施孝文治療帕金森病經(jīng)驗(yàn)

俞沛文 李抒凝 羅開濤 施孝文 楊 惠

1 嘉興市第二醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江 哈爾濱 150000

3 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 嘉興 314000

帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，臨床表現(xiàn)主要包括經(jīng)典運(yùn)動(dòng)癥狀（震顫、僵直、異常步態(tài)等）和非運(yùn)動(dòng)癥狀（嗅覺障礙、睡眠障礙、認(rèn)知功能障礙等）[1]。近年來PD發(fā)病率逐年上升，據(jù)世界帕金森病協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，全球已有超過600萬的帕金森病患，協(xié)會(huì)另有統(tǒng)計(jì)顯示，55歲以上人群PD發(fā)病率為1.4%，75歲以上為3.4%，85歲以上則高達(dá)4.0%[2]。施孝文先生系嘉興市名中醫(yī)，全國(guó)第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師施延慶學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，浙江省非遺項(xiàng)目施氏針灸第六代傳人，從事針灸臨床工作四十余年，對(duì)帕金森病的治療有獨(dú)到的見解，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨施老侍診，現(xiàn)將其治療該病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疾病認(rèn)知

施老認(rèn)為本病歸于中醫(yī)學(xué)“顫證”“顫振”“振掉”等范疇，病理變化復(fù)雜，涉及五臟之氣血陰陽，但追本溯源而言，其病根在于肝，其病機(jī)在于風(fēng)。此風(fēng)非外來之風(fēng)，乃肝木所化生，其性主動(dòng)搖，既可產(chǎn)生令身體動(dòng)搖之癥狀，又具有令氣血?jiǎng)訐u之特性。而肝為東方之臟，通于春氣，為發(fā)生之始[3]，故以生血?dú)?，且以血體陰，以氣用陽，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則禍及氣血，陰陽失衡，致筋脈失于濡養(yǎng)及溫煦，無法正常舒攣，喪失自主控制動(dòng)靜的能力。同時(shí)又與脾腎腦關(guān)系極為密切，腎為先天之本，乃陰陽之根，脾為后天之本，乃氣血生化之源。腎失其藏，則真元不固，脾失其運(yùn)，則氣血乏源。故致肝陰不充，肝陽不潛，筋失所養(yǎng)，脈失所約，發(fā)作顫振強(qiáng)直。

腦則為元神之府，元神者，所化五神五志也，張伯端《青華秘文》云“元神見而元?dú)馍?，元?dú)馍a(chǎn)”，故其在本病中地位特殊，元神可統(tǒng)攝五臟所藏五神，換言之，腦既可直接參與五神之變化，又可間接影響五臟之盛衰，若腦府髓?？仗摶蚴乔甯[失和，則神失所榮，身失主持，不能自制。

而心肺臟氣衰敗在PD發(fā)病過程中趨于隱匿，但其折射出的癥狀往往早于震顫強(qiáng)直。心主神明，故心之衰可致不寐、抑郁等癥。肺朝百脈主治節(jié),開竅于鼻，又與大腸相表里，故肺之衰可致嗅覺障礙、便秘等癥。從顫證角度而言，此不寐、抑郁、嗅弱、便秘似無關(guān)，但從PD角度而言，則正是非運(yùn)動(dòng)癥狀的代表，且可先于運(yùn)動(dòng)癥狀五至十年出現(xiàn)，又稱其為PD運(yùn)動(dòng)前期癥狀[4]。

故施老認(rèn)為PD起病涉及五臟之氣血陰陽，其臟氣衰敗有先后，程度亦有輕重，但發(fā)作顫振之時(shí)，五臟必已俱衰。青少年P(guān)D多為先天稟賦不足，老年P(guān)D則是自肝腎虧虛而始，進(jìn)而五臟俱衰，五臟既衰，五行無以相生，氣血陰陽無以為繼，則令五臟愈衰，故其癥狀進(jìn)行性加重，若任其進(jìn)展，實(shí)為難治。

2 治則治法

施老治療帕金森病經(jīng)驗(yàn)可概括為“填精補(bǔ)肝腎，筋脈氣血充，祛風(fēng)如抽絲，定顫需定神”。

施老認(rèn)為，本病肝腎不足為本，故治法的核心在于肝腎同補(bǔ)，又因“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”[5]，實(shí)則是滋水涵木，以腎之元陰元陽救肝之氣血陰陽，然肝性多郁，還應(yīng)注意不可補(bǔ)益過度，針刺手法雖分補(bǔ)瀉，但針刺本質(zhì)上以瀉為主[6]，再配合補(bǔ)益肝腎之穴，即可達(dá)到補(bǔ)而不留邪、瀉而不傷正之效。但肝腎虧虛非一日即虧，充盈亦難一日即充，故應(yīng)輔以益氣養(yǎng)血之穴，令周身筋脈得以浸潤(rùn)濡養(yǎng)，緩筋之急，以制其顫。同時(shí)又需注意若祛風(fēng)過于峻猛，則易耗傷精血，反增其害，故宜柔不宜剛，宜緩不宜急。

補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋脈、熄肝風(fēng)皆是為定顫而來，但僅做到此三者仍不足以定顫，施老認(rèn)為本病乃神離形壞之頑疾，牽涉五臟，《靈樞·本藏》云：“五臟者，所以藏精神魂魄者也。”故既要令五臟氣血陰陽充盈且穩(wěn)定，以充腦府作元神所藏之根基，亦需收攏逸散之元神，令元神重新歸于完整，神、魂、魄、意、志各歸其位，方可做到神不動(dòng)則形不動(dòng)，神定則顫亦定。

本病漸久起病，不可求速效，唯有以中正平和之法，緩緩圖之，方是治本之要。故施老治療上通常采用家學(xué)傳承之溫針，注重留針、艾溫、行針三者的配合，其留針重在聚氣，其艾溫重在導(dǎo)氣，其行針重在行氣。施氏溫針不論寒熱虛實(shí)，皆可用之，因溫針之溫，其義有二，一乃其溫?zé)嶂?，猶如煦煦之春日，諸證皆可受之；二乃其溫和之勢(shì)，是為平和之法，補(bǔ)益與行消開導(dǎo)并行，不同于火針之性如炎夏，勢(shì)如破竹[7]。

3 選穴思路及操作手法

選穴上，施老以百會(huì)、四神聰、風(fēng)池、風(fēng)府、大椎、身柱、腎俞、陽陵泉、足三里、懸鐘、三陰交、太溪為主穴。百會(huì)、四神聰平刺1寸，施平補(bǔ)平瀉手法，以通督調(diào)神；風(fēng)池朝對(duì)側(cè)眼球刺入1寸，力求針感向頭部傳導(dǎo)，風(fēng)府穴直刺0.8寸，施瀉法，以疏散內(nèi)風(fēng)；大椎、身柱向上斜刺0.8寸，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法以通陽寧神；腎俞、足三里、懸鐘直刺1寸，太溪直刺0.5寸，施補(bǔ)法以填精補(bǔ)髓；陽陵泉向外下斜刺1寸，施瀉法以解筋脈攣急；三陰交施醒腦開竅針刺法以滋補(bǔ)肝腎、化生氣血。

風(fēng)痰阻絡(luò)型，加豐隆、合谷、太沖，其中豐隆直刺1寸施以瀉法，以用其祛痰之效[8]，合谷、太沖直刺0.5寸，施瀉法以開四關(guān)。氣血虛弱型，加關(guān)元、氣海、合谷、沖陽，關(guān)元、氣海稍向上斜刺2寸，施補(bǔ)法以配合足三里補(bǔ)氣生血，合谷、沖陽直刺1寸，施平補(bǔ)平瀉手法，以原氣調(diào)動(dòng)其經(jīng)氣[9]。肝腎不足型，加筑賓、照海、四滿、橫骨以維系一身之陰陽[10]，筑賓直刺1.5寸，照海向下斜刺0.5寸，施補(bǔ)法以靜止制動(dòng)，滋陰潛陽，而四滿、橫骨直刺1.5寸，施補(bǔ)法以填精生髓。

操作上，施氏特別注重進(jìn)針、行針、留針、艾溫、出針的操作和過程[11]。進(jìn)針前，常先以左手拇指或中指按壓穴位宣散氣血，使針入而不傷營(yíng)衛(wèi)。進(jìn)針后，押手仍不放松，待右手輕緩地將針?biāo)椭了枭疃?，得氣后方行補(bǔ)瀉手法，右手持針之拇指、食指和中指，略下斜與針身約成45°，在拇指輕輕向前后推捻時(shí)，針體來回轉(zhuǎn)動(dòng)，針也隨之徐徐進(jìn)退。拇指向前則補(bǔ)，向后則瀉，重插輕提為補(bǔ)，重提輕插為瀉。同時(shí)也視每穴對(duì)應(yīng)的行針手法不同，分別出入一豆許而留之。如施補(bǔ)法，稍進(jìn)留之；如施瀉法，稍退留之。進(jìn)退提按，著力均在針尖。行針調(diào)氣結(jié)束后，再留針20分鐘以聚氣，留針的同時(shí)，裹艾絨于針柄并燃之，令針溫?zé)?，此為艾溫?dǎo)氣。艾絨捻如紅棗大，離肌膚不宜太遠(yuǎn)，燃1～3壯為宜，以艾溫透入腧穴內(nèi)或以局部知熱甚至出現(xiàn)紅暈為度。待艾溫既滅，針下輕緩，復(fù)以左手按之，令皮毋動(dòng)，右手再次行針以調(diào)氣，而后徐徐退出。若調(diào)氣后針下之氣轉(zhuǎn)輕緩柔和，為谷氣至，可徐徐退針。

若出針時(shí)針下緊滯，為邪氣尚未出盡，則不宜出針，出則病復(fù)，須留置片刻，再行調(diào)氣出針。如欲補(bǔ)之，則急捫其孔，如欲瀉之，則搖大其孔。施氏溫針可謂寓補(bǔ)瀉于操作中的每一個(gè)階段，補(bǔ)其正氣，順其宗氣通行，瀉其邪氣，去其脈中逆滯，旨在調(diào)攝氣血陰陽之平衡。而在療程方面，施老治療本病不主張頻繁施針，1周2次即可，3個(gè)月為1療程，總體是醫(yī)—養(yǎng)—練結(jié)合的治療模式。

4 驗(yàn)案舉隅

患者徐某，男，66歲。2015年7月25日初診。2010年首次出現(xiàn)行動(dòng)遲緩（系鞋帶時(shí)動(dòng)作緩慢），后出現(xiàn)肢體強(qiáng)直、震顫且進(jìn)行性加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為PD，遵醫(yī)囑暫不服藥，以運(yùn)動(dòng)療法為主要治療手段。2011年癥狀加重，遵醫(yī)囑口服多巴絲肼片。2012年因病情控制欠佳，且出現(xiàn)明顯的情志異常等非運(yùn)動(dòng)癥狀，前往上海某三甲醫(yī)院就診，予雷沙吉蘭、森福羅、安坦、泰舒達(dá)口服治療（具體用量不詳）。后因副作用過大，出現(xiàn)嗜睡，幻視幻聽，胃部不適，患者未遵醫(yī)囑，自行調(diào)整用藥。2013年于杭州市某醫(yī)院就診，進(jìn)行中藥治療，療效不明顯。2015年經(jīng)病友介紹至嘉興市中醫(yī)醫(yī)院針灸門診就診，就診時(shí)患者表情淡漠，語聲低微，語言不利，肢體強(qiáng)直，行動(dòng)遲緩，雙上肢靜止性震顫，雙下肢夜間不適伴抽動(dòng)，眼瞼偶發(fā)痙攣，偶有幻覺，腰膝酸軟，小便不暢，大便秘結(jié)，胃納欠佳，夜寐差，舌紅、苔花剝，脈弦細(xì)數(shù)。統(tǒng)一帕金森病評(píng)定量表(MDS-UPDR)后拉實(shí)驗(yàn)陽性[12]。中醫(yī)診斷為顫證-肝腎不足型，西醫(yī)診斷為中期帕金森病。因患者屬于少動(dòng)-強(qiáng)直型PD，較震顫為主型PD進(jìn)展至晚期PD更快，致殘率、致死率更高[13]，且已至中期，故整個(gè)針灸治療過程仍配合口服西藥治療（不做調(diào)整，按就診前藥物、劑量服用），另囑患者堅(jiān)持日常走路，并進(jìn)行打乒乓、朗讀報(bào)紙、唱歌等訓(xùn)練。根據(jù)上法治療4療程(1周2次，3個(gè)月為1療程)后，患者震顫基本解除，僅在情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，肢體僵直仍然存在，但改善明顯，行動(dòng)遲緩有所改善，認(rèn)為其治療為臨床顯效。但患者仍要求繼續(xù)治療，故囑其將溫針治療減少至每周1次，每次艾灸1壯，西藥治療及運(yùn)動(dòng)療法同前。隨訪3年，患者訴口服西藥劑量不曾增加，PD癥狀無明顯進(jìn)展。

5 結(jié)語

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中帕金森病的治療主要以外源性多巴胺替代治療為主，雖能改善患者的癥狀，但不能遏制病情進(jìn)展[14-15]，長(zhǎng)期服用往往也會(huì)出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)以及耐藥性[16]。中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為本病“蓋木盛生風(fēng)生火”，主要是針對(duì)臟腑病變的治療[17]。

施老則認(rèn)為本病病機(jī)復(fù)雜，癥狀趨于多元化，故以補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋脈、熄肝風(fēng)、定元神為綱，在臟腑失調(diào)致顫的基礎(chǔ)上又引入了元神渙散致顫的觀點(diǎn)，治療強(qiáng)調(diào)臟腑與元神兼顧。且施老家學(xué)傳承之溫針，注重留針、艾溫、行針的配合，以氣機(jī)的運(yùn)行來調(diào)節(jié)五臟氣血陰陽的平衡，進(jìn)而收攝神魂魄意志以養(yǎng)元神，最終達(dá)到定顫的作用。實(shí)則臟腑與元神相輔相成，分而治之，亦能有效，合而治之，療效更甚。

同時(shí)，選穴不拘泥于上述穴位，施老曾言：“針無定法，隨證變之，《易》曰：‘窮則變，變則通，通則久’，針刺之法自三皇始，百代宗之亦變而通之，今我等用針，無悖于古而有利于今者，化而裁之，變而用之，方為正道。”施老注重觀察PD患者的病情演變、病機(jī)變化，隨證用針，現(xiàn)如今仍有許多不同階段的PD患者定期治療，多年來病情進(jìn)展均得到有效控制，療效確切，值得推廣與學(xué)習(xí)。