中西醫(yī)治療輸尿管結(jié)石的研究進(jìn)展

梁美丹，張文武，李峰，寧鑫，趙書(shū)曉，鄭仿

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

0 引言

我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，南方多見(jiàn), 尤其以沿海地區(qū)廣東、廣西發(fā)病率最高[1-2]。其中輸尿管結(jié)石患者最為多見(jiàn)，約占泌尿系結(jié)石的15%～20%，可能與輸尿管解剖結(jié)構(gòu)上三個(gè)狹窄相關(guān)：①腎盂與輸尿管連接部；②輸尿管與髂血管交叉位；③輸尿管壁內(nèi)部[3]。在臨床上輸尿管結(jié)石大多為由無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物沉積形成的腎結(jié)石在排出過(guò)程中因留滯或嵌頓在輸尿管的三個(gè)生理狹窄處而形成[4]。

輸尿管結(jié)石引起的疼痛讓許多患者無(wú)法忍受，此外該類(lèi)患者往往伴有尿路感染和尿路梗阻，三者之間相互影響，相互促進(jìn)，這使得輸尿管結(jié)石具有患病率高、復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，若該結(jié)石處理不及時(shí)將會(huì)導(dǎo)致結(jié)石嵌頓或停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而出現(xiàn)輸尿管梗阻以及腎積水，從而使腎實(shí)質(zhì)受壓變薄影響患側(cè)腎功能，甚至出現(xiàn)腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，是影響人體健康的常見(jiàn)疾病之一[5]。

1 中醫(yī)對(duì)輸尿管結(jié)石的認(rèn)識(shí)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，將泌尿系結(jié)石歸屬為“淋證”范疇，根據(jù)其癥狀的不同分為“石淋”“血淋”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出“淋證”，而《神農(nóng)本草經(jīng)》：“石膽，味酸，寒。主明目、目痛，金瘡，諸癰痙，女子陰蝕痛，石淋寒熱，崩中下血，諸邪毒氣，令人有子”，首次提出“石淋”的病名?！吨T病源候論》指出“石淋者，淋而出石也，其病之狀……砂石從小便道出，甚者塞痛令?lèi)灲^”，詳細(xì)描述了“石淋”在急性發(fā)作時(shí)往往出現(xiàn)小腹、尿道等部位的劇烈疼痛，可伴有排尿不暢等癥狀。

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

石淋病因較為復(fù)雜，歷代醫(yī)家雖對(duì)石淋的病因有諸多觀點(diǎn)，但具體可歸結(jié)為外感濕熱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及勞傷過(guò)度四個(gè)方面。在病機(jī)方面元代朱丹溪在《丹溪心法》中指出“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”,唐代王燾在《外臺(tái)秘要》中有“腎虛熱所乘，熱則成淋”的記載。

目前現(xiàn)代眾多醫(yī)家對(duì)于石淋的病因病機(jī)亦有不同的認(rèn)識(shí)。國(guó)醫(yī)大師李今庸[6]認(rèn)為，石淋的發(fā)生是因三焦決瀆運(yùn)化失常，氣化失司，水道不利，從而導(dǎo)致水濕蘊(yùn)結(jié)于膀胱，陽(yáng)氣受阻，郁而化熱，煎熬水中雜質(zhì)而形成結(jié)石。李延教授[7]認(rèn)為“濕熱總祟，關(guān)之五臟”，即石淋總因濕熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于下焦，礙于氣化功能，致氣滯血瘀內(nèi)停，瘀滯水道；腎虛亦本，腎陽(yáng)虧虛，陰寒內(nèi)生，氣化無(wú)力，痰濕阻滯，濕熱相搏，二者互參。韓臣子[8]認(rèn)為結(jié)石的形成與中焦脾胃功能最為密切，脾胃氣化功能受阻，致水液瘀滯，濕濁之邪向下焦流注，水濕久而化熱，煎熬水液成石，水道不利，遂成石淋，因此提出“調(diào)中焦，清源流，治結(jié)石”的學(xué)術(shù)思想。張麗[9]認(rèn)為石淋的基本病機(jī)是腎虛而膀胱濕熱，本虛標(biāo)實(shí)，其中腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，在本病發(fā)生變化過(guò)程中，還伴有氣滯血瘀、結(jié)石梗阻等病理變化。崔學(xué)教教授[10]認(rèn)為本病的病因病機(jī)主要為“濕熱”“瘀”“虛”三點(diǎn)，三者不一定獨(dú)立存在，往往按照先后次序發(fā)生，通常濕熱為先，或濕熱與腎虛同時(shí)發(fā)生，但石淋發(fā)展至后期，三者往往同時(shí)存在。

石淋的病機(jī)以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，氣滯血瘀作為主要病理變化貫穿始終。腎虛可由房勞過(guò)度、稟賦不足及年老體弱引起，腎與膀胱相表里，腎主水，腎氣虧虛，膀胱氣化不利，則水液集聚于膀胱，煎熬尿液，久而成石。結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)易損傷脈絡(luò)，從而導(dǎo)致氣滯血瘀。

1.2 中醫(yī)癥候分型及治療方法

根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]將石淋證候分為四種類(lèi)型：下焦?jié)駸?、下焦瘀滯、腎氣虧虛、腎陰虧虛。遵循清熱利濕、通淋排石、補(bǔ)腎益氣的治療原則，在審因求本的基礎(chǔ)上，辨病與辯證相結(jié)合，把握疾病的發(fā)生與發(fā)展，從而達(dá)到標(biāo)本兼治。

近年來(lái)中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石方面具有一定的優(yōu)勢(shì)和特色，目前臨床上常用于治療輸尿管結(jié)石的中藥單味飲片主要有金錢(qián)草、海金沙、雞內(nèi)金等。相關(guān)研究表明，金錢(qián)草中含有三萜醇配糖體、三萜皂苷、大豆皂苷Ⅰ、多糖等多種成分，其該成分對(duì)于防治泌尿系中的草酸鈣結(jié)石有較為良好的效果[12]。胡露紅等[13]動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果中顯示海金沙中的乙醇提取物，可顯著降低模型大鼠尿中磷、鈣離子以及尿酸的含量，使鎂離子的含量增加，從而增加排尿量、緩解腎臟損傷以及抑制結(jié)石的形成。現(xiàn)代研究表明，雞內(nèi)金中所含的主要成分為蛋白質(zhì)、多糖、微量元素等，具有增強(qiáng)排石消堅(jiān)的作用，臨床上多用于治療石淋[14]。

目前現(xiàn)代中醫(yī)治療石淋，在臨床上不單只采用中醫(yī)中藥內(nèi)服，多聯(lián)合針灸治療，針灸主要是通過(guò)刺激經(jīng)絡(luò)腧穴從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、平和陰陽(yáng)的作用，其中對(duì)于緩解患者腰痛等癥狀有良好的效果，并在一定程度上促進(jìn)結(jié)石排出。任恩華等[15]將診斷為輸尿管結(jié)石的患者隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組予三金通排石顆粒，而治療組在此基礎(chǔ)上配合針灸治療，結(jié)果顯示治療組的治愈有效率、排石時(shí)間、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組。曹鳳梅等[16]采用針灸和自擬通淋化瘀排石湯治療石淋1月，結(jié)果顯示觀察組總有效率為97.5%，說(shuō)明中藥配合針灸治療石淋可明顯提高療效。

應(yīng)用外治法治療輸尿管結(jié)石臨床上相對(duì)較少，主要有中藥熱敷包、穴位貼敷等。劉敏萍等[17]將輸尿管結(jié)石患者隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)鎮(zhèn)痛，觀察組則予西醫(yī)鎮(zhèn)痛聯(lián)合中藥熱敷包治療，結(jié)果顯示觀察組治療方案更有利于緩解患者臨床癥狀。

2 西醫(yī)對(duì)輸尿管結(jié)石的認(rèn)識(shí)

相關(guān)研究表明，目前影響結(jié)石的因素多為代謝紊亂、局部解剖因素、感染、異物以及藥物等[18]。認(rèn)為結(jié)石的形成機(jī)制主要有以下幾個(gè)方面：尿液成石物質(zhì)過(guò)飽和、“Randall 斑”形成學(xué)說(shuō)、晶體-腎小管上皮細(xì)胞的相互作用、尿液中重金屬離子的作用、尿液中結(jié)石抑制物減少及易感基因的影響[19-20]。

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷發(fā)展，泌尿系彩超、泌尿系計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography,CT）等檢查能精準(zhǔn)確定結(jié)石的位置、大小、數(shù)量以及形態(tài)，為治療輸尿管結(jié)石提供了可靠的影像學(xué)依據(jù)[21]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)輸尿管結(jié)石的治療有較為系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，治療方法分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)，但因輸尿管結(jié)石復(fù)雜或異常的解剖結(jié)構(gòu)，不同輸尿管結(jié)石患者的治療方式仍存在差異。

2.1 非手術(shù)治療

2019 版《中國(guó)泌尿外科和男科疾病診斷治療指南》[22]中指出，針對(duì)直徑<5mm 且表面光滑的輸尿管結(jié)石，可以選擇保守治療，治療措施主要包括適量多飲水、勤排尿、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期監(jiān)測(cè)結(jié)石位置大小以及腎積水的變化。相關(guān)研究表明,<5mm 的結(jié)石即使無(wú)藥物干預(yù)仍有較高的自發(fā)排出率，5mm或更小的結(jié)石的自發(fā)排出率為71%～98%，而5mm結(jié)石的自發(fā)排出率為25%～51%[23]。故對(duì)于直徑為0.5cm 的結(jié)石，并且結(jié)石無(wú)明顯嵌頓或梗阻、結(jié)石以下部分輸尿管無(wú)梗阻的輸尿管結(jié)石可以嘗試藥物排石，藥物治療主要通過(guò)促進(jìn)輸尿管平滑肌松弛來(lái)減輕其水腫和痙攣的程度，從而幫助排石?，F(xiàn)已有研究表明，藥物排石治療能有效提高排石效率，縮減排石時(shí)間，緩解疼痛并減少疼痛發(fā)作次數(shù)，而且具有避免手術(shù)干預(yù)、患者醫(yī)從性高、降低患者費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)[24]。若非手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)的輸尿管梗阻、感染、排石過(guò)程無(wú)明顯進(jìn)展，或出現(xiàn)無(wú)法緩解的腰腹部疼痛，則需進(jìn)行外科干預(yù)治療。

2.2 手術(shù)治療

近年來(lái)，隨著外科手術(shù)器械的改進(jìn)以及新興技術(shù)的廣泛應(yīng)用，結(jié)石的手術(shù)治療開(kāi)始逐漸向更小的手術(shù)創(chuàng)傷以及更高的術(shù)后無(wú)石率發(fā)展。手術(shù)方式包括以下幾種：體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）、輸 尿 管 鏡 取 石術(shù)（Ureterorenoscope Lithotripsy,URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（Percutaneous nephrolithotomy,PCNL）以及腹腔鏡開(kāi)放手術(shù)等。

目前針對(duì)輸尿管任何位置的結(jié)石患者優(yōu)先選擇ESWL 治療，但術(shù)后存在腎絞痛、輸尿管走行區(qū)的疼痛、血尿、排石時(shí)間長(zhǎng)、易形成輸尿管“石街”等并發(fā)癥，并且患者常需反復(fù)多次體外碎石[25,26]。相關(guān)研究表明，ESWL 治療輸尿管結(jié)石的成功率與碎石機(jī)的操作者、結(jié)石在輸尿管的部位以及大小、結(jié)石被組織包括的程度有關(guān)[27]。因此如何提高ESWL 術(shù)后結(jié)石排凈率，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。

技術(shù)的進(jìn)步使輸尿管鏡取石術(shù)(URL)的適用范圍越來(lái)越廣泛，不再局限于＜2cm 的結(jié)石，并且隨著小口徑硬性、半硬性及軟性輸尿管鏡的廣泛應(yīng)用，顯著提高了輸尿管鏡取石術(shù)的成功率。由于輸尿管鏡取石術(shù)具有可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥可控等優(yōu)點(diǎn)，故對(duì)于輸尿管結(jié)石藥物及ESWL 治療效果欠佳的患者，大多數(shù)會(huì)優(yōu)先選擇URL[28]。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）目前在臨床上已經(jīng)較為成熟，該技術(shù)是在超聲引導(dǎo)下建立合適的穿刺通道，再經(jīng)通道進(jìn)行碎石取石。研究表明，PCNL逐漸向微通道以及超微通道發(fā)展，微通道PCNL 和超微通道PCNL 能夠明顯縮短住院時(shí)間、降低出血風(fēng)險(xiǎn)，并且部分術(shù)后常規(guī)不放置腎造瘺管，在一定程度上提高了患者治療后的舒適度[29]。但根據(jù)指南推薦該技術(shù)主要適用于輸尿管上段結(jié)石以及各種復(fù)雜性腎結(jié)石，尤其是在處理直徑為1～2 cm 腎結(jié)石方面更具優(yōu)勢(shì)。

目前輸尿管結(jié)石開(kāi)放手術(shù)在臨床上應(yīng)用較少，如輸尿管成形術(shù)、輸尿管上端的大結(jié)石或者ESWL和URL 治療失敗的情況下[30]，可以推薦進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)，此類(lèi)患者大多部分需要同時(shí)進(jìn)行輸尿管自身疾病的手術(shù)治療。此外，開(kāi)放手術(shù)還可以應(yīng)用于ESWL 和URL 存在著禁忌證的情況下，腹腔鏡可以作為開(kāi)放手術(shù)的另一種選擇，但開(kāi)放手術(shù)因其創(chuàng)傷較大、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)被認(rèn)為是最后的治療選擇[30]。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療輸尿管結(jié)石

目前治療輸尿管結(jié)石的方法呈現(xiàn)多樣化，首選體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)作為主要治療方式。盡管URL 具有可重復(fù)操作、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥可控，但仍具有一定的創(chuàng)傷性及手術(shù)治療帶來(lái)的后續(xù)問(wèn)題，目前針對(duì)如何有效提高結(jié)石排凈率、降低結(jié)石復(fù)發(fā)率是泌尿外科治療輸尿管結(jié)石的難點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展以及對(duì)中醫(yī)藥的深入研究，目前中醫(yī)中藥在治療輸尿管結(jié)石術(shù)后具有一定的優(yōu)勢(shì)。

輸尿管結(jié)石術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的全身炎性反應(yīng)，如發(fā)熱、身體疼痛等不適，并且還會(huì)因殘留結(jié)石刺激以及術(shù)后常規(guī)留置雙J 管導(dǎo)致輸尿管局部充血水腫等炎性反應(yīng)。臨床研究表明，術(shù)后聯(lián)合中醫(yī)中藥治療能夠切實(shí)緩解手術(shù)刺激、殘留結(jié)石及留置輸尿管支架管引起的術(shù)后炎癥反應(yīng), 從而改善患者臨床癥狀[31]。

盛斌武等[32]研究發(fā)現(xiàn),益腎排石湯具有抗氧化、改善血流動(dòng)力學(xué)紊亂、促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放的作用，有利于輸尿管黏膜的術(shù)后修復(fù)，減輕手術(shù)至腎損傷的程度，縮短殘余結(jié)石的排出時(shí)間。石宇強(qiáng)等[33]采用五淋化石丸聯(lián)合輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者40例，結(jié)果顯示總有效率達(dá)92%。韓臣子[34]自擬調(diào)中消石湯，聯(lián)合體外沖擊波碎石術(shù)治療石淋，能明顯促進(jìn)結(jié)石的排出，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，1年復(fù)發(fā)率為5.1%，總體有效率為90.14%，與單純體外沖擊波碎石治療組相比，具有明顯優(yōu)勢(shì)。陳誼秋等[35]研究表明化瘀排石方能有效促進(jìn)患者術(shù)后排石，緩解術(shù)后腰腹部疼痛及血尿等癥狀，同時(shí)化瘀排石方能減輕腎臟手術(shù)損傷，保護(hù)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。故中醫(yī)藥在微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的合理應(yīng)用，能夠有效減輕輸尿管管壁的局部充血水腫、炎癥反應(yīng)，有效提高結(jié)石排凈率。

綜上所述，祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療輸尿管結(jié)石體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療疾病的整體思想，現(xiàn)代泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)治療輸尿管結(jié)石過(guò)程中存在的不足之處，我們可以通過(guò)發(fā)揮中醫(yī)整體辨證的優(yōu)勢(shì)，充分運(yùn)用中醫(yī)辨證的思維指導(dǎo)臨床治療，將中醫(yī)中藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合以治療輸尿管結(jié)石，從而拓寬輸尿管結(jié)石治療的思路，對(duì)輸尿管結(jié)石治療的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。