干眼的現(xiàn)狀與進(jìn)展

張筱微,茍永鵬,張如宏

（聯(lián)勤保障部隊臨潼康復(fù)療養(yǎng)中心，陜西 西安 710600）

0 引言

干眼(dry eye，DE)是多因素引起的慢性眼表疾病，是由淚液的質(zhì)、量及動力學(xué)異常導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定或眼表微環(huán)境失衡，可伴有眼表炎癥、組織損傷及神經(jīng)異常，造成眼部多種不適癥狀和/或視功能障礙[1]。其病因包括淚腺萎縮、瞼板腺功能障礙、眼表炎癥、屈光手術(shù)、神經(jīng)感覺異常等。DE病程時間較長，癥狀較輕時往往被患者忽略，等病情嚴(yán)重影響工作和生活時才引起關(guān)注。因此，DE屬慢病管理的范疇，其防治成為人們關(guān)注眼健康的重要內(nèi)容。

1 流行病學(xué)

隨著社會信息化程度加快，各種電子設(shè)備，網(wǎng)絡(luò)通訊設(shè)施廣泛應(yīng)用，對眼睛視覺系統(tǒng)造成的改變，使DE已成為慢性高發(fā)眼病。DE主要發(fā)病率與年齡、性別、終端視頻相關(guān)。筆者在臨床體檢中發(fā)現(xiàn)，近千名參加體檢人群中DE的發(fā)病率20.4%，與《中國干眼專家共識（2020年）》我國DE發(fā)病率約21%～30%[2]基本一致。2018年朱丹[3]等對門診就診的841例患者DE流行病學(xué)調(diào)查分析，DE檢出率16.3%，女性22.6%，男性8.8%。2017年蔣栩峰[4]調(diào)查發(fā)現(xiàn)中小學(xué)生視力不良患病率為48.0%，DE患病率為6.7%，漸呈年輕化并有向青少年群體發(fā)展趨勢。筆者調(diào)查受檢人群使用視頻終端操作時間超過4h而發(fā)生DE的人數(shù)達(dá)33.4%，此人群主要包括行角膜屈光手術(shù)，慢性結(jié)膜炎，瞼板腺功能異常等。

2 常見病因

角膜上皮層外覆蓋一層淚膜，對角膜起保濕、潤滑、參與屈光的功能。任何原因引起淚膜不穩(wěn)定觸動角膜豐富的感覺神經(jīng)末梢時，均可導(dǎo)致DE癥狀的出現(xiàn)。

2.1 生活因素

現(xiàn)如今電子設(shè)備廣泛普及應(yīng)用，辦公、網(wǎng)課、游戲等已經(jīng)完全融入到人們的生活，視頻終端的高頻率、高時長的使用，過于專注而瞬目頻率下降，淚液過度蒸發(fā)引起DE。部分DE人群甚至與視疲勞癥狀相互交織，同時發(fā)病。Yazici A等報道，約每3-4個電腦長期使用者中就有1個出現(xiàn)淚液滲透壓增高的DE[5]。因工作的特殊性或愛美者的追求，選擇角膜接觸鏡，加上鏡片的質(zhì)量層次不齊，機(jī)械性的摩擦致角膜上皮層點狀缺損，角膜邊緣結(jié)膜化。佩戴角膜接觸鏡者，眼瞬目的敏感性相對未戴鏡減弱，補(bǔ)充淚膜丟失部分這一功能也相對減弱， 故引起DE。

2.2 眼病

引起DE的眼病因素主要有眼部手術(shù)、炎癥兩類。

2.2.1 眼部手術(shù)

角膜屈光手術(shù)，白內(nèi)障、玻璃體切除術(shù)，翼狀胬肉切除等手術(shù)，雖然各自手術(shù)的原理不同, 但手術(shù)均對眼表的微環(huán)境產(chǎn)生影響，術(shù)后常常引發(fā)DE。尤其是在準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)過程中, 角膜刀切斷了瓣邊緣的角膜基質(zhì)淺層的神經(jīng)，術(shù)后使角膜感覺減退和瞬目頻率下降，引起DE癥狀[6]。

2.2.2 眼部炎癥

目前我國DE專家通常將DE分為脂質(zhì)異常型、黏蛋白異常型、水液缺乏型、淚液動力學(xué)異常型及混合型5類, 其中以脂質(zhì)異常型最為常見。有研究表明, DE患者的淚液和結(jié)膜上皮細(xì)胞中IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α和TNF-β等細(xì)胞因子水平顯著升高，并與DE的嚴(yán)重程度相關(guān)[7-8]。紋眼線、瞼緣炎、瞼緣瘢痕誘發(fā)瞼板腺阻塞導(dǎo)致瞼板腺功能異常。瞼板腺通過合成和分泌脂質(zhì)分布于結(jié)膜、角膜表面以減少淚液蒸發(fā)，促進(jìn)淚膜穩(wěn)定性。瞼板腺功能受損可致脂質(zhì)缺乏，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)增加，破壞了淚液微循環(huán)，引起DE。臨床發(fā)現(xiàn)瞼板腺阻塞明顯者，均有不同程度的角膜上皮缺損，同時角膜刺激癥狀更明顯。長時間的瞼板腺梗阻，出現(xiàn)瞼板腺腺體萎縮。所以，瞼板腺開口阻塞是導(dǎo)致瞼板腺功能異常的一個重要且常見的因素，應(yīng)及時疏通瞼板腺，有效改善瞼板腺功能導(dǎo)致的DE[9]。

2.3 環(huán)境因素

人體最適宜的濕度50%-60%，而空調(diào)房、暖氣房，大風(fēng)沙塵，寒冷干燥、高海拔等地區(qū)，空氣的相對濕度<50%，均是不利于眼睛的環(huán)境。有文獻(xiàn)[10,11]提出，飛機(jī)飛行過程中機(jī)艙內(nèi)壓力受高海拔平面大氣壓力影響, 座艙內(nèi)相對濕度為10%-20%, 眼睛處在一種低濕度環(huán)境中，飛行員有比較高的DE患病率。

2.4 年齡與性別因素

隨著社會老齡化發(fā)展，老年人群器官組織老化，淚腺萎縮，淚液分泌量逐漸減少，導(dǎo)致眼睛干澀而成DE[12]。同樣老齡人群中女性DE發(fā)病更明顯[13]，在性別差異上女性絕經(jīng)后雌激素缺乏使淚液分泌減少導(dǎo)致女性DE發(fā)病率增高[14]，性激素水平的異?？赡苁菍?dǎo)致DE發(fā)生的重要因素。雖然近年來性激素在DE發(fā)病機(jī)制方面的研究逐年增多，然而其影響作用還需要進(jìn)一步加強(qiáng)研究。

2.5 身心疾病

身心疾病與DE的發(fā)生率密切相關(guān)，主要是由于疾病導(dǎo)致淚液產(chǎn)生減少或缺乏，不足以對結(jié)膜、角膜進(jìn)行潤滑和滋養(yǎng)，一般分先天性淚液減少疾病和獲得性淚液減少疾病[15]。家族性自主神經(jīng)異常(Riley-day綜合征)、淚腺發(fā)育不全(先天無淚腺)、三叉神經(jīng)發(fā)育不全和外胚層發(fā)育不全等疾病屬于先天性淚液減少疾病。而系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、多結(jié)節(jié)性動脈炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、進(jìn)行性全身硬化癥等自身免疫性疾病和糖尿病、焦慮癥、抑郁癥等疾病都屬于獲得性淚液減少疾病,均可引起DE。全身免疫系統(tǒng)疾病致使淚腺淚液分泌量下降，此類屬于水液缺乏型DE。Liew等提出, DE癥患者中患有干燥綜合征>10%[16]。DE在原發(fā)性干燥綜合征患者發(fā)生率為64.06%[17]。Hyon JY等研究發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁癥增加了DE的患病風(fēng)險[18]。糖尿病患者長期血糖控制不理想情況下，角膜周圍神經(jīng)病變會降低角膜敏感性，抑制神經(jīng)傳導(dǎo)，引起淚腺結(jié)構(gòu)和功能障礙減弱，進(jìn)而導(dǎo)致DE癥發(fā)生。沙眼、腮腺炎等常見感染性疾病和眼內(nèi)燒傷、放射損害等外傷性疾病也屬于獲得性淚液減少疾病，由于感染、損傷等因素破壞淚腺組織引起淚液分泌減少。

2.6 藥物因素

苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥、抗組胺藥等，可能會加重DE癥狀[19]。抗抑郁藥可通過抗膽堿能不良反應(yīng)(抑制瞼板腺和淚腺的膽堿能神經(jīng)纖維)或其他減少淚液分泌的潛在藥理機(jī)制誘發(fā)DE[20]。部分滴眼液含有苯扎溴胺，除了有防腐功能，還是陽離子表面活性劑，直接作用于淚膜,能溶解瞼脂而破壞淚膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致淚液蒸發(fā)增加、淚膜滲透壓增高，對角膜上皮細(xì)胞、結(jié)膜杯狀細(xì)胞、瞼板腺細(xì)胞等有細(xì)胞毒性作用，使得淚膜黏液和脂質(zhì)的分泌減少[21],長期使用可造成DE。

3 診斷

DE的病因與發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，臨床常用DE診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)[22,23]：（1）有眼異物感、灼熱感、疲勞感、眼紅、視物模糊等主觀癥狀之一，DE問卷量表≥7分或眼表疾病指數(shù)≥13分,同時患者熒光素染色淚膜破裂時間（fluorescein breakup time，F(xiàn)BUT）≤5s或非接觸式淚膜破裂時間（noninvasive breakup time，NIBUT）≤5s或 淚 液 分 泌 試驗（Schirmer I 試驗）≤5mm/5min；（2）有干眼相關(guān)癥狀，DE問卷量表≥7分或眼表疾病指數(shù)≥13分，且5s﹤FBUT≤10s或10s﹤NIBUT≤12s，5mm/5min﹤Schirmer I試驗≤10mm/5min，熒光素鈉角膜染色點>5個；（3）淚液熒光染色，裂隙燈活體成像顯微鏡下淚河高度﹤0.35mm；（4）淚液滲透壓≥316mOsm/L。符合（1）或（2）+（3）或（2）+（4）可診斷DE。臨床中DE常會累及雙眼，主要表現(xiàn)為眼干、畏光、灼熱、疼痛、發(fā)癢、異物感、視物模糊、視力波動、畏懼睜眼或經(jīng)煙霧刺激流淚等眼部不適，嚴(yán)重者眼睛紅腫及充血、角膜上皮破皮、角質(zhì)化等癥狀。瞼板腺口可見白色角質(zhì)蛋白堵塞而隆起變形，擠壓后呈黃白色牙膏狀、顆粒狀、稀黃泡沫狀的分泌物排出。近幾年新型的非接觸DE診斷儀器，如：眼前段光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)、Lipiview眼干涉儀、共聚焦顯微鏡等影像學(xué)的應(yīng)用，診斷DE更方便、更精準(zhǔn)，為治療提供有利依據(jù)。

4 治療

4.1 藥物治療

DE的病因復(fù)雜，治療方法也各不相同。西醫(yī)治療該病多采取抗炎癥治療、增加角膜表面水液存留治療，以緩解眼部癥狀[24]。中醫(yī)藥通過辨證治療，不僅著眼緩解和改善局部癥狀及臨床指標(biāo)，更注重調(diào)整人體的整體臟腑機(jī)能，達(dá)到外病內(nèi)治和標(biāo)本兼治的功效。早在多年前臨床醫(yī)師已發(fā)現(xiàn)采用中西醫(yī)結(jié)合的方法干眼癥，將改善局部癥狀與調(diào)整整體機(jī)能結(jié)合，

以西醫(yī)手段“治其標(biāo)”治療見效快；以中醫(yī)的整體觀念及辨證論治“治其本”，療效溫和、持久、全面，成為有效及發(fā)展前景的治療方式[25]。（1）人工淚液 人工淚液作為國內(nèi)治療各種類型DE的常用藥物,也是基礎(chǔ)性治療藥物，對人體淚液具有替代作用，使用后能達(dá)到人體淚液相同的潤滑度和潤適度。常用的藥物有玻璃酸鈉、聚乙二醇、羧甲基纖維素、聚乙烯醇、復(fù)方右旋糖苷等滴眼液，這些藥物粘性高、保濕性好，且療效安全、順應(yīng)性較好。使用中根據(jù)干眼癥輕重程度不同選擇相應(yīng)制劑，輕度干眼癥患者應(yīng)選擇黏稠度較低的，而癥狀較重的患者應(yīng)選用高黏稠度的人工淚液[26]。（2）地夸磷索四鈉 地夸磷索四鈉是P2Y2受體激動劑，是新型抗干眼癥藥物。能促使結(jié)膜上皮細(xì)胞淚液的分泌以及結(jié)膜杯狀細(xì)胞對黏蛋白的分泌，使瞼板腺脂質(zhì)分泌增加，提高淚液脂質(zhì)層厚度，從而增強(qiáng)淚膜穩(wěn)定性，改善各型DE癥狀[27]。（3）小牛血清蛋白提取物眼凝膠、人表皮生長因子眼用凝膠 此兩種凝膠能在角膜上皮外面形成保護(hù)膜，加快角膜緣干細(xì)胞修復(fù)再生，用于眼手術(shù)后DE預(yù)防和治療。（4）免疫抑制劑環(huán)孢霉素A、糖皮質(zhì)激素 此類藥用于全身免疫系統(tǒng)疾病引起的DE，有效緩解眼部刺激癥狀，但激素類藥物長期使用易導(dǎo)致激素性青光眼，在臨床使用中需注意。立他司特（Lifitegrast）作為治療干眼癥新藥，通過減少炎癥介質(zhì)釋放而減輕炎癥反應(yīng)，改善患者癥狀和體征，比環(huán)孢霉素A有更好的用藥順應(yīng)性，使用后未見嚴(yán)重眼部或全身不良反應(yīng)發(fā)生[28]。（5）性激素治療[29]性激素作用于眼部靶器官, 能夠調(diào)控淚腺、角膜、淚膜、瞼板腺的發(fā)育和分泌，改善免疫、保護(hù)眼表、抗炎的效果。臨床中可用尼爾雌醇來調(diào)節(jié)絕經(jīng)期女性的性激素水平來緩解眼部干燥癥狀。（6）中醫(yī)藥治療 在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，以整體觀念和辯證論治方法指導(dǎo)下的中藥湯劑、熏蒸、針灸、按摩等是最常用的治療手段[30]。中醫(yī)學(xué)中 DE屬于“白澀癥”的范疇，認(rèn)為干眼癥發(fā)生與五臟有關(guān)，特別是與肝、肺、腎三臟關(guān)系密切[30]。從臟腑辨證來看，肝、心、脾、肺、腎與水液代謝均有關(guān)?！案尾匮魇栊埂?，“肝開竅于目，在液為淚”，在肝疏泄功能下保障水液在體內(nèi)輸送運行；同時“心主血脈”、“津血同源”，心亦參與水液代謝的調(diào)節(jié)；“脾統(tǒng)血，主運化”，水液生成賴于脾的運化水谷；“肺主行水”、“通調(diào)水道”而調(diào)節(jié)水液在全身分布；“腎主水”通過“氣化”調(diào)節(jié)水液正常運行[31]?？梢娢迮K對水液代謝均有調(diào)節(jié)作用，更主要是以肝的疏泄功能通利水道，調(diào)節(jié)水液在體內(nèi)升降運行，同時依賴脾的運化，肺的宣發(fā)，腎的氣化使水道通暢，水液輸布正常[32]。從氣血津液辨證來看，主要是津液虧虛癥，多因脾胃虛弱，進(jìn)食減少，津液生成減少或燥熱傷津，津液匱乏不能滋潤、濡養(yǎng)眼竅。總之，干眼癥之病機(jī)為不外乎“六淫”致病，使臟腑調(diào)節(jié)血液代謝輸布的功能紊亂，常見證型有肝經(jīng)郁熱、脾虛氣弱、肺陰不足、肝腎虧虛、氣陰兩虛等[33]。治療上以疏肝清熱、健脾益氣、養(yǎng)陰清肺、補(bǔ)益肝腎等方法為治療原則，用藥多采用逍遙散、歸脾湯、養(yǎng)陰清肺湯、杞菊地黃湯等經(jīng)典名方加減治療[34,35]。其他中醫(yī)藥治療方法如中藥超聲霧化法、熏蒸法、離子導(dǎo)入法、針灸、按摩以及針?biāo)幗Y(jié)合等方法不斷應(yīng)用于臨床，擴(kuò)大了中醫(yī)藥治療手段，在臨床治療上取得了一定輔助治療作用[36]。

4.2 物理治療

物理治療以其“綠色”、“環(huán)保”的獨特治療方式，在DE的治療中深受患者喜愛，治療過程方便、便捷、安全無副作用，傳統(tǒng)物理治療方法如熏蒸療法、霧化療法、眼周按摩與按摩儀、中藥熱敷治療、 濕房鏡等療效可靠，應(yīng)用廣泛。隨著對DE疾病的認(rèn)識加深及對治療方法的創(chuàng)新，更是衍生出許多現(xiàn)代物理治療方法，如繃帶鏡與鞏膜接觸鏡、強(qiáng)脈沖光治療、 Blephasteam濕室升溫護(hù)目鏡、LipiFlow熱脈動治療等等[37]，進(jìn)一步拓展了DE治療方法，提高了DE治療效果。在治療中根據(jù)患者病情選擇可靠、方便的治療方法單用或聯(lián)合幾種使用。例如濕房鏡是一個相對密閉空間能減慢眼表淚液蒸發(fā)，達(dá)到間接保存眼淚潤滑眼球的作用；同時加溫型濕房鏡可軟化瞼板腺內(nèi)瞼脂，加快油脂排出，增加淚膜中脂質(zhì)層厚度，制止淚膜過快蒸發(fā)，單用此濕房鏡就可以達(dá)到很好的治療效果。瞼板腺阻塞引起的DE，熱敷聯(lián)合按摩使瞼板腺口充分?jǐn)U張，加速瞼脂的排出，參與淚膜重建，從而緩解DE。此方法簡單、無創(chuàng)，安全性高。淚點封閉是通過物理堵塞的方法增加淚液在眼結(jié)膜囊中停留時間，來滋潤和保護(hù)角、結(jié)膜表面，是一種治療效果較好的方法。以前采用的膠原栓子和硅膠栓子在治療中多少都存在一定的副作用，經(jīng)過改進(jìn)選用疏水性丙稀酸聚合物——Smart Plug淚點栓子后，栓子可隨眼部溫度變化而自動縮短、增粗，從而與淚小管相吻合，避免了不必要的副作用發(fā)生，是一種非常好的物理治療方法，而且操作過程痛苦小，可逆, 還能夠避免每天頻繁點眼藥水的額外操作[38]。物理療法在DE治療中療效可靠，對于慢性頑固干眼癥可聯(lián)合藥物、人工淚液、中藥、針灸等方法共同使用提高治愈率。

5 展望

DE的危害是巨大的，如不及時醫(yī)治會發(fā)展成頑固性DE，并發(fā)角膜炎、角膜潰瘍、角膜白斑，影響視力。不但給患者造成極大的心理負(fù)擔(dān)，還造成工作和生活的困擾。治療DE因病因人而異，治療中人工淚液是目前治療DE的主流，多種方法聯(lián)合使用。在健康體檢中發(fā)現(xiàn)的DE人群中，追尋患者發(fā)病的病因，制定個性化的治療-保健方案，通過中西醫(yī)結(jié)合治療，從生活習(xí)慣、眼部環(huán)境、身心疾病等方面整體調(diào)理，提高患者的視覺質(zhì)量，同時給予該人群在今后的工作環(huán)境、生活狀態(tài)、飲食保健、健康用眼等方面合理化建議，推動精準(zhǔn)醫(yī)療在DE領(lǐng)域的應(yīng)用和發(fā)展。