肝素 1 000 U,監(jiān)測激活凝血時間,治療范圍為250~300 s,對于逆向開通慢性閉塞病變則為350 s。根據(jù)臨床和病變情況由術(shù)者決定是否應(yīng)用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑。手術(shù)結(jié)束后,拔除鞘管,應(yīng)用紗布墊片以及彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后觀察患者手指的水腫、皮膚顏色及橈動脈搏動等情況,包扎后 3 h 檢查壓迫部位是否止血,如果未發(fā)現(xiàn)出血或血腫,則解除加壓包扎,碘伏消毒后,敷布無菌敷貼,并指導(dǎo)患者在敷貼上穿刺點處用對側(cè)手拇指按壓20 min,如穿刺雙側(cè)遠端橈動脈,則由家屬或醫(yī)護人員協(xié)助完成。若穿刺部位出血,再保持按壓 30~60 min 后重復(fù)上述過程,如應(yīng)用比伐盧定或替羅非班,停用藥物1 h 后解除壓迫,觀察有無出血。

    觀察指標及評價標準:分析患者的穿刺情況、冠狀動脈病變及干預(yù)措施、手術(shù)指標及入路血管并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)記錄穿刺情況包括穿刺次數(shù)、穿刺時間、X 線曝光時間(透視時間)、穿刺成功率、置管成功率;(2)冠狀動脈病變結(jié)果包括多支血管病變、左主干病變、慢性完全閉塞(CTO)病變、鈣化病變、應(yīng)用旋磨、病變特征[根據(jù)1988 年美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)建議,根據(jù)病變范圍、病變部位、病變形態(tài)、病變外形、進入難度、是否成角、鈣化閉塞程度、分支受累、血栓形成等將冠狀動脈病變特征分為A、B、C 型]、應(yīng)用血管內(nèi)超聲、PCI 成功率;(3)記錄手術(shù)指標,包括造影/PCI 手術(shù)時間、對比劑用量、總輻射量、術(shù)后動脈壓迫時間;(4)記錄即刻入路血管并發(fā)癥發(fā)生情況,包括橈動脈痙攣、皮下血腫、手臂疼痛/腫脹及橈動脈搏動情況。(5)24 h 橈動脈閉塞:血壓正?;颊?,橈動脈搏動不能觸及。

    統(tǒng)計學方法:采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行。計量資料描述為,應(yīng)用配對t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結(jié)果

    2.1 63 例患者的基線資料(表1)

    表1 63 例患者的基線資料[例(%)]

    63 例患者中,57 例(90.5%)為男性,平均年齡為(59.2±10.8)歲,所有患者術(shù)前均口服阿司匹林和氯吡格雷或替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板藥物,其中7例(11.1%)患者術(shù)中應(yīng)用比伐盧定抗凝。

    2.2 63 例患者介入治療相關(guān)結(jié)果(表2)

    表2 63 例患者介入治療資料[例(%)]

    63 例患者中,1 例因穿刺失敗更改為右橈動脈穿刺,遠端橈動脈穿刺成功率為98.4%。在62例成功 dTRA 置管的患者中,47 例(74.6%)患者行右側(cè) dTRA,3 例(4.8%)患者行左側(cè) dTRA,12 例(19.0%)患者行雙側(cè) dTRA(均為CTO 病變),穿刺部位的選擇由操作者根據(jù)患者和臨床情況自行決定。平均穿刺次數(shù)為(1.4 ± 0.7)次,平均穿刺時間和X 線曝光時間(透視時間)分別為(3.0±1.7)min和(38.8±18.9)min。平均造影和平均PCI 時間分別為(11.6±7.9)min 和(80.1±43.5)min,總對比劑用量為(228.0±93.2)ml、總輻射量為(4 263.7±2 091.8)mGy,術(shù)后動脈壓迫時間(3.1±0.3)h。

    63 例患者中,59 例(93.7%)為多支血管病變,15 例(23.8%)為左主干病變,38 例(60.3%)為CTO 病變,7 例(11.1%)為鈣化病變,4 例(6.3%)應(yīng)用旋磨,56 例(88.9%)為C 型病變類型,16 例(25.4%)為經(jīng)血管內(nèi)超聲指導(dǎo)PCI。63 例患者中有4 例(6.3%)未能開通血管,其中1 例(1.6%)為70歲男性,經(jīng)由右側(cè)dTRA 穿刺,應(yīng)用7F 鞘管穿刺成功置管,冠狀動脈造影示冠狀動脈三支病變,右冠狀動脈CTO,因冠狀動脈鈣化嚴重導(dǎo)絲無法通過。另有3 例(4.8%)CTO 病變患者行雙側(cè)遠端橈動脈PCI,因閉塞血管病變嚴重未能成功開通血管,PCI成功率為93.7%。1 例(1.6%)患者術(shù)前有右側(cè)橈動脈閉塞,經(jīng)dTRA 成功逆向開通右側(cè)橈動脈,冠狀動脈造影示冠狀動脈雙支病變,于左前降支串聯(lián)置入2 枚支架,術(shù)后24 h 右側(cè)橈動脈搏動良好。

    2.3 63 例患者血管并發(fā)癥發(fā)生情況(表3)

    表3 63 例患者血管并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

    63 例患者中,術(shù)后4 例(6.3%)出現(xiàn)穿刺部位并發(fā)癥,包括 1 例(1.6%)穿刺部位少量出血,該患者為49 歲男性,經(jīng)右側(cè)dTRA 穿刺,應(yīng)用7F 薄壁鞘管穿刺3 次后成功置管,冠狀動脈病變?yōu)槿Р∽?,右冠狀動脈CTO,于右冠狀動脈串聯(lián)置入3 枚支架,延長加壓 1 h 后無繼續(xù)出血,順利拆除繃帶,無皮下血腫發(fā)生。2 例(3.2%)患者術(shù)后手臂疼痛/腫脹,拆除繃帶后逐漸緩解。1 例(1.6%)患者術(shù)后有橈動脈痙攣,給予硝酸甘油后緩解。所有患者術(shù)后24 h 均未發(fā)生遠端橈動脈閉塞。

    3 討論

    本研究為單中心、觀察性研究,旨在分析中國人群中應(yīng)用國產(chǎn)7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 行PCI 的安全性以及療效。雖然該人群合并冠狀動脈復(fù)雜病變?nèi)玮}化、慢性閉塞病變、多支血管及左主干病變比例較高,但并未降低手術(shù)成功率,術(shù)后入路血管并發(fā)癥較少,觀察人群中術(shù)后24 h 無橈動脈閉塞,因此,應(yīng)用7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 在復(fù)雜冠狀動脈介入治療中具有較高的成功率。

    TRA 仍是目前 PCI 的首選入路。與股動脈比較,橈動脈較細小,易發(fā)生痙攣,同時反復(fù)穿刺及壓迫時間過長,TRA 術(shù)后橈動脈閉塞是比較常見的血管并發(fā)癥,其發(fā)生率為1%~10%[8]。手部組織接受橈動脈及尺動脈的雙重供血,橈動脈閉塞后雖然對手部供血無明顯影響,但會給以后再次PCI 帶來困難。如何減少血管并發(fā)癥及降低術(shù)后橈動脈閉塞發(fā)生率是目前亟需解決的問題。近年來國內(nèi)外小規(guī)模研究提示,可選擇鼻煙壺區(qū)dTRA 作為穿刺點,具有良好的治療效果及安全性[3-7]。

    本研究中經(jīng)由 dTRA 穿刺后僅 1 例患者術(shù)后少量出血,且無皮下血腫等并發(fā)癥發(fā)生,出血相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率極低,1 例患者有橈動脈痙攣,共2 例患者術(shù)后訴手臂疼痛/腫脹,所有患者均無橈動脈閉塞。鼻煙壺區(qū)周圍神經(jīng)、軟組織均較少,其血管后方骨性結(jié)構(gòu)為主,不僅容易止血,并且通過較軟的紗布繃帶壓迫對局部影響小,其壓迫多在掌深弓近端附近,不影響靜脈回流[9],所以經(jīng)dTRA 行PCI能夠減少術(shù)后止血時間,患者腕部活動不受影響,可一定程度上減少術(shù)后前壁和手臂疼痛/腫脹,同時患者手術(shù)中手臂擺放與常規(guī)橈動脈穿刺相比能夠最大程度地提高舒適度[10]。此外我們前期研究中指出,7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 行PCI 的血管并發(fā)癥發(fā)生率低、無皮下血腫、手指麻木、穿刺口無明顯疼痛[11],本研究結(jié)果與此研究一致。本研究提示,7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 安全性較高,未來可考慮作為經(jīng)典橈動脈入路的替代途徑。

    但是,遠端橈動脈管腔直徑偏小,不利于使用大型號鞘管(7F 以上)進行手術(shù),超薄親水動脈鞘的出現(xiàn)推動了經(jīng)dTRA 介入治療的發(fā)展,因為 7F 薄壁鞘管外徑與其他 6F 鞘管外徑相似(相差0.05~0.1英寸),因此大部分患者的遠端橈動脈直徑可匹配使用 6F 鞘管、7F 薄壁鞘管及8F 無鞘導(dǎo)管[11],使經(jīng)dTRA 可完成慢性閉塞病變、左主干病變、分叉病變、旋磨、鈣化、反轉(zhuǎn)成角病變等復(fù)雜病變介入治療[12],為高度復(fù)雜冠狀動脈介入診療增加了新的入路選擇。Aminian 等[13]報道了連續(xù)入組的60 例患者使用7F 薄壁鞘管行常規(guī) TRA 進行冠狀動脈造影和PCI 的安全性和可行性。本研究在62 例復(fù)雜冠狀動脈病變的患者中使用7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 成功完成 PCI,其中包括15 例左主干病變、38 例CTO 病變、7 例鈣化病變、4 例旋磨治療、56 例C 型病變,其中4 例與鞘管本身無關(guān)的手術(shù)失敗,4 例CTO 病變患者因血管病變重未能開通,1 例患者右側(cè)橈動脈閉塞,通過dTRA 成功逆向開通右側(cè)橈動脈后完成PCI,總體PCI 手術(shù)成功率很高(93.7%)。本研究提示經(jīng)dTRA 可完成傳統(tǒng)和新近定義的復(fù)雜冠狀動脈病變介入治療。最近,Lin 等[14]連續(xù)納入298 例經(jīng)dTRA 行PCI 治療的CTO 病變患者,其中18.5%患者使用7F 薄壁鞘管,81.5%患者使用6F 鞘管,手術(shù)成功率高達93.5%。與之前報道的經(jīng)TRA 入路治療CTO 病變研究結(jié)果相比,CTO 病變經(jīng)dTRA 行PCI 治療的手術(shù)成功率增加[15],因此,6F 或7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 不會降低手術(shù)成功率。

    總之,7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 具有較高的置管成功率和介入成功率,行復(fù)雜冠狀動脈介入治療安全可行,術(shù)后入路相關(guān)并發(fā)癥和橈動脈閉塞發(fā)生率低。因此,7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 行冠狀動脈介入治療具有良好的應(yīng)用價值,可緩解因術(shù)后壓迫時間長的疼痛感,降低并發(fā)癥風險,提高患者術(shù)中、術(shù)后舒適度,且醫(yī)護人員無需松手,大大減少了工作量,對患者和醫(yī)護來說都是一種有吸引力且可行的選擇。

    局限性:(1)本研究為單中心觀察性研究,且樣本量較小,男性居多,數(shù)據(jù)收集上可能存在偏倚,且外推性有限;(2)缺少常規(guī)橈動脈穿刺組進行對照比較其安全性和有效性。由于缺乏大規(guī)模臨床研究,7F 薄壁鞘管經(jīng)dTRA 行PCI 目前還處于嘗試階段而非常規(guī)技術(shù),與常規(guī)橈動脈穿刺相比,仍有待進一步大規(guī)模、前瞻性、多中心、隨機對照臨床研究加以佐證。

    利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突

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