針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥研究進展

吳 楠,王 淵,王 強,楊海永,YAROV Abdulrakhim(哈薩克斯坦),喬海法,袁 偉

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,陜西 咸陽 712046)

抑郁癥是一種臨床常見的精神類病，其主要以持續(xù)的興趣喪失、思維遲緩等為主癥。WHO在2020年公布的相關(guān)數(shù)據(jù)表明,全球抑郁癥終身患病率為8%～12%，患病人數(shù)達(dá)3.5億人。隨著社會的快速發(fā)展和生活節(jié)奏的加快，抑郁癥發(fā)病率在逐年上升，并且呈現(xiàn)出年輕化的趨勢[1-2]。抑郁癥常常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響到患者的生理和心理健康，同時給患者家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)。目前常用的抗抑郁藥物存在著藥物敏感性低、不良反應(yīng)明顯、復(fù)發(fā)率高、療程長等問題。如何對抑郁癥進行科學(xué)有效的治療已成為相關(guān)研究人員關(guān)注的問題。相對于傳統(tǒng)的藥物治療，耳穴針刺有著明顯的優(yōu)點，如適應(yīng)證廣泛，不良反應(yīng)小，尤其在治療情志病方面有著獨特的優(yōu)勢，如針刺耳穴已被證實可以通過刺激迷走神經(jīng)有效緩解抑郁焦慮的癥狀[3]。針刺耳迷走神經(jīng)是基于中醫(yī)經(jīng)絡(luò)整體性理論和耳穴臟腑理論而產(chǎn)生的治療方式，其治療抑郁癥主要是通過對耳穴中的神門、心、交感等穴區(qū)進行平刺，在臨床使用時可聯(lián)合電針同時使用，可根據(jù)不同患者的具體情況適時調(diào)整刺激強度和時間[4]。與傳統(tǒng)耳穴壓豆等形式相比，耳迷走神經(jīng)針刺的刺激強度更大，治療時間更短，臨床操作性更強。耳迷走神經(jīng)刺激與現(xiàn)代耳甲-迷走神經(jīng)理論相對應(yīng)，與之相關(guān)的臨床與基礎(chǔ)研究日益增多。筆者就近年來的相關(guān)文獻報道，將針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥的研究進展綜述如下。

1 西醫(yī)對抑郁癥的治療現(xiàn)狀

1.1 藥物治療 抑郁癥的發(fā)病機制尚未完全明確，主要有四種：單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸假說、神經(jīng)營養(yǎng)假說、氨基酸假說[5]，臨床對抑郁癥的治療以抗抑郁藥物為主，但多數(shù)效果不佳。例如傳統(tǒng)抗抑郁藥物主要是針對單胺神經(jīng)遞質(zhì)的藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和單胺氧化酶抑制劑(MAOI)。TCAs是通過抑制神經(jīng)元對相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，提高突觸間隙里面單胺氧化酶含量，但這類藥物易出現(xiàn)抗膽堿反應(yīng)，患者會出現(xiàn)口干、視力模糊等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致心律失常、心力衰竭等；MAOI可以減少單胺類物質(zhì)降解，但長期使用仍存在惡心、失眠等[6]。此外，新型抗抑郁藥物選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥(NaSSA)等也存在起效慢、作用譜窄、服藥后不良反應(yīng)明顯的問題，而且，這類藥物與其他抗抑郁藥物相互作用較強，其對于特殊人群的安全性也不高[7]。

1.2 非藥物治療 心理治療作為重要的非藥物療法對抑郁患者的心理狀態(tài)、情緒等的改善效果較好，如因應(yīng)激導(dǎo)致的輕度抑郁患者，心理治療可及時有效改善患者抑郁狀態(tài)[2,8]。心理治療的方法很多，常用的有人本主義療法、認(rèn)知行為療法、家庭療法、森田療法等[9]。通過不同心理治療方法的作用機制進行探討，發(fā)現(xiàn)心理治療通過調(diào)節(jié)患者神經(jīng)傳導(dǎo)和改善內(nèi)分泌和免疫功能，并可能作用于皮質(zhì)相關(guān)通路的某些靶點緩解抑郁癥狀[10]。影響心理治療的因素較多，個體差異對療效影響較大，因此心理治療僅適用于輕度抑郁癥患者，對于中、重度抑郁癥患者則需要藥物與心理聯(lián)合治療[11]。另外一種非藥物療法為物理療法，如無抽搐電休克治療(MECT)、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法 (rTMS) 、光照療法等[12]。這類療法多通過電磁等外界相關(guān)刺激改善大腦皮質(zhì)功能，會對患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生損害，且因其刺激強度較大，患者的臨床接受程度不高，其臨床推廣難度大，且這類療法與藥物治療對比的循證學(xué)依據(jù)尚且不充分。

綜上所述，抑郁癥的發(fā)病機制尚不完全明確，西醫(yī)治療主要通過藥物改善相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)從而緩解患者的臨床癥狀，但不良反應(yīng)明顯。因此挖掘和推廣具有優(yōu)勢的非藥物療法成為抑郁癥研究的新方向，而中醫(yī)針灸的治療方法經(jīng)濟安全，且療效確切，因此采用針刺方法治療抑郁癥,特別是難治性抑郁癥有較大的潛力及優(yōu)勢[13-16]。

2 針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥的理論依據(jù)及研究進展

2.1 中醫(yī)傳統(tǒng)理論依據(jù) 耳穴是耳廓表面與人體臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢軀干相互溝通的部位，《陰陽十一脈灸經(jīng)》中最早出現(xiàn)了關(guān)于耳穴的記載，其首次指出中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴系統(tǒng)與耳穴的聯(lián)系。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更是多次記述了耳穴的診斷意義和治療作用，《靈樞·口問》曰：“耳者,宗脈之所聚也?！?十二經(jīng)脈的循行都直接或者間接經(jīng)過耳部,加強了耳與全身臟腑的聯(lián)系?！独逭茨σg(shù)》中提出耳背分屬五臟，將臟腑的生理功能和耳部結(jié)構(gòu)相對應(yīng)起來[17]。

抑郁癥屬中醫(yī)郁證范疇，《針灸大成》中記載：“思則心有所存，神有所歸，正氣流而不行，故氣結(jié)矣”[18]。本病的病機主要是情志不舒，氣機郁滯，其病變部位主要涉及心肝脾[19]?！端貑枴そ饏T真言論》曰:“南方赤色，入通于心，心開竅于耳”。心原本開竅于舌，但舌非竅孔，故“寄竅于耳”。耳與全身臟腑、經(jīng)脈密切聯(lián)系，刺激耳穴可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑陰陽，從而養(yǎng)心安神，行氣開郁[20]。耳穴分區(qū)中神門、心、肺、腎、交感等的主治范圍均涉及到了情志病，這一分布也與迷走神經(jīng)在耳甲區(qū)的分布重合[21]。針刺耳穴對于輕度抑郁癥的治療效果更佳，能有效阻止患者病情進一步發(fā)展，印證了《金匱要略》中記載“適中經(jīng)絡(luò)，未流傳臟腑，即醫(yī)治之”的早期防治思想。

2.2 針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥的機制

2.2.1 針刺耳迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌：患者情緒問題可能涉及到的腦區(qū)有前額葉皮層、海馬等[22]。單胺神經(jīng)遞質(zhì)假說認(rèn)為相關(guān)腦區(qū)神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平下降是抑郁癥患者出現(xiàn)情緒問題的直接原因。迷走神經(jīng)在人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)中發(fā)揮著重要的作用，耳甲區(qū)迷走神經(jīng)分布廣泛[23]。有研究表明，通過刺激迷走神經(jīng)可以改善神經(jīng)內(nèi)分泌，增加五羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)及多巴胺(DA)的表達(dá)水平并改善精神類疾病的癥狀[24]。臨床研究中發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者在接受針刺干預(yù)后5-HT表達(dá)水平在顯著高于氟西汀干預(yù)[25]。耳迷走神經(jīng)刺激可以提高催產(chǎn)素(OT)神經(jīng)元的活性、OT在外周[26]及催產(chǎn)素受體(OTR)在PFC腦區(qū)等相關(guān)腦區(qū)的表達(dá)水平，從而改善抑郁模型動物的情緒[27]。

2.2.2 針刺耳迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)HPA軸：刺激耳迷走神經(jīng)可以通過升高血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素的水平，來改善情緒障礙模型動物的抑郁樣行為，這一結(jié)果表明耳針刺激的抗抑郁效應(yīng)可能是通過調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸而介導(dǎo)的[28]。通過對耳迷走神經(jīng)刺激調(diào)整抑郁模型大鼠的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進行研究，發(fā)現(xiàn)耳迷走神經(jīng)刺激可以改善HPA軸的過度激活狀態(tài)，同時調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度，使促腎上腺皮質(zhì)激素的表達(dá)水平下降，以此改善抑郁癥狀[29]。臨床研究也顯示耳區(qū)刺激可能影響患者的DA 、天門冬氨酸 (ASP) 、γ-氨基丁酸 (GABA) 和HPA軸相關(guān)激素皮質(zhì)醇 (CORT) 和促腎上腺皮質(zhì)激素 (ACTH)的表達(dá)水平，從而調(diào)整患者神經(jīng)遞質(zhì)失衡的狀態(tài)[30]。下丘腦室旁核對HPA軸反饋作用[31]，針刺激耳迷走神經(jīng)傳入纖維，可以激活下丘腦室旁核的神經(jīng)核團網(wǎng)絡(luò)，將相關(guān)信號傳入脊髓及相關(guān)腦區(qū)，從而影響抑郁癥的病理基礎(chǔ)[32]。

2.2.3 針刺耳迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)耳穴區(qū)生物電：朱兵[33]提出迷走神經(jīng)相關(guān)的感覺神經(jīng)細(xì)胞分布廣泛，其部分在耳甲腔分布，而生物電學(xué)說認(rèn)為當(dāng)人體組織和器官出現(xiàn)異常時，其相關(guān)生物電會沿經(jīng)絡(luò)通道反映到耳穴，進而導(dǎo)致耳穴區(qū)的皮膚電阻值降低。而對耳穴區(qū)進行刺激可產(chǎn)生電位差和創(chuàng)傷電流，這一刺激效應(yīng)可以通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)到異常的組織器官，通過對其異常狀態(tài)的調(diào)整來改善機體的疾病狀態(tài)[34]。

2.2.4 針刺耳迷走神經(jīng)改善抑郁癥患者的臨床癥狀：臨床研究方面，王紅等[35]在對服藥期間的抑郁患者進行耳部針刺，與普通服藥患者相比耳部針刺能有效提高抗抑郁藥的臨床療效，患者的漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)評分及睡眠因子、SDS減分率明顯增高。有研究對本病服藥患者進行耳穴埋針干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其可以有效緩解患者的撤藥綜合征[36]，同時降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率。相關(guān)多項臨床研究均說明，耳迷走神經(jīng)刺激治療抑郁癥具有較好的療效。

以上基礎(chǔ)研究與臨床實踐結(jié)果均說明，針刺耳迷走神經(jīng)可通過影響機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、HPA軸、生物電信號等來改善抑郁癥的病理基礎(chǔ)。同時，臨床研究也表明針刺耳迷走神經(jīng)對于抑郁癥的治療具有良好的臨床療效，這為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

2.3 針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥的優(yōu)勢 隨著中醫(yī)藥療法的社會接受程度提高，傳統(tǒng)耳穴刺激的療法得到了廣泛應(yīng)用，在治療情志類疾病，特別是抑郁癥有較大的優(yōu)勢。首先，是對低齡化(青少年)抑郁的治療。兒童青少年處在生長發(fā)育的特殊生理階段，這類人群的臨床藥物使用更具有局限性，治療效果欠佳。而耳迷走神經(jīng)刺激已被證明可以提高鹽酸舍曲林治療青少年抑郁癥的療效[37]，同時提高了患者的依從性。第二，對特殊患者如孕產(chǎn)婦及術(shù)后患者的抑郁狀態(tài)改善及促進康復(fù)治療。心理輔導(dǎo)聯(lián)合耳迷走神經(jīng)刺激可以有效改善產(chǎn)褥期產(chǎn)婦焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，增強產(chǎn)婦的生活自理能力，進一步促進產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)[38]；耳迷走神經(jīng)刺激不僅可以改善經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的焦慮抑郁狀態(tài)，還可以提高患者的睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量[39]。第三，對難治性抑郁癥的治療。耳迷走神經(jīng)刺激對于難治性抑郁癥確有療效[15]，耳迷走神經(jīng)刺激可能通過上調(diào)血清5-HT、NE的水平，以此改善難治性抑郁癥患者的失眠癥狀，進而緩解抑郁癥患者的其他抑郁癥狀[16]。此外，針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥具有經(jīng)濟便捷的特點，且較安全[40]。相較于其他物理療法，耳穴針刺的刺激強度較小，操作難度低，患者接受程度較高。

3 結(jié) 語

抑郁癥的目前常用治療方式均存在著各自的優(yōu)點和局限性。近年來，相關(guān)研究人員通過探究針刺耳迷走神經(jīng)對于神經(jīng)內(nèi)分泌、HPA軸、耳穴區(qū)生物電針等方面的調(diào)整來闡明針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥的神經(jīng)機制。相關(guān)臨床研究結(jié)果也表明，針刺耳迷走神經(jīng)可以有效改善抑郁癥患者的臨床癥狀。其與藥物治療、心理干預(yù)等方式聯(lián)合使用的臨床改善優(yōu)于單一療法的使用。同時其在青少年抑郁癥、孕產(chǎn)婦等特殊人群的治療有著明顯優(yōu)勢，針刺耳迷走神經(jīng)也可對難治性抑郁癥產(chǎn)生改善。

針刺耳迷走神經(jīng)療法主要源于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)臟腑-耳穴理論，通過針刺疏通局部經(jīng)絡(luò)、通調(diào)全身氣機來改善患者情志不暢的狀態(tài)。但其相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌機制尚未完全闡明，仍需進行更為深入的探討，并在此基礎(chǔ)上形成針刺耳迷走神經(jīng)治療抑郁癥等情志病治療的規(guī)范化方案，以此指導(dǎo)臨床的診斷治療。