余 蕾，曾振蓮

(1.欽州市衛(wèi)生學校 廣西壯族自治區(qū)欽州 535099；2.欽州市欽南區(qū)向陽社區(qū)衛(wèi)生服務中心 廣西壯族自治區(qū)欽州 535099)

根據(jù)聯(lián)合國報道，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)統(tǒng)計2017—2018 年間，世界暴發(fā)或持續(xù)的重大傳染病包括埃博拉、寨卡、登革熱、中東呼吸綜合征、霍亂等17 種。面對全球醫(yī)療嚴峻形勢，提高藥品合理使用是保障醫(yī)療質(zhì)量，促進患者康復的關鍵環(huán)節(jié)。然而，目前在大多醫(yī)療過程中仍存在醫(yī)生用藥缺乏科學性、合理性、嚴謹性的現(xiàn)象。世界衛(wèi)生組織2010 年發(fā)布的“全球用藥調(diào)查報告”顯示，每年有近1/3 的患者死于不合理用藥，而非疾病本身[1]。與此同時，隨著人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的迅猛發(fā)展，社會各領域?qū)π畔⒓夹g的需求不斷提升，以融合為需求的信息型技術導向模式逐漸放大。我國在“健康中國”戰(zhàn)略中也反復提出加強現(xiàn)代化數(shù)字醫(yī)療管理體系建設。因此，探索大數(shù)據(jù)背景下提高醫(yī)生合理用藥途徑，加強臨床藥學處方點評工作，完善藥品使用監(jiān)管系統(tǒng)，具有重要實踐意義與理論價值。

1 我國藥學監(jiān)管目的及現(xiàn)狀

藥學管理作為一個綜合學科領域，一方面重在“管理”，即“醫(yī)師處方開具、藥師處方審閱、藥師調(diào)劑藥物、患者用藥指導”等內(nèi)容。另一方面，主要是通過監(jiān)管了解藥品已知或未知的不良反應、不合理用藥情況、藥品質(zhì)量監(jiān)測、用藥差錯等信息，進而分析和完善臨床用藥的安全制度[2]。鑒于臨床藥學監(jiān)管目的，當前我國臨床藥學監(jiān)管體系設定為兩極體系，即：醫(yī)院藥事監(jiān)管和藥品經(jīng)營企業(yè)的藥事服務。其中醫(yī)院藥事監(jiān)管主要以“藥房”“藥劑科”“臨床藥師”為序列；經(jīng)營企業(yè)的藥事服務則按照“中國非處方藥協(xié)會”“藥品經(jīng)營企業(yè)”“藥品銷售者”序列[3]來區(qū)分。然而，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，在雙路徑體系下臨床藥學監(jiān)管越發(fā)成“松散”狀態(tài)。從醫(yī)院藥學監(jiān)管來看，國內(nèi)醫(yī)院仍普遍采用傳統(tǒng)的監(jiān)管模式，“管”大于“監(jiān)”，醫(yī)生處方監(jiān)察過程中僅以每月隨機抽取部分處方進行點評，不同醫(yī)院采用不同人工查閱的統(tǒng)計方法，醫(yī)院間對不合理用藥進行評價也未形成統(tǒng)一標準及規(guī)范。由此也衍生了醫(yī)院診斷缺乏說服力和權(quán)威性，進而演變產(chǎn)生“醫(yī)鬧”現(xiàn)象。近年來，藥事服務發(fā)展逐步呈多元化展開，2003 年2 月，我國醫(yī)藥企業(yè)行業(yè)規(guī)范機構(gòu)“中國非處方藥協(xié)會”發(fā)布了優(yōu)良制劑規(guī)范(GPP)行業(yè)標準，該準則的出臺，使得社會藥企從單一銷售藥品向藥學服務轉(zhuǎn)變。同時，一定意義上強調(diào)行業(yè)內(nèi)藥學服務自律性規(guī)范，但是，在藥品銷售管理的事前干預、事中監(jiān)督、事后評價等管理力度上相對弱化。

2 臨床藥學監(jiān)管環(huán)節(jié)分析及管理系統(tǒng)設計

臨床藥學多指在藥物理論指導下，根據(jù)患者對象、用藥機理，探尋藥劑與患者間相互作用及合理、有效、安全用藥的應用規(guī)律。我國在“十一五”“十三五”期間，也發(fā)布了《醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃》和《健康中國行動綱要》，提出培養(yǎng)臨床藥師，完善國家醫(yī)療體系等任務方針?？梢?，培養(yǎng)臨床藥師，創(chuàng)新藥劑科學管理是國家發(fā)展的長期訴求[4]。

2.1 依托大數(shù)據(jù)構(gòu)筑醫(yī)管事前干預系統(tǒng)

作為處方調(diào)配工作過程的首要環(huán)節(jié)，處方審核是保證整個調(diào)配作業(yè)最重要的基礎。同時，處方審核也是一項具有較高門檻，具有專業(yè)要求的關鍵工作。為做好處方審核，要求藥師應具有扎實的藥學知識，并對所用藥品的理化性質(zhì)、藥理毒理、適應癥等有深入了解。結(jié)合大數(shù)據(jù)，相關單位可構(gòu)建一套全面的藥品知識庫，實現(xiàn)專業(yè)藥師決策輔助支持，完成開具處方過程中的全面核查、風險提醒，并幫助藥師針對患者病情快速定位，提高處方審核干預的準確率與工作效率。例如：根據(jù)藥品說明，設置藥品基本信息目錄，量化如藥品包裝、劑量、劑量單位、劑型等信息，使得系統(tǒng)能夠準確給予藥師藥品用法、用量提示。

2.2 根據(jù)患者反饋建設處方點評與藥品使用系統(tǒng)

藥學管理中患者反饋，是促進合理用藥的主要依據(jù)，也是處方點評的重要支撐。這一環(huán)節(jié)主要包括事后點評、回顧與統(tǒng)計分析，用藥醫(yī)師及單位根據(jù)點評與分析發(fā)現(xiàn)問題，并進行完善。針對這一環(huán)節(jié)目，可充分利用大數(shù)據(jù)智能分析，在臨床知識庫中建設相應的功能配置，并重點作用于臨床合理用藥管理的全過程。具體操作方面，首先，根據(jù)處方點評的4 個要點，即“門診處方點評”“專項處方點評”“住院醫(yī)囑點評”“處方點評結(jié)果交流”形成信息反饋搜集的關鍵字段；其次，對以上關鍵字段除采用傳統(tǒng)的“簡單隨機抽樣”方法外，應強調(diào)抽樣范圍、基數(shù)擴大；再次，結(jié)合當前藥學監(jiān)管目標及現(xiàn)狀增加多元化抽樣檢測方法類別，例如“等距抽樣”“分層抽樣”“分群抽樣”“配額抽樣”等，也可在原“簡單隨機抽樣”的基礎上進行多種抽樣延伸，綜合保障全面、科學、合理的處方點評。

2.3 嚴格監(jiān)管實現(xiàn)高效管理

事前智能干預及用藥后患者抽樣反饋的最終目的是有效促進藥學監(jiān)管的實施與提效，保障用藥合理，促進用藥科學。因此，在獲得科學結(jié)論后，嚴肅監(jiān)管結(jié)論，貫徹執(zhí)行監(jiān)管結(jié)果，積極修改、完善用藥問題是臨床藥學監(jiān)管的最終環(huán)節(jié)。當前，依托大數(shù)據(jù)形成臨床藥學監(jiān)管系統(tǒng)不在少數(shù)，然而如何貫徹執(zhí)行亦成為臨床藥學監(jiān)管的突出問題。許多醫(yī)療單位在獲得監(jiān)管評價后忽視其作用、意義，堅守傳統(tǒng)經(jīng)驗，致使大數(shù)據(jù)臨床藥學監(jiān)管系統(tǒng)的作用微乎其微。鑒于這一現(xiàn)象，醫(yī)院在建設監(jiān)管系統(tǒng)的同時，應著重加強醫(yī)師執(zhí)行效果，例如增加醫(yī)師反饋“打卡”環(huán)節(jié)；實際操作層面，根據(jù)藥學監(jiān)管核心主旨，設置“醫(yī)生診斷復議”“不適癥反饋醫(yī)生醫(yī)理闡述”“患者用藥心得”等內(nèi)容，醫(yī)師自身在進行用藥反饋瀏覽后完成用藥分析，形成共享，一方面可監(jiān)督醫(yī)師藥學監(jiān)管，另一方面形成用藥資料促進用藥安全。

3 啟示及建議

隨著自然環(huán)境惡化、生物技術發(fā)展與應用等原因，全球疾病安全形勢日趨嚴峻，特別是2019 年以來，包括埃博拉病毒、非洲豬瘟、新型冠狀病毒肺炎在內(nèi)的重大新發(fā)突發(fā)傳染病、動物疫情等傳統(tǒng)生物安全威脅加劇，致使醫(yī)療疾病問題已成為影響國家穩(wěn)定發(fā)展的新變量。為此，2020 年2 月14 日，習近平總書記在中央全面深化改革委員會第十二次會議上針對抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情指出，“從保護人民健康、保障國家安全、維護國家長治久安的高度，把疾病防控納入國家安全體系，系統(tǒng)規(guī)劃國家生物安全風險防控和治理體系建設，全面提高國家生物安全治理能力”。無疑，藥學監(jiān)管體系的構(gòu)建、治理能力建設將是我國醫(yī)學發(fā)展的重要任務之一。疾病具有不可預見性、不可控制性，某種程度上，疾病防治的關鍵并不在于是否會發(fā)生，而在于如何應對、處置?；趪疑鐣t(yī)療形式以及臨床藥學管理現(xiàn)狀、國家大數(shù)據(jù)醫(yī)療發(fā)展趨勢，提出以下幾點建議：

①面對多樣化疾病發(fā)展趨勢，應充分利用大數(shù)據(jù)技術構(gòu)建藥學監(jiān)管體系，促進醫(yī)院藥物應用的合理性，保障患者的安全性，提升臨床醫(yī)師對藥物合理應用的業(yè)務能力。

②綜合科學方法及大數(shù)據(jù)特征，構(gòu)建藥學反饋、評價體系，并加強醫(yī)師與用藥的緊密聯(lián)系，突出“遵循證據(jù)”原則，全面提升藥學研究和實踐水平。

③完善社會醫(yī)學知識普及，提升全民醫(yī)學常識素養(yǎng)，保障每個公民患病用藥后作出正確判斷及積極完成治療反饋，豐富我國臨床醫(yī)學用藥經(jīng)驗，完善藥品效果[5]。

④加強大數(shù)據(jù)、醫(yī)療數(shù)據(jù)、社會藥品管理數(shù)據(jù)的技術研發(fā)及專業(yè)人才培養(yǎng)，形成專屬型、針對性平臺設計，為醫(yī)療單位、企業(yè)、藥品銷售單位提供良好的硬件設施。