酒精性肝病的中醫(yī)研究進展

稅天云，吳哲

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430000；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽病科，湖北 襄陽 441000）

0 引言

酒精性肝病(alcoholic liver disease，ALD)是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。最初往往表現(xiàn)為單純性脂肪肝，若失治誤治，將會經(jīng)歷酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化階段，病情嚴(yán)重時可導(dǎo)致肝細(xì)胞大量壞死，最終肝功能衰竭[1]。在很多發(fā)達地區(qū)，ALD是導(dǎo)致肝硬化的首要病因。我國目前尚無全國范圍內(nèi)ALD發(fā)病率的流行病學(xué)統(tǒng)計，但多份地區(qū)性流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國人群中無論是成年還是未成年，無論是男性還是女性，飲酒率和飲酒量均逐年攀升[1-3]，同時也有研究表明，我國因ALD而死亡的患者數(shù)量為總飲酒者的4.5%[4]。除戒酒這項基本原則外，現(xiàn)西醫(yī)治療ALD主要是通過營養(yǎng)支持、抗炎護肝等措施，經(jīng)治療后患者臨床癥狀雖能有所減輕，但對長期預(yù)后及疾病本身的治療效果并不理想?；谖迩甑闹嗅t(yī)中藥理論及世代醫(yī)家的臨床實踐，證明中醫(yī)藥在治療肝病上能彌補西醫(yī)的不足并能發(fā)揮更持久有效的作用，治療酒精性肝病亦是如此。

1 病因病機

古籍上雖無“酒精性肝病”的記載，中醫(yī)根據(jù)酒精性肝病的癥狀、體征及致病原因，將此病歸納進“酒癖”“酒瘕”“傷酒”“酒臌”“酒疸”等范疇。清代《四圣心源 卷七》云：“酒醴之性，濕熱之媒，其濡潤之質(zhì)，入于臟腑，則生下濕，辛烈之氣，騰于經(jīng)絡(luò)，則生上熱。”酒性濕熱，濕性重濁粘滯，停于胃腸，日久損傷肝脾，肝脾失運，繼而氣滯、痰濕、血瘀相互搏結(jié)，有害飲酒無疑是引起此病的罪魁禍?zhǔn)?。宋代《圣濟總?第5冊》論曰：“胃弱之人因飲酒過度……酒與飲俱不化，停在脅肋，結(jié)聚成癖，其狀按之有形，或按之有聲，脅下弦急脹滿，或致痛悶，肌瘦不能食，但因酒得之，故謂之酒癖 。”《諸病源候論·酒瘕候》云：“人有性嗜酒，飲酒既多，而食谷常少，積久漸瘦。其病遂常思酒，不得酒即吐，多睡不復(fù)能食……名為酒瘕也?！币陨咸岢鱿忍炱⑽柑撊?、飲酒無度均是酒精性肝病的病因，嗜酒損傷后天之本，兩者惡性循環(huán)，所涉臟腑漸廣，久病致病情遷延進展。此外，情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)亦是ALD的間接病因[5]。

2 辨證論治

近代醫(yī)家根據(jù)患者的表現(xiàn)，進行四診合參，有些對ALD做了簡單明了的分型，有的則進行了更加細(xì)致地早中晚期分型。姚志山等[6]人依照中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)將酒精性肝病分為了肝膽濕熱、肝胃氣滯、肝腎陰虛、脾腎陽虛及痰瘀阻滯型。祝海娟等[7]人則通過分析青海東部地區(qū)229例ALD患者，得出占前4位的證型分別是濕熱內(nèi)蘊型、肝郁脾虛型、脾虛痰濕型、肝脾血瘀型。而現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用認(rèn)可的是將此病分為早中晚期，西醫(yī)分別對應(yīng)酒精性脂肪肝、肝炎/肝纖維化及肝硬化。為了探索此病的中醫(yī)證候分布特點，傅克模等[8]人將200名ALD患者的證候分布運用回歸分析等方法進行統(tǒng)計分析，得出早中兩期分別與“氣虛氣滯證”、“濕熱內(nèi)蘊、痰濕瘀滯、肝胃氣滯及脾虛氣滯證”相關(guān)，酒精性肝纖維化/肝硬化則與“肝膽濕熱證”明顯相關(guān)。李丹青等[9]人認(rèn)為早期由于過量飲酒，濕熱內(nèi)蘊，痰濁郁結(jié)，肝郁脾虛，宜治以疏肝理氣、健脾化濁；中期疾病進展，濕熱更甚傷陰，陰虛生內(nèi)熱，纏綿難愈，正氣虛弱，氣滯血瘀痰凝，宜治以清熱利濕、化瘀通絡(luò)；晚期時病情進一步加重，正氣衰弱，肝脾腎同病，氣血水互結(jié)，此時主要以扶正固本、行氣化瘀、逐水利濕為法。方俐暉等[10]人總結(jié)田德祿教授的經(jīng)驗，與李丹青等人相比，田老在早期階段突出“酒毒”，治療上注重調(diào)和肝脾、解酒祛毒；中期宜根據(jù)氣血痰濕熱的偏重、病機的變化，治以調(diào)肝理氣、化痰消瘀；晚期以虛為主，臨床上常表現(xiàn)為“水臌”癥候，如《不居集》云：“蓋酒性本濕……怯者著而成病，酒即水也。不唯以酒為水，而血氣既衰，亦皆隨酒悉化為水矣。”治療應(yīng)扶正祛邪、攻補兼施，反對使用逐水藥，《不居集》亦曰“所以凡治水臌者，而養(yǎng)陰利濕，是誠善矣?！?/p>

3 中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用

3.1 單味藥及藥對

因單味藥療效相對局限，目前實際應(yīng)用于臨床治療ALD的情況少見，陳豐等[11]人運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對多個數(shù)據(jù)庫中運用中藥治療ALD的文獻進行分析，得出被應(yīng)用較多的藥物多屬解酒毒藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥等3個種類?？寡住⒖寡趸饔檬沁@些藥物的共同點，其中以解酒毒作用為主的是：①枳椇子，胡曉慧等[12]人利用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)和分子對接技術(shù)不僅證實了枳椇子能夠防治ALD，并探討了其發(fā)揮作用的物質(zhì)基礎(chǔ)與分子機制，陸璣《疏義》中“昔有南人修舍此木，誤落一片入酒甕中，酒化為水也”正指此藥。另外，多項研究表明[13-15]，葛根/花-枳椇子、尖葉假龍膽-枳椇子藥對在治療ALD上發(fā)揮了“多靶點-多通路-多作用”的作用機制。②葛根，葛根中含有異黃酮類化合物、葛根甙類化合物、三萜皂甙等[16]，研究顯示，其主要成分葛根素可加速酒精代謝[17]。其它中藥則分別在抑制肝臟脂肪變性及抗肝纖維化方面發(fā)揮主要作用，如：①虎杖，籟裕玲[18]通過建立斑馬魚幼魚模型，利用H&E、油紅O、尼羅紅染色、自由基熒光探針檢測及PCR技術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)0.064mol/L虎杖苷干預(yù)48h后斑馬魚肝臟的脂肪堆積明顯減少。②苦丁，針對探究苦丁對酒精性脂肪肝大鼠作用的一項研究表明，苦丁茶能顯著降低血清中的轉(zhuǎn)氨酶，提高肝組織中SOD、GSH-PX的活性，減少細(xì)胞毒性物質(zhì)的生成，達到抗脂質(zhì)過氧化、保護肝細(xì)胞的作用[19]。③其它藥物：研究顯示，鐵皮石斛能改善慢性酒精性肝損傷小鼠的ALT、AST及TC[20]，荒漠肉蓯蓉總苷能改善肝臟中脂質(zhì)沉積和血清中ET、DAO和D-LA含量、促進Nrf-2入核并降低Keap-1和PV1表達[21]。此外，有作者[22-23]研究得出，三七總皂苷、水飛薊-葛根復(fù)合物均可改善肝纖維化。

3.2 中藥成方

由于各醫(yī)家采用不同的分型分期辨證，中藥成方所依據(jù)的治法特點也不盡相同。

3.2.1 分期論治

ALD早期病性主要為濕、熱、痰、毒，病位在肝脾胃。中期痰濕瘀膠結(jié)，正虛互見。晚期久病及腎，氣血水互結(jié)，正虛邪戀。趙文霞教授[24]在早期選用龍膽瀉肝湯、丹梔逍遙散、二陳湯加減的同時，加用葛花、枳椇子以解酒毒；中期以茵陳蒿湯、膈下逐瘀湯加減；晚期變證較多，但多使用參苓白術(shù)散、實脾飲、真武湯等溫補脾腎之品，合用一貫煎滋補肝陰、鱉甲煎丸化瘀消癥。馮崇廉教授[25]早期以柴胡疏肝散或四逆散加減；中期自擬以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草等為主藥的基礎(chǔ)方，臨癥加減；晚期則用軟肝湯健脾活血，若進展至合并血癥、昏迷等，應(yīng)行中西醫(yī)結(jié)合治療。

3.2.2 分型論治

張壓西教授[26]以佛手、香櫞皮、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、砂仁、柴胡、白芍、黃芩、郁金、生甘草、玄參、柏子仁、炒麥芽等藥為主方為肝郁脾虛型ALD患者改善了肝功能。張珊珊等[27]人使用小柴胡湯加減治療此病肝膽濕熱型總有效率達95.35%，肝功能改善效果也明顯優(yōu)于常規(guī)西藥治療組。陶崢輝[28]在運用五苓散加味治療40例濕熱蘊脾型的本病患者時，得出總有效率高達90.0%的結(jié)論。對于重型如肝陰虧耗、瘀毒內(nèi)結(jié)型的患者，王教授[29]以女貞子、旱蓮草、麥門冬、生地、赤芍、朱豆、茜草、澤蘭、白茅根、炙鱉甲構(gòu)成的柔肝解毒湯治療。

3.2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療

現(xiàn)臨床上治療ALD的方案多為以中西醫(yī)結(jié)合為主，中西醫(yī)藥物聯(lián)合的探討也是當(dāng)今的熱點。楊立新[30]將去脂軟肝湯與硫普羅寧聯(lián)用，治療后患者肝功能與血脂明顯改善。李春雅[31]選取110例酒精性肝病的患者，使用復(fù)方疏肝活血湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿治療3個月總有效率為89.1%。李術(shù)先等[32]為探究清肝化濕活血湯聯(lián)合水飛薊賓膠囊治療ALD的效果，給予98例患者12周時長的治療，結(jié)果顯示總有效率達89.13%。

3.2.4 其它

邵銘教授[33]從脾論治，提出疏肝、化濕、活血以運脾，分別使用柴胡疏肝散、平胃散及桃仁、當(dāng)歸等活血藥物組方。趙鑫等[34]人認(rèn)為肝肺通過經(jīng)絡(luò)、五行等相互聯(lián)系，尤以“氣血”的關(guān)系最為密切，可運用宣肺疏肝、清肺平肝及滋陰養(yǎng)肝之法，即適當(dāng)佐以杏仁、藿香、枇杷葉、薄荷、沙參、石斛等以顧肺臟。楊震教授[35]從“濕熱相火”為論，認(rèn)為其貫穿于此病的整個過程，治療時應(yīng)注意利濕不傷陰、清熱不助濕，方用自擬之桃紅化濁湯加減。

4 小結(jié)

酒精性肝病總由長期大量飲酒，濕毒內(nèi)蘊，損傷脾胃肝膽，或本就先天脾胃虛弱，脾失健運，肝失疏泄，腎失開闔，氣滯氣郁，痰濕、血瘀、水結(jié)而為病。通過大量文獻報道不難得出結(jié)論：無論以何種方式論治，中醫(yī)藥在防治本病上均療效顯著且安全。但目前存在僅以動物研究為主、臨床觀察樣本量少、缺少客觀統(tǒng)一的評判指標(biāo)的不足；僅以單味藥治療的實際臨床情況甚少，缺乏真實世界的證據(jù)；在中西醫(yī)結(jié)合治療的研究上，還需深刻探究所用中藥與西藥是否存在藥物相互作用影響；中醫(yī)分期對應(yīng)西醫(yī)分階段缺乏精準(zhǔn)界限的問題也亟待解決。如何將中醫(yī)藥治療酒精性肝病的療效更科學(xué)精準(zhǔn)地呈現(xiàn)給大眾、如何將其寫進診療規(guī)范與指南是當(dāng)代中醫(yī)需要琢磨的課題。