基于共生菌群調(diào)控詮釋外用中藥治療慢性創(chuàng)面機(jī)制的認(rèn)知與思考

陳 軍，王裔惟，徐澤宇，趙宏宇，葉 亮，尹少平，段金廒

基于共生菌群調(diào)控詮釋外用中藥治療慢性創(chuàng)面機(jī)制的認(rèn)知與思考

陳 軍1, 2*，王裔惟1, 2，徐澤宇1，趙宏宇3，葉 亮1，尹少平1，段金廒2*

1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中醫(yī)外用藥開發(fā)與應(yīng)用工程研究中心 210023 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心 210023 3. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院臨床科研中心 210003

在老齡化背景下慢性創(chuàng)面已成為嚴(yán)重威脅人民生命健康的重大公共衛(wèi)生問題，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，外用中藥在慢性創(chuàng)面治療方面形成了獨(dú)特的理論和治法，并且特別重視寒熱藥性的影響，但其科學(xué)內(nèi)涵與作用機(jī)制還有待于深入詮釋以更好地服務(wù)于臨床應(yīng)用。最新研究表明，共生菌群能夠發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)和促愈作用，故而對于慢性創(chuàng)面治療具有重要意義，絕對無菌反而不利于創(chuàng)面愈合。因此提出通過創(chuàng)面菌群調(diào)控認(rèn)知探討以馬勃為代表的外用中藥“煨膿長肉”治療慢性創(chuàng)面作用機(jī)制的研究思路，以及基于創(chuàng)面菌群-腸道菌群調(diào)控的創(chuàng)面外用中藥寒熱藥性作用機(jī)制的研究思路，為科學(xué)認(rèn)知和充分發(fā)揮外用中藥臨床獨(dú)特療效和醫(yī)學(xué)生物學(xué)機(jī)制提供參考和借鑒，為外用中藥治療慢性創(chuàng)面的現(xiàn)代研究提供新思路。

外用中藥；慢性創(chuàng)面；煨膿長肉；共生菌群；寒熱藥性；馬勃

慢性創(chuàng)面（chronic wounds），也稱為慢性難愈性創(chuàng)面，是指在各種內(nèi)外因素的作用下，無法通過正常有序而及時(shí)的修復(fù)過程達(dá)到解剖和功能上完整狀態(tài)所進(jìn)入的一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)的創(chuàng)面，其病程往往超過一個(gè)月。統(tǒng)計(jì)表明，我國慢性創(chuàng)面患者占外科住院患者的1.5%～3.0%[1]。慢性創(chuàng)面具有發(fā)病年齡較高、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、治療難度大、治愈期限長、致殘率高等特點(diǎn)，給患者及其家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[2]。以糖尿病足潰瘍?yōu)槔谖覈?，糖尿病患者超過1.14億人，50歲以上的糖尿病患者的糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%，糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達(dá)11%，而截肢患者死亡率高達(dá)22%，成為糖尿病患者致殘或致死的主要原因之一[3]。在我國人口老齡化背景下，慢性創(chuàng)面給患者、家庭和社會(huì)帶來越來越沉重的負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重威脅人民生命健康的重大公共衛(wèi)生問題。

在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，外用中藥治療慢性創(chuàng)面具有悠久的應(yīng)用歷史和深厚的理論積淀。早在西周時(shí)期的《周禮·天官》就記載：“瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、折瘍、金瘍、折瘍之祝藥，劀殺之齊”，說明當(dāng)時(shí)已用外敷藥物來治療創(chuàng)面。雖然外用中藥促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合具有較好的療效[4-5]，但在基于西方還原論和微觀科學(xué)為基礎(chǔ)的“成分＋藥效”研究思路指導(dǎo)下，雖然發(fā)現(xiàn)了越來越多的有效成分和靶點(diǎn)，但是作用機(jī)制還是難以得到系統(tǒng)闡明，并且難以體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用。采用新的研究思路開展外用中藥治療慢性創(chuàng)面研究，已成為當(dāng)前必須要考慮的問題。

1 共生菌群對于促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合具有重要意義

皮膚是人體與環(huán)境的外部接口，是防止外來病原體入侵機(jī)體的物理屏障，具有保護(hù)、分泌、感覺、調(diào)溫、免疫等功能[6]。皮膚同時(shí)也是數(shù)百萬細(xì)菌、真菌和病毒的家園，以細(xì)菌為主的微生物（統(tǒng)稱為“共生菌群”）與皮膚組織、細(xì)胞、分泌物、微環(huán)境等共同構(gòu)成的生態(tài)系統(tǒng)，在皮膚表面形成第一道屏障，發(fā)揮保護(hù)機(jī)體的重要作用，目前在健康表皮層已經(jīng)鑒定出至少19個(gè)細(xì)菌門和1000多個(gè)細(xì)菌物種，最常見的細(xì)菌屬包括棒狀桿菌、丙酸桿菌和葡萄球菌[7-8]。皮膚菌群中含有相當(dāng)多的病原菌，但由于菌群間的互相制衡，其致病作用得到有效抑制。

一般情況下，創(chuàng)面愈合會(huì)經(jīng)過凝血、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞增殖和組織重塑4個(gè)有序且相互交叉影響的連續(xù)動(dòng)態(tài)過程[9]，慢性創(chuàng)面修復(fù)通常停滯在炎癥反應(yīng)和/或經(jīng)歷受損的增殖階段[10]。周圍皮膚以及一部分環(huán)境中的菌群可以在創(chuàng)面定植形成共生菌群，通常認(rèn)為，其中的病原菌在創(chuàng)面經(jīng)過定植、污染，形成生物被膜，誘發(fā)過度炎癥，極易發(fā)生感染化膿，導(dǎo)致慢性創(chuàng)面難以愈合[11]。

然而，最新的研究發(fā)現(xiàn)，共生菌群是免疫調(diào)節(jié)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的重要因素，創(chuàng)面無菌反而不利于愈合。在表皮損傷時(shí)，周圍皮膚的共生菌群會(huì)定植到受傷皮膚的真皮層，然后激活中性粒細(xì)胞表達(dá)CXCL10充當(dāng)趨化因子招募漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞（plasmacytoid dendritic cells，pDC），殺滅細(xì)菌并通過和細(xì)菌DNA結(jié)合激活TLR9（Toll-like receptor 9，TLR9），活化的pDC會(huì)產(chǎn)生大量I型干擾素，刺激成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生生長因子促進(jìn)創(chuàng)面愈合[12]。

2021年發(fā)表于的研究評(píng)估了無菌小鼠（germ-free，GF）、常規(guī)特異性無病原體小鼠和野生型小鼠的創(chuàng)面愈合及創(chuàng)面誘導(dǎo)毛囊新生的能力，結(jié)果顯示野生型小鼠最強(qiáng)，GF小鼠反而最弱；并且這一現(xiàn)象也出現(xiàn)在臨床試驗(yàn)中，當(dāng)使用聯(lián)合抗生素抑制創(chuàng)面菌群，隨著共生菌的減少，患者創(chuàng)面愈合速率顯著降低[13]。該研究證明了機(jī)體再生能力不僅是內(nèi)在屬性，也受創(chuàng)面菌群調(diào)節(jié)，突出了創(chuàng)面愈合和共生菌群之間的進(jìn)化共生關(guān)系。共生菌促進(jìn)愈合的作用機(jī)制見表1。

表1 共生菌促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制

因此，共生菌群調(diào)控被認(rèn)為是研究創(chuàng)面愈合機(jī)制的新途徑[17]，未來精確編輯微生物菌群或使用純化的菌群和其代謝產(chǎn)物有望成為促進(jìn)創(chuàng)面愈合的有效策略。

2 “煨膿長肉”是中醫(yī)治療慢性創(chuàng)面的重要理論

創(chuàng)面菌群對于慢性創(chuàng)面愈合的重要作用可能為中醫(yī)“煨膿長肉”理論的科學(xué)性提供了有力依據(jù)。慢性創(chuàng)面常因菌群感染而化膿，西醫(yī)認(rèn)為膿是機(jī)體組織炎癥過程中形成的濃稠或稀薄的混合物，為了防治化膿，基于減少細(xì)菌負(fù)荷抗感染的原則通常采用局部清創(chuàng)處理和抗生素治療。而中醫(yī)認(rèn)為，膿因皮肉之間熱勝肉腐蒸釀而成，由氣血所化生[18]，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》認(rèn)為“寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿”，因此往往用中藥“煨膿長肉”促進(jìn)局部氣血通暢，使創(chuàng)面膿液增多，載邪外出，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，中醫(yī)臨床甚至有“無膿不生肌”的認(rèn)識(shí)[19]。

“煨膿長肉”是中醫(yī)外治慢性創(chuàng)面的經(jīng)典理論之一，最早出現(xiàn)于明代醫(yī)家申斗垣所著的《外科啟玄》：“在凡瘡毒已平，膿水來少，開爛已定，或少有疼癢，肌肉未生，若不貼其膏藥，赤肉無其遮護(hù)，風(fēng)冷難以抵擋，故將太乙膏等貼之則煨（偎）膿長肉，風(fēng)邪不能侵，內(nèi)當(dāng)補(bǔ)托里，使其氣血和暢，精神復(fù)舊，至此強(qiáng)壯諸瘡，豈能至于敗壞乎？”清代《外科備要》則記載：“外用五色靈藥撒之，化腐煨膿，兼琥珀膏、萬應(yīng)膏貼之生肌斂口”，因此也稱為“煨膿生肌”。“煨膿長肉”理論認(rèn)為：瘡瘍的出膿，是正氣載毒外出的正?，F(xiàn)象，氣血充足，則膿出色黃稠厚，量多，瘡口易于愈合，預(yù)后良好；反之則預(yù)后不良[20]。清代《外科全生集》更進(jìn)一步指出：“毒之化必由膿，膿之來必由氣血”。因此，“煨膿長肉”理論和治法被廣泛應(yīng)用于慢性創(chuàng)面的治療[21-22]，但其具體機(jī)制尚不明確，亟待用現(xiàn)代科學(xué)語言加以解讀以促進(jìn)其推廣應(yīng)用。

3 基于創(chuàng)面菌群調(diào)控的中藥外用“煨膿長肉”促愈機(jī)制研究思路——以馬勃Calvatia gigantea (Batsch ex Pers.) Lloyd為例

馬勃是令人關(guān)注的有效促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合中藥。古代醫(yī)家充分肯定了馬勃外用敷瘡的療效和安全性。秦漢時(shí)期《名醫(yī)別錄》記載馬勃“味辛，平，無毒，主治惡瘡馬疥”，南北朝時(shí)期著名中醫(yī)藥學(xué)家陶弘景認(rèn)為馬勃“敷諸瘡甚良”，清代《本草從新》則充分肯定馬勃安全有效，“每見用寒涼藥敷瘡者，雖愈而熱毒內(nèi)攻，變生他病，為害不小，惟馬勃辛平而散，甚為穩(wěn)妥”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)馬勃具有止血、抗氧化、調(diào)菌、降血糖、促進(jìn)細(xì)胞增殖等藥理作用，能夠調(diào)控創(chuàng)面微生態(tài)，促進(jìn)增殖期進(jìn)程，恢復(fù)慢性創(chuàng)面愈合進(jìn)程[23]。在臨床應(yīng)用中，馬勃以粉末、液體制劑、紗布等形式被廣泛外用治療壓瘡[24]、臁瘡[25]、凍瘡[26]、糖尿病壞疽[27]等各種慢性創(chuàng)面，治愈率可達(dá)90%以上。

傳統(tǒng)的馬勃往往以子實(shí)體入藥，能夠滿足止血的需要，但用于慢性創(chuàng)面治療采用孢子粉可能有更好的療效。清代《本草備要》指出：“（馬勃）狀如肺肝，紫色虛軟，彈之粉出，取粉用”，現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)馬勃孢子粉臨床外用于慢性創(chuàng)面通過“煨膿長肉”具有較為顯著的臨床治療效果[22]。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)馬勃孢子粉醇提物是其促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的主要活性部位，馬勃孢子粉醇提物能夠促進(jìn)小鼠背部全層皮膚缺損性創(chuàng)面愈合，有效促進(jìn)創(chuàng)面組織上皮化完整、減少炎性細(xì)胞浸潤、新生膠原纖維含量更高[28]，這一研究成果已經(jīng)申請了發(fā)明專利[29]。

除了馬勃以外，不乏其他基于“煨膿長肉”促創(chuàng)面愈合的中藥。紫草是一味運(yùn)用于創(chuàng)面治療的常用中藥，具有清熱消腫、治療皮膚損傷的作用，其主要活性成分紫草素，也被證明具有調(diào)控創(chuàng)面微生態(tài)從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[30]。此外，中藥地榆因其含有的皂苷、多糖、黃酮類等活性成分，能夠發(fā)揮止血、創(chuàng)面修復(fù)等作用，而同樣受到廣泛關(guān)注[31]。將紫草與地榆作為君藥，并與其他中藥（如冰片、忍冬藤、當(dāng)歸、白芷等）配伍制成“紫榆膏”，應(yīng)用于因“毒邪入里，熱毒蘊(yùn)結(jié)”所致的肛周壞死性創(chuàng)面中，發(fā)現(xiàn)紫榆膏通過“煨膿長肉”促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)臨床療效確切[32]。

馬勃等基于“煨膿長肉”用于創(chuàng)面臨床治療安全有效，但其成分復(fù)雜，靶點(diǎn)眾多，難以充分詮釋其外用作用機(jī)制。由于創(chuàng)面的共生菌群與“煨膿長肉”密切相關(guān)且已被證明是促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的重要因素，如創(chuàng)面共生菌群能夠通過激活M2型巨噬細(xì)胞發(fā)揮促愈作用[13]，而傳統(tǒng)外用“煨膿長肉”中藥如回陽生肌膏也能通過促進(jìn)慢性創(chuàng)面巨噬細(xì)胞的活化、表型轉(zhuǎn)化發(fā)揮作用[33]，如能從創(chuàng)面菌群調(diào)控入手闡明其作用機(jī)制，有望用現(xiàn)代科學(xué)語言解讀“煨膿長肉”的科學(xué)原理。

4 基于創(chuàng)面菌群-腸道菌群調(diào)控的外用中藥寒熱藥性機(jī)制研究思路

藥性理論是中藥理論的核心?！八臍狻笔侵兴幒诵乃幮蕴卣鳎彩顷庩柕捏w現(xiàn)，寒涼屬陰，溫?zé)釋訇枺y(tǒng)稱為寒熱藥性，故用藥能夠使得人體恢復(fù)陰陽平衡。藥性研究一直是中藥研究的難點(diǎn)，目前有基于效應(yīng)[34]、組分-機(jī)體狀態(tài)-效應(yīng)[35]、組分-遞送-效應(yīng)[36]等多種表征思路。而共生菌群調(diào)控的研究為藥性研究提供了全新的視角，這一研究首先在腸道菌群調(diào)控方面取得了進(jìn)展。有研究選擇臨床常用的、不同“四氣”藥性的、歸脾經(jīng)中藥作為研究對象，以干姜、白術(shù)、茯苓、薏苡仁和黃連分別為熱、溫、平、涼、寒性祛濕中藥，考察其提取液按2 g生藥/kg ig給藥于小鼠15 d后對于腸道菌群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干姜、茯苓和黃連有可能從提高腸道菌群物種多樣性發(fā)揮作用，而寒涼藥黃連和薏苡仁對于腸道菌群相對豐度影響更為明顯，表現(xiàn)出明顯的規(guī)律性[37]。進(jìn)一步的研究通過腸道菌群調(diào)控效果識(shí)別中藥藥性。淫羊藿古籍有溫性和寒性的不同記載，采用寒證、熱證模型和正常大鼠考察淫羊藿提取物ig給藥15 d，通過對不同證候大鼠腸道菌群多樣性的綜合分析，發(fā)現(xiàn)生品淫羊藿藥性偏寒涼[38]。

歷代醫(yī)家非常重視陰陽學(xué)說和寒熱藥性在中藥外用中的應(yīng)用，明代陳實(shí)功特別強(qiáng)調(diào)寒熱藥性對于創(chuàng)面治療的重要意義，在《外科正宗》中提出了“諸瘡原因氣血凝滯而成，切不可純用涼藥，冰凝肌肉”“凡瘡未破，毒攻臟腑，一毫熱藥斷不可用；凡瘡既破，臟腑已虧，一毫涼藥亦不可用”等論述[39]。由于當(dāng)前經(jīng)常采用中藥提取物、有效部位甚至單體成分外用，其是否具有寒熱藥性及其作用機(jī)制亟需有效手段進(jìn)行研究。

慢性創(chuàng)面治療中藥往往能夠作用于創(chuàng)面菌群。由于抗生素耐藥的問題，寒涼中藥如黃連等常用于慢性創(chuàng)面治療，如有臨床研究考察了甲珠黃連油膏敷貼對糖尿病足中重度感染患者創(chuàng)面菌群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面菌群均能被有效抑制，與對照組相比，菌群總數(shù)顯著下降[40]。但由于創(chuàng)面菌群屬于局部共生菌群，用于研究外用中藥寒熱藥性機(jī)制存在一定的局限性，如能證明創(chuàng)面菌群與腸道菌群存在互作關(guān)系，基于腸道菌群表征寒熱藥性的研究基礎(chǔ)，外用中藥寒熱藥性研究的可信度有望大為提升。

清代《本草從新》指出：“每見用寒涼藥敷瘡者，雖愈而熱毒內(nèi)攻，變生他病，為害不小”?？梢姡煌疅崴幮灾兴幫庥糜趧?chuàng)面會(huì)影響機(jī)體陰陽平衡，而寒涼中藥外用于創(chuàng)面能夠?qū)е隆盁岫緝?nèi)攻”，從而完全有可能在腸道菌群調(diào)控上體現(xiàn)出來差異?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏小案吡恢儯闵蠖　钡挠涊d，指過食高粱厚味，容易內(nèi)生熱毒，導(dǎo)致身體發(fā)生病理變化從而生出大的瘡瘍，而現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)生熱毒病機(jī)與腸道菌群失衡存在密切的聯(lián)系：高脂、高糖飲食將誘導(dǎo)腸道菌群功能失調(diào)，增加大腸埃希菌屬spp. 等格蘭陰性菌的豐度或（和）相對比例，從而導(dǎo)致脂多糖等致炎因子的過度表達(dá)；也就是說，人體營養(yǎng)和能量過剩，臟腑氣化失調(diào)致使痰瘀化生，痰瘀郁久化熱生毒，從而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列變化[41]。高脂飲食在誘發(fā)熱毒的同時(shí)也可能同時(shí)改變皮膚菌群。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，給小鼠食用高脂飲食6～12個(gè)月后，小鼠的真皮層變厚，高脂飲食組與正常飲食組的皮膚游離短鏈脂肪酸含量差異明顯，并且皮膚菌群的差異明顯，親脂型牛棒狀桿菌在高脂飲食組中從幾乎無法檢測到成為優(yōu)勢菌種，可能引起相應(yīng)的皮膚感染[42]。

由于寒涼藥外用能夠有效抑制創(chuàng)面菌群[40]且《本草從新》認(rèn)為寒涼藥外用導(dǎo)致“熱毒內(nèi)攻”，而現(xiàn)代研究又證明熱毒與腸道菌群失衡密切聯(lián)系，因此，創(chuàng)面菌群和腸道菌群調(diào)控之間非常有可能存在互作關(guān)系。如能闡明不同藥性中藥作用于創(chuàng)面調(diào)控創(chuàng)面菌群和腸道菌群的機(jī)制，外用中藥寒熱藥性作用機(jī)制尤其是寒涼藥性有望通過菌群調(diào)控這一現(xiàn)代科學(xué)語言加以闡明。

5 共生菌群調(diào)控研究能夠體現(xiàn)中醫(yī)陰陽平衡理念

陰陽學(xué)說是中醫(yī)理論的基石。成書于秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》就是根據(jù)包括陰陽學(xué)說在內(nèi)的古代哲學(xué)思想構(gòu)建了中醫(yī)學(xué)的理論?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》就指出：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)”。中醫(yī)把人體內(nèi)部各種相互制約、相互為用的生理結(jié)構(gòu)和功能概括為陰陽2個(gè)對立面，認(rèn)為陰陽在互為消長的生克運(yùn)動(dòng)中保持動(dòng)態(tài)平衡，機(jī)體才能進(jìn)行正常的生命活動(dòng)。如果相互制約的功能出現(xiàn)紊亂，則表現(xiàn)出亞健康，甚至疾病，即“陰盛則陽病，陽盛則陰病。陰勝則寒，陽勝則熱”。《素問·生氣通天論篇》“陰平陽秘，精神乃治……陰陽離決，精氣乃絕”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》亦云：“陰陽勻平，以充其形，九候若一，命曰平人。”因此，中醫(yī)治療的最終目的就是使陰陽復(fù)歸于平衡。

陰陽平衡是一種處于不斷的相互消長中的動(dòng)態(tài)平衡，具有多重特性。腸道菌群的平衡被認(rèn)為是陰陽平衡的一種體現(xiàn)，陰陽消長、互根和轉(zhuǎn)化都能在腸道菌群平衡中得到印證[43]。同樣的，創(chuàng)面菌群平衡也可以看作為陰陽平衡理念的體現(xiàn)。體表共生菌群中存在致病菌、有益菌和其他沒有直接作用的菌群，處于動(dòng)態(tài)平衡中，在正常情況下，有益菌和致病菌相互制約達(dá)到平衡，體現(xiàn)了陰陽的對立制約。例如表皮葡萄球菌是皮膚菌群中較為豐富的物種，研究表明，皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞可以感受到表皮葡萄球菌釋放的短鏈脂肪酸，調(diào)節(jié)自身生長速率和炎性反應(yīng)，作用于傷口愈合，同時(shí)表皮葡萄球菌能夠拮抗病原菌，通過分泌抗菌肽來抑制病原菌金黃色葡萄球菌的生長，但也能夠與金黃色葡萄球菌一起導(dǎo)致合并感染甚至敗血癥[7]。陰陽雖然對立，但又不可分割、相互依存，陰陽對立的雙方，在一定條件下，又可以向其各自相反的方向轉(zhuǎn)化。同樣的，體表共生菌群中有益菌和致病菌在一定條件下也可以相互轉(zhuǎn)化，表皮葡萄球菌對創(chuàng)面愈合發(fā)揮不同作用的機(jī)制如圖1所示，該機(jī)制與巨噬細(xì)胞M1/M2平衡密切相關(guān)。

圖1 表皮葡萄球菌Staphylococcus epidermidis在不同條件下抑制或促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制

為了克服“成分＋藥效”經(jīng)典的中藥作用機(jī)制研究思路的不足，此前有多種力求體現(xiàn)中藥整體性和系統(tǒng)論的新的研究思路和方法陸續(xù)被提出[44-45]，但仍然難以滿足中藥作用機(jī)制詮釋的需要，其原因可能是與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的契合度不夠。因此，能夠體現(xiàn)中醫(yī)陰陽平衡理念的菌群調(diào)控研究思路有望解決當(dāng)前研究思路的不足，既能夠通過現(xiàn)代科學(xué)語言詮釋中藥外用機(jī)制，也能夠在現(xiàn)代研究中充分發(fā)揮中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用。

6 共生菌群調(diào)控研究有望揭示外用中藥治療慢性創(chuàng)面的關(guān)鍵機(jī)制

慢性創(chuàng)面治療的關(guān)鍵機(jī)制之一在于調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞M1/M2平衡。創(chuàng)面的巨噬細(xì)胞具有吞噬和分泌的功能，在創(chuàng)面感染期，M1型巨噬細(xì)胞能吞噬并清除外源性異物和壞死細(xì)胞，而在創(chuàng)面修復(fù)期，M2型巨噬細(xì)胞能通過釋放各種細(xì)胞因子調(diào)節(jié)創(chuàng)傷修復(fù)。外用中藥被證明能夠通過影響M1/M2平衡尤其是促進(jìn)M2細(xì)胞極化而發(fā)揮促愈作用，例如復(fù)方五鳳草液外用通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的極化發(fā)揮“泄毒生新”促進(jìn)慢性創(chuàng)面修復(fù)的作用，其對于創(chuàng)面M1型標(biāo)志分子一氧化氮合成酶、腫瘤壞死因子-α、CD86重組蛋白的表達(dá)無影響，但能上調(diào)M2型標(biāo)志分子精氨酸酶-1、轉(zhuǎn)化生長因子-β、CD206重組蛋白的表達(dá)[46]。但是，當(dāng)前的研究表明，創(chuàng)面菌群也是影響免疫平衡的主要因素之一，例如金黃色葡萄球菌可以通過炎癥細(xì)胞因子IL-1β和角化細(xì)胞依賴的IL-1R-MyD88通路刺激M2巨噬細(xì)胞極化[12]。因此，外用中藥調(diào)控共生菌群的研究不能僅僅著眼于其對于菌群的直接作用，更要關(guān)注外用中藥調(diào)控菌群后對于巨噬細(xì)胞M1/M2平衡的影響。

中醫(yī)在創(chuàng)面治療有數(shù)千年的發(fā)展歷史和理論積淀，形成了一系列的特色治療理念和方法。當(dāng)前，臨床常用的抗生素在抗菌或抑菌方面的優(yōu)勢顯著優(yōu)于中藥，但由于耐藥問題層出不窮，治療慢性創(chuàng)面往往療效受限。在最新研究發(fā)現(xiàn)共生菌群對于慢性創(chuàng)面愈合具有重要意義的背景下，本文提出基于共生菌群調(diào)控認(rèn)知的外用中藥治療慢性創(chuàng)面機(jī)制研究思路，一方面可以充分發(fā)揮中醫(yī)在治療慢性創(chuàng)面方面的理論和臨床優(yōu)勢，另一方面也有望充分詮釋中藥外用的一系列關(guān)鍵機(jī)制如寒熱藥性機(jī)制。

對于慢性創(chuàng)面而言，外用中藥治療的關(guān)鍵機(jī)制可能有3點(diǎn)：第一在于共生菌群調(diào)控即“調(diào)菌”，而非抗菌或抑菌，有望基于創(chuàng)面菌群調(diào)控研究局部作用機(jī)制；第二在于整體調(diào)控，即通過創(chuàng)面菌群-腸道菌群調(diào)控研究全身作用機(jī)制，這也符合明代醫(yī)家陳實(shí)功提出的“外之癥必根于內(nèi)”的觀點(diǎn)；第三在于有效成分主要通過共生菌群調(diào)控發(fā)揮作用，因此成分即使消除，菌群的作用仍然可能存在，這一發(fā)現(xiàn)如能得到證實(shí)，將為中藥生物藥劑學(xué)提供新的研究方向。

7 結(jié)語

中藥的作用特色在于多成分多靶點(diǎn)協(xié)同起效，故而研究往往涉及眾多成分、通路和靶點(diǎn)以及相互之間的復(fù)雜聯(lián)系，導(dǎo)致很難充分詮釋中藥的系統(tǒng)作用機(jī)制。與口服相比，外用中藥往往組方更加復(fù)雜，成分更難追蹤，涉及局部和全身兩方面的作用機(jī)制，雖然其治療慢性創(chuàng)面具有深厚的歷史積淀和理論基礎(chǔ)，但很難用現(xiàn)代科學(xué)語言闡明其作用機(jī)制。

本文系統(tǒng)闡述了當(dāng)前發(fā)現(xiàn)的共生菌群促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的重要意義，回顧了“煨膿長肉”等涉及菌群調(diào)控的中醫(yī)傳統(tǒng)理論與治法，以中藥馬勃的研究為例討論了基于共生菌群調(diào)控研究“煨膿長肉”機(jī)制的思路，并且進(jìn)而提出基于創(chuàng)面菌群-腸道菌群調(diào)控的外用中藥寒熱藥性機(jī)制研究思路，力求從共生菌群調(diào)控這一全新視角詮釋外用中藥作用機(jī)制，為科學(xué)認(rèn)知和充分發(fā)揮外用中藥臨床獨(dú)特療效和醫(yī)學(xué)生物學(xué)機(jī)制提供參考和借鑒。

總之，基于共生菌群調(diào)控的研究思路，能夠體現(xiàn)中醫(yī)陰陽平衡理念，能夠體現(xiàn)中藥多成分多靶點(diǎn)協(xié)同起效的優(yōu)勢和特色，有望為外用中藥治療慢性創(chuàng)面研究提供新的研究視角。進(jìn)一步的研究將聚焦在外用中藥對于共生菌群調(diào)控的具體規(guī)律與機(jī)制、菌群調(diào)控與巨噬細(xì)胞M1/M2平衡的系統(tǒng)聯(lián)系（“煨膿”與“長肉”的關(guān)系）以及適合菌群調(diào)控的外用中藥遞送系統(tǒng)的研究等內(nèi)容。此外，鑒于對于皮膚疾病已經(jīng)提出“菌群移植”的設(shè)想[47]，未來應(yīng)用益生菌調(diào)控共生菌群治療慢性創(chuàng)面也是非常有意思的研究內(nèi)容之一。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

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Healing mechanism interpretation of chronic wounds by external traditional Chinese medicine based on regulation of commensal microbiome

CHEN Jun1, 2, WANG Yi-wei1, 2, XU Ze-yu1, ZHAO Hong-yu3, YE Liang1, YIN Shao-ping1, DUAN Jin-ao2

1. Jiangsu Provincial Engineering Research Center of Development and Application of TCM External Medication, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China 2. Collaborative Innovation Center for Industrialization Process of Traditional Chinese Medicine Resources in Jiangsu Province, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China 3. Clinical Research Center of the Affiliated Nanjing Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210003, China

Chronic wounds have become a global public health problem under the background of aging, affecting over millions of people in China. With the guidance of traditional Chinese medicine (TCM) theory, external administration of TCM established a unique theoretical system and various therapeutic approaches in treating chronic wound, particularly on the utilization of “hot” and “cold” properties of TCM. However, its scientific implication and the underlying mechanism has yet to be understood for better use in clinical practice. Recent studies report that commensal microbiota can regulate immune responses and promote wound healing, while absolute sterility is not favourable in wound repair. These findings suggest a novel direction of TCM in the treatment of chronic wounds. In the present article, commensal microbiome and wound healing was summarized, while the representative external TCMand its roasting pus to promote regeneration role in regulating wound microbiome together with wound repair was also discussed. A research strategy based on the correlation between wound microbiome and gut microbiota was therefore raised here to further investigate hot or cold properties of TCM in the treatment of chronic wounds. This article will provide a new idea for future modern research of TCM in treating chronic wounds.

external traditional Chinese medicine; chronic wounds; roasting pus to promote regeneration; commensal microbiome; hot and cold natures;(Batsch ex Pers.) Lloyd

R28；R285

A

0253 - 2670(2022)23 - 7606 - 07

10.7501/j.issn.0253-2670.2022.23.032

2022-06-08

江蘇省中藥資源產(chǎn)業(yè)化過程協(xié)同創(chuàng)新中心重點(diǎn)項(xiàng)目（ZDXM-2020-25）

通信作者：陳 軍（1975—），男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥外用制劑研究。Tel: (025)85811611 E-mail: chenjun75@163.com

段金廒（1956—），男，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事中藥資源研究。Tel: (025)85811291 E-mail: dja@njucm.edu.cn

[責(zé)任編輯 王文倩]