FS-LASIK與智能脈沖技術(shù)的TransPRK矯正中度近視的療效比較

何之城，王亞茹，王 勇，廖榮豐

0引言

自從引入準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)治療人眼屈光不正以來，角膜屈光手術(shù)的療效和安全性得到了顯著提高。飛秒激光輔助的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(femtosecond-assisted laserinsitukeratomileusis, FS-LASIK)具有視力恢復(fù)快、不適感輕和穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。然而，F(xiàn)S-LASIK有一些并發(fā)癥，包括術(shù)中和晚期角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥、角膜生物力學(xué)不穩(wěn)定和醫(yī)源性角膜擴(kuò)張等，這些仍無法完全避免[3-4]。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，智能脈沖技術(shù)(smart pulse technology, SPT)已被應(yīng)用于經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(trans-epithelial photorefractive keratectomy, TransPRK)[5]。與FS-LASIK矯正近視相比，TransPRK保留了更多的角膜基質(zhì)組織，從而避免了角膜擴(kuò)張的潛在風(fēng)險(xiǎn)[6]。以往對(duì)FS-LASIK和TransPRK術(shù)后療效的比較研究多集中在視力、療效和安全性方面，對(duì)于高階像差研究側(cè)重于球差和彗差的變化，角膜垂直彗差、水平彗差、垂直三葉草及傾斜三葉草等全面高階像差的報(bào)道較少?；诖?，本研究對(duì)中度近視患者FS-LASIK和SPT引導(dǎo)的TransPRK術(shù)后視力、等效球鏡度(spherical equivalent, SE)及各項(xiàng)角膜高階像差等變量的早期變化進(jìn)行探討。

1對(duì)象和方法

表1 兩組患者術(shù)前基線特征比較

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法在FS-LASIK組中，角膜瓣采用ZiemerLDV飛秒激光制作，角膜瓣蒂部位于上側(cè)，厚度為110μm、直徑為8.5mm。使用Schwind Amaris 750S準(zhǔn)分子激光對(duì)6.3mm的光學(xué)區(qū)進(jìn)行消融。在TransPRK組中，采用Schwind Amaris 750S準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)的SPT引導(dǎo)，消融區(qū)設(shè)置為6.3mm，混合區(qū)設(shè)置為2.0mm，術(shù)后3～4d角膜上皮愈合后取出角膜接觸鏡。術(shù)后指導(dǎo)兩組所有患者局部滴用妥布霉素地塞米松滴眼液、加替沙星滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液，每天4次。

1.2.2測(cè)量指標(biāo)所有患者均接受了完整的眼部檢查，包括裸眼視力(uncorrected visual acuity, UCVA)和BCVA、屈光度、前節(jié)和后節(jié)的裂隙燈評(píng)估、角膜厚度、Pentacam眼前節(jié)分析儀和眼底檢查等。Pentacam在暗室中測(cè)量角膜像差。高階像差包括三葉草像差、彗差、球面像差等。高階像差是用6mm的瞳孔直徑計(jì)算，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值進(jìn)行分析。SE=球鏡度+1/2柱鏡度。療效指數(shù)=術(shù)后UCVA/術(shù)前BCVA。安全指數(shù)=術(shù)后BCVA/術(shù)前BCVA[7]。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)SE比較術(shù)前及術(shù)后6mo，F(xiàn)S-LASIK組和TransPRK組患者的SE比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.714、0.771)。FS-LASIK組和TransPRK組患者的SE在術(shù)后6mo較術(shù)前轉(zhuǎn)為正視，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。

表2 兩組患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)SE比較

2.2兩組患者手術(shù)前后角膜高階像差比較術(shù)前，F(xiàn)S-LASIK組和TransPRK組患者的各項(xiàng)高階像差比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6mo，F(xiàn)S-LASIK組和TransPRK組患者的總高階像差、球差及垂直彗差均較術(shù)前明顯增加(均P<0.001)，且FS-LASIK組患者的總高階像差和垂直彗差高于TransPRK組(均P<0.001，表3)。

2.3兩組患者手術(shù)有效性及安全性比較術(shù)后6mo，F(xiàn)S-LASIK組和TransPRK組平均療效指數(shù)分別為1.054±0.172和1.082±0.147，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.755，P=0.459)；FS-LASIK組平均安全指數(shù)為1.009±0.114，明顯低于TransPRK組的1.124±0.213，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-2.322，P=0.033)。

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較隨訪6mo，F(xiàn)S-LASIK組結(jié)膜下出血發(fā)生4眼(4.4%)；haze發(fā)生3眼(0.5級(jí)haze 3眼，3.3%)，術(shù)后眩光2眼(2.2%)。TransPRK組haze發(fā)生11眼(1級(jí)haze 2眼，0.5級(jí)haze 9眼，占12.2%)，術(shù)后眩光1眼(1.1%)。兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.485，P=0.486，表4)。術(shù)后發(fā)生haze者使用糖皮質(zhì)激素滴眼液3～6mo消失。所有患者均未見感染、彌漫性層間角膜炎及皮質(zhì)類固醇高眼壓并發(fā)癥。

表4 兩組患者并發(fā)癥情況比較 眼

3討論

許多研究對(duì)LASIK或FS-LASIK與PRK或TransPRK矯正近視的療效和安全性進(jìn)行了比較。大多數(shù)研究表明LASIK或FS-LASIK的視覺效果優(yōu)于PRK或TransPRK[8-9]。然而，與LASIK或FS-LASIK相比，很少有研究全面評(píng)估TransPRK在治療近視時(shí)的視覺質(zhì)量各項(xiàng)變量的變化。本研究中，我們比較了中度近視患者接受FS-LASIK與SPT引導(dǎo)的TransPRK手術(shù)后的臨床結(jié)果，兩組的術(shù)前變量均匹配良好。結(jié)果顯示，F(xiàn)S-LASIK和TransPRK術(shù)后遠(yuǎn)期視力均較好。FS-LASIK組患者的總高階像差和垂直彗差高于TransPRK組。TransPRK組的平均安全指數(shù)高于FS-LASIK組。

在角膜高階像差中，最影響視力的是球差和彗差。在本研究中，兩組患者手術(shù)后角膜總高階像差有所增加，F(xiàn)S-LASIK組的總高階像差在術(shù)后6mo時(shí)變化量更大。兩組的球差、水平彗差、垂直三葉草和傾斜三葉草的變化相似。既往有研究[10]顯示，TransPRK組的三葉草增加高于FS-LASIK組。這與本研究結(jié)果不一致，分析原因可能和本研究中TransPRK術(shù)中采用SPT引導(dǎo)有關(guān)。角膜切削表面不平滑是引發(fā)高階像差的重要原因，而SPT引導(dǎo)可以根據(jù)角膜曲率變化調(diào)整切削，增加角膜基質(zhì)床平滑度，從而加快術(shù)后恢復(fù)，降低高階像差[5]。另一個(gè)差異是垂直彗差，與TransPRK組相比，F(xiàn)S-LASIK組的垂直彗差變化量更高。分析原因?yàn)镕S-LASIK需要制作角膜瓣，而TransPRK組不需要制作角膜瓣，因此更好地保持角膜的角膜生物力學(xué)，也可以避免因角膜瓣位置異常可能導(dǎo)致的高階像差增加[11]。在本研究中，由于角膜瓣蒂部位于上側(cè)可以解釋為什么FS-LASIK組的垂直彗差和總高階像差較高。既往的研究[12-13]報(bào)道認(rèn)為，當(dāng)在鼻側(cè)制作角膜瓣時(shí)會(huì)誘發(fā)水平彗差，而在上部位置時(shí)角膜瓣會(huì)誘發(fā)垂直彗差。盡管兩組患者術(shù)后眩光發(fā)生率無顯著差異，但在后續(xù)隨訪觀察中發(fā)現(xiàn)術(shù)后眩光患者的角膜垂直彗差較大，提示兩者間可能具有一定的相關(guān)性，這需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

在本研究中，F(xiàn)S-LASIK組和TransPRK組的療效和安全性指數(shù)優(yōu)于先前矯正近視的研究。Gershoni等[9]的報(bào)道顯示，F(xiàn)S-LASIK組的療效指數(shù)值為0.95，TransPRK組的療效指數(shù)值為0.92，相應(yīng)的安全指數(shù)值分別為0.95、0.97。Hashemi等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)S-LASIK和TransPRK組的療效指數(shù)分別為0.99、0.93，安全指數(shù)分別為1.01、1.01。結(jié)果的差異可能是由于Amaris 750S準(zhǔn)分子激光器使用了SPT，它提高了殘留床的光滑度并減少了不規(guī)則性的出現(xiàn)。既往的研究[14-15]報(bào)道認(rèn)為，與使用傳統(tǒng)技術(shù)相比，準(zhǔn)分子激光與SPT相結(jié)合可以提高6mo的裸眼視力。SPT軟件具有將激光脈沖的發(fā)射位置由水平位置轉(zhuǎn)變?yōu)?D形狀，并根據(jù)角膜曲率調(diào)整激光脈沖的幾何分布等特殊特征，這可以避免在激光消融過程中沒有有效應(yīng)用的脈沖能量的熱效應(yīng)和消融效應(yīng)。

盡管在本研究中，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率未有顯著差異，但FS-LASIK組的結(jié)膜下出血發(fā)生率顯著高于TransPRK組，分析原因可能和FS-LASIK手術(shù)過程中需要與眼球接觸而引發(fā)的機(jī)械性損傷有關(guān)。另外，TransPRK組的haze發(fā)生率明顯高于FS-LASIK組，但均較輕微，分析原因可能是由于較多的角膜細(xì)胞損失和細(xì)胞凋亡，較多的上皮損傷，因此TransPRK組中的haze形成較多。目前，臨床上多采用術(shù)中使用絲裂霉素來預(yù)防haze的發(fā)生，取得了滿意效果[16]。

本研究的主要局限性是6mo的相對(duì)短期隨訪和納入病例數(shù)較少，綜合評(píng)價(jià)療效需要較長(zhǎng)的隨訪時(shí)間、更大樣本量和多中心的研究。盡管本研究發(fā)現(xiàn)兩組的部分高階像差發(fā)生了變化，尤其是垂直彗差和總高階像差，但仍不清楚高階像差如何影響視覺質(zhì)量。與視力相比，視覺質(zhì)量能更好地反映臨床結(jié)果，但必須建立可靠的評(píng)價(jià)指標(biāo)。角膜高階像差是視覺質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。高階像差與陰影、光暈和眩光的感知以及對(duì)比敏感度的降低有關(guān)[17]。由于TransPRK組的總高階像差和垂直彗差較低，因此推測(cè)SPT引導(dǎo)的TransPRK組的視覺治療可能優(yōu)于FS-LASIK組，這需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。

綜上，F(xiàn)S-LASIK和SPT引導(dǎo)的TransPRK術(shù)后遠(yuǎn)期視力均較好，對(duì)于中度近視的矯正是安全、有效和可預(yù)測(cè)的。FS-LASIK組患者的總高階像差及垂直彗差高于TransPRK組，且FS-LASIK安全性指數(shù)低于TransPRK，TransPRK略優(yōu)于FS-LASIK。當(dāng)然，這需要增加樣本量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)一步研究觀察。

1張靜, 劉治容, 張瑞帆, 等. 雙通道系統(tǒng)評(píng)估不同近視患者行FS-LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的變化. 國(guó)際眼科雜志 2019;19(6)：1012-1016