李新華治療糖尿病合并睡眠障礙經(jīng)驗

鄭應(yīng)紅，張銀銀，李新華

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，湖南 長沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 墊江 408300）

糖尿病患病率已接近12%[1]，隨著糖尿病教育的普及，人們對糖尿病也有了更全面的認識，意識到了糖尿病對身體帶來的危害，同時不能擺脫藥物的治療，因此部分糖尿病患者承受著相當大的心理壓力，發(fā)生睡眠障礙，包括持續(xù)而頻繁的入睡困難、睡眠維持困難[2]。李新華教授是重慶市墊江縣中醫(yī)院主任中醫(yī)師，全國基層名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，主要從事于內(nèi)分泌疾病及疑難雜癥中醫(yī)診療工作，有獨特的理法方藥來辨治糖尿病合并失眠障礙?，F(xiàn)將其診治糖尿病合并失眠的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 內(nèi)在聯(lián)系

糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇。睡眠障礙屬中醫(yī)“不寐”范疇。臨床中出現(xiàn)消渴病人多合并不寐的現(xiàn)象不是偶然，而是有內(nèi)在的聯(lián)系，包括病因的聯(lián)系、病機的聯(lián)系。

病因聯(lián)系。①過飲過食：消渴中的中消，以口渴、消谷善饑為主要特征[3]，患者暴飲暴食，阻礙了脾胃的運化功能，飲食停滯于中焦，積而化熱，生濕生痰，痰熱上擾于心，心神擾動不寧出現(xiàn)失眠。②心境愁郁：消渴患者，因疾病本身帶來諸多憂慮，一則憂思傷脾，脾胃為氣血生化之源，脾胃損則氣血傷，不能上奉于心，則心神失養(yǎng)而致失眠；二則情志不遂，氣郁于內(nèi)，郁而化火，郁火炎上擾動心神亦致失眠。反之，“肝脆則善病消癉”，素來心境愁郁之人，郁熱在里，煎灼津液，暗耗陰血，亦可導(dǎo)致消渴的發(fā)生[4]，即《臨證指南醫(yī)案·三消》中所說：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病” 。

病機聯(lián)系。消渴的基本病機為陰虛或氣虛為本，燥熱為標，瘀血貫穿疾病的全過程[5]，而不寐的病機變化不外于陽盛陰衰，陰陽失交。①腎陰虧虛：腎陰虧損于下，不能上承于心，心火不得水制，獨亢于上，不能下交于腎，心腎失交致睡眠失寧。②瘀血內(nèi)阻：瘀血貫穿糖尿病的始終，為氣血津液代謝障礙及陰陽失衡所致的內(nèi)生邪氣，邪氣擾動營衛(wèi)之氣，令人不能安臥，正如《靈樞·邪客篇》所述：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)于外，行于陽，不得入于陰……不得入于陰，陰虛，故目不瞑?！蓖瑫r，瘀血的存在阻礙新血的生發(fā)，脈絡(luò)瘀阻，影響血液在脈管中的流通與榮養(yǎng)，都導(dǎo)致營血的不足，導(dǎo)致心神失養(yǎng)失眠，亦如《靈樞·營衛(wèi)生會篇》所說“氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不寐”。

2 論治經(jīng)驗

痰熱擾心。因胃中陰虛火旺過量進食而又脾虛不能運化導(dǎo)致痰熱內(nèi)生擾動心神不寐者，除失眠表現(xiàn)外，兼見口渴或口苦、多夢、胸悶、心煩、噯氣、或有頭暈、頭重、大便粘滯不易解，舌質(zhì)紅，或邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療上宜標本兼顧，治法予以滋胃陰、健脾氣、除痰濕、清痰熱，方用生地八物二陳湯加減。生地黃、麥冬、知母、山藥、炒山楂、茯苓、黃芩、川黃連、廣陳皮、法半夏、首烏藤。方由生地八物湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）合二陳湯加減所成，方中生地黃、麥冬、知母滋陰堅陰降火，山藥、炒山楂、茯苓健脾消食化濕，黃芩、黃連清熱燥濕，陳皮、法半夏燥濕化痰，首烏藤養(yǎng)血安神。全方清化痰熱安神助眠化除標疾，益氣養(yǎng)陰消食健脾截除本頑。

氣郁結(jié)心。因肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝脾不和或郁而化火者，愁郁憂思，難以入睡，兼見口苦、食欲減退、胸悶、脘痞、咽中異物感、心悸易驚、健忘，或伴急躁易怒、耳鳴、目赤，大便或溏或結(jié)，舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅苔薄白，脈弦細或數(shù)。治療以疏肝解郁、安神定志為主，以益氣養(yǎng)血、清解郁熱為輔，方用四逆散合養(yǎng)心湯（《仁齋直指方論》）加減。柴胡、枳殼、白芍、黃芪、人參、茯神、當歸、川芎、酸棗仁、遠志、五味子、柏子仁、炙甘草，舌紅脈數(shù)者加牡丹皮、梔子。四逆散出自于《傷寒論》，由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草組成，全方疏肝理脾、透邪解郁，方中枳實更換為枳殼，因其理氣作用較枳實緩和，不破氣耗氣，藥理研究證實該方具有抗抑郁、催眠、保肝、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[6]。養(yǎng)心湯最早見于《仁齋直指方論》，主治心虛血少，驚惕不寧[7]。方中黃芪、人參、茯苓益氣健脾，當歸、川芎補血養(yǎng)心，酸棗仁、遠志、五味子、柏子仁補心安神定志，配伍四逆散疏肝解郁。若有熱象者，則加用牡丹皮、梔子清熱除煩。

心腎失交。腎陰虧于下，心火亢于上，水火不濟，心腎不交，表現(xiàn)為入睡困難，多夢，伴有心悸、心煩、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、盜汗、手足心熱、泡沫尿，舌質(zhì)紅少苔，脈細數(shù)。治法上雖以交通心腎為大法，但用藥上側(cè)重滋補腎陰，承制心火的藥物微微予之，取其腎水已復(fù)，心火自降，水火既濟之理，即朱丹溪所說：“心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮也?！蓖瑫r方藥中喜佐以溫陽之品，因陽氣能鼓動腎水上行，才能取效速矣，正如《慎齋遺書·陰陽臟腑》所說：“水性潤下，如何而升，蓋因水中有真陽”。方用左歸丸合交泰丸加味。山藥、熟地黃、山萸肉、枸杞子、川牛膝、龜甲膠、鹿角膠、菟絲子、肉桂、黃連、酸棗仁、首烏藤。方中山藥、熟地、山萸肉、枸杞子、龜甲膠補腎水，填腎精，川牛膝引熱下行，鹿角膠、菟絲子、肉桂鼓腎陽，黃連瀉心火，酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神。全方體現(xiàn)了升降為衡，陽中求陰的治療思想。藥理研究證實交泰丸能通過保護胰島、提升胰島素敏感性、改善胰島素抵抗、抗氧化等機制發(fā)揮降糖作用[8]，還具有降低血糖及提升睡眠質(zhì)量的雙重療效[9]。

瘀血內(nèi)阻。瘀血內(nèi)阻者以入睡困難、易醒、醒后難以再次入睡為主要表現(xiàn)，兼有四肢麻木、刺痛，或有胸痛、汗出，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈細澀。瘀血作為內(nèi)生邪氣阻礙了營衛(wèi)兩氣的交會，以及影響了營血的形成，故治療瘀血內(nèi)阻所致的糖尿病合并失眠障礙，以調(diào)和營衛(wèi)為宗旨行活血化瘀之法。方用桂枝茯苓丸加減。桂枝、白芍、茯神、牡丹皮、桃仁、川芎、遠志、首烏藤。桂枝茯苓丸具有活血化瘀，緩消癥瘕的功效，本為張仲景用來治療瘀血留阻婦人胞宮所致的妊娠胎動不安[10]。方中桂枝溫經(jīng)通脈，白芍養(yǎng)血和營，又取桂枝湯中前者治衛(wèi)強，后者治營弱，共調(diào)營衛(wèi)之意；桃仁、牡丹皮、川芎活血化瘀，兼防瘀而化熱、化瘀傷新；茯神、遠志、首烏藤養(yǎng)心安神，首烏藤兼有通經(jīng)活絡(luò)的作用。全方活血化瘀、寧心安神、調(diào)和營衛(wèi)。

李新華治療糖尿病合并睡眠障礙強調(diào)透過現(xiàn)象看本質(zhì)，找到疾病最初的原因，理清從發(fā)病到治病的全過程，清楚了疾病的“來歷”，才能找到疾病的“去路”，給予最合適的理法方藥，取得最佳治療效果。同時也要細細留意臨床疾病的變化，重視天人合一觀，隨著時代的發(fā)展，社會的變遷，人的機體也會隨著環(huán)境的變化而變化，治療法則就要相應(yīng)作出改變，方能發(fā)揮更好的作用。