經(jīng)筋理論對津沽傷科推拿的指導(dǎo)與應(yīng)用*

吳秋君，唐景瀟，李華南，2，王金貴，2

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

津沽傷科推拿是“津沽推拿”的重要分支[1]，以治療軟組織損傷疾病為主，其中皮下組織、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等軟組織損傷更是推拿治療的優(yōu)勢，而在中醫(yī)古籍中，并沒有相對應(yīng)的疾病，根據(jù)軟組織損傷疾病的臨床癥狀及病變部位，將其歸為筋傷類疾病。而在治療此類疾病中，津沽推拿通過長期的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了以捏穴、經(jīng)筋旋卷、循經(jīng)推按、松筋易骨等特色手法為主，獨(dú)具特色治療體系的傷科推拿法。

1 經(jīng)筋匯聚，筋結(jié)為要

“經(jīng)筋”理論是津沽傷科推拿理論體系中的重要組成，是中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說的分支，是十二經(jīng)脈之氣“結(jié)、聚、散、絡(luò)”于筋肉、關(guān)節(jié)的體系[1]。明代醫(yī)家張景岳提出了經(jīng)筋與經(jīng)脈的不同[2]，經(jīng)脈行于內(nèi)，經(jīng)筋行于外，通過內(nèi)外聯(lián)系以達(dá)到聯(lián)絡(luò)百骸，維系周身之用。而“筋結(jié)”正是十二經(jīng)筋結(jié)聚之所，是關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌肉運(yùn)動(dòng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，可達(dá)到維絡(luò)周身骨骼之用[3]?！端貑枴贰拔迮K生成”篇提到：“諸筋者皆屬于節(jié)”，“痿論”中言：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，均強(qiáng)調(diào)了十二經(jīng)筋的循行分布特點(diǎn)，其多分布于四肢關(guān)節(jié)處，其分布部位正是周身關(guān)節(jié)中活動(dòng)最頻繁的位置，也是最易出現(xiàn)損傷的部位[4]。

楊上善在《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》[5]中提出筋的分類，“筋有大筋，小筋，膜筋……皆是大筋之別也”以及“為針之法，調(diào)氣為本，經(jīng)筋疾病在于解結(jié)”，強(qiáng)調(diào)了“筋結(jié)”的重要性。同時(shí)津沽推拿在長期的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)總結(jié)出針灸學(xué)中有些針刺禁忌穴位，在推拿手法中有重要作用，其所處解剖位置正是津沽傷科推拿的特色施術(shù)部位“筋結(jié)”所在之處[6]。以“缺盆結(jié)”為例，作為足太陽、足少陽、足陽明、手太陰經(jīng)筋的交匯之處，可見其對于治療頸、肩、上肢疾患均有一定療效。然《針灸甲乙經(jīng)》載：“缺盆，刺太深，令人逆息”，可見針刺缺盆穴深度要嚴(yán)格把握，否則會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性氣胸的發(fā)生。而在臨床上針對頸部肌肉僵緊為主癥的患者，津沽傷科推拿?！耙灾复槨蹦蟀础叭迸杞Y(jié)”，并向頸椎橫突方向按壓，可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)，改善頸部及上肢血液循環(huán)，按壓片刻后松開，患者會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)部位的酸脹、放電感，頸部肌肉僵緊感覺得到明顯緩解。而對于肩關(guān)節(jié)疾患的患者，可向下發(fā)力，患者肩關(guān)節(jié)及上肢則會(huì)出現(xiàn)酸脹、熱流等感覺[7-8]。由此可見，缺盆結(jié)作為四條經(jīng)筋的交匯處，共同循行所過，故捏缺盆結(jié)治療上肢疾患，可以起到多經(jīng)筋的調(diào)節(jié)作用，缺盆結(jié)亦為打開足三陽、手太陰經(jīng)筋痙攣之位點(diǎn)。

再如“中府結(jié)”，其位于胸前壁的外上方，在胸部，橫平第1肋間隙，鎖骨下窩外側(cè)，前正中線旁開6寸（同身寸），是手太陰、手厥陰、足太陽、足少陽經(jīng)筋之會(huì)。其與缺盆結(jié)共同行于肩關(guān)節(jié)周圍部位，因此在治療上肢疾患有顯著療效。通過捏按治療，刺激中府結(jié)氣血循經(jīng)灌注輸布，帶走脈絡(luò)中的瘀滯，疏通經(jīng)脈，使上肢得以氣血充足，筋脈通暢，病癥改善。

正因如此，津沽傷科推拿將“筋結(jié)”的點(diǎn)按作為整體治療中的準(zhǔn)備手法，可起到舒筋活絡(luò)、宣通氣血、麻醉止痛之效，同時(shí)在治療中強(qiáng)調(diào)點(diǎn)按力量要“柔中有剛、剛中帶柔”，做到“輕、揉、穩(wěn)”的特點(diǎn)，即穴位點(diǎn)按不能加重局部病灶的損傷、不能加重患者的疼痛、要做到耐心細(xì)心，仔細(xì)觀察患者變化。此外，由于部分“筋結(jié)”所在部位在解剖上存在血管及神經(jīng)，手法點(diǎn)按可影響局部血流，因此在治療中要求患者不能空腹治療，以防出現(xiàn)不適。

2 局部推擠，行氣活血

經(jīng)筋疾病本質(zhì)還是筋結(jié)不通，局部攣急甚或粘連，因此想要治療此類疾病仍需理筋整復(fù)類手法，雖然通過點(diǎn)按筋結(jié)已經(jīng)使局部疼痛緩解，但直接應(yīng)用運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法仍然疼痛劇烈，因此津沽推拿為使患者處于較為放松的狀態(tài)，在整復(fù)手法前加用局部推擠類手法，進(jìn)一步通行氣血。其中較為常用的如小旋推按法是用于治療頸肩、腰腿痛的常用手法，它是按揉法和撥法的復(fù)合手法，本手法主要選取部位在頸肩部足太陽經(jīng)脈側(cè)線靠近頸肩循行區(qū)域腧穴，如附分、魄戶、膏肓等穴位；在腰部多取膀胱經(jīng)第1側(cè)線靠近腰骶循行區(qū)域腧穴，如大腸俞、氣海俞、關(guān)元俞等，通過對穴位局部向內(nèi)、向上、向外的推擠，可將氣血匯聚于病變局部，整體上具有活絡(luò)理筋、宣通氣血的作用。治療傷科疾病應(yīng)在氣血通暢條件下，施以理筋整復(fù)手法，筋正絡(luò)通方可整骨復(fù)位。

經(jīng)筋旋卷法是以掌根著力于施術(shù)部位或經(jīng)筋循行區(qū)域，推動(dòng)皮膚聳起同時(shí)抓握，以腕關(guān)節(jié)的屈伸帶動(dòng)皮膚及皮下組織卷起的手法。主要操作部位為背部經(jīng)筋，刺激強(qiáng)度較大，具有舒筋解肌、通經(jīng)活血的功效。主要應(yīng)用于由外感風(fēng)寒痹阻經(jīng)脈所致的頸肩痛、腰背痛等疾患?！鹅`樞·經(jīng)筋》中提到：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！蓖飧酗L(fēng)寒束表，局部氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)，以致筋肉攣急、疼痛，經(jīng)筋旋卷法的強(qiáng)刺激，能激發(fā)機(jī)體的衛(wèi)陽以抗寒，并且對經(jīng)筋的大幅度提拿操作，對松解攣急，引筋歸槽有特效。由此可見，津沽傷科推拿強(qiáng)調(diào)診治的準(zhǔn)確性和手法應(yīng)用的適時(shí)性，其多以輕柔開始，循序漸進(jìn)，通過局部推擠，行氣活血，使患者“不知其苦”，達(dá)到治療疾病的目的。

3 循經(jīng)撥按，調(diào)和陰陽

十二經(jīng)筋，是指與十二經(jīng)脈相應(yīng)的筋肉部分?！鹅`樞》分立經(jīng)脈、經(jīng)筋兩篇，均從循行、主病、治則等方面進(jìn)行描述，充分體現(xiàn)了“經(jīng)脈”“經(jīng)筋”獨(dú)立的學(xué)術(shù)地位，兩者既有聯(lián)系，更有區(qū)別。

經(jīng)筋布于體表，呈帶狀分布，不與臟腑相連，具有聯(lián)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，充分發(fā)揮肢體聯(lián)動(dòng)、陰陽協(xié)調(diào)之“主束骨而利機(jī)關(guān)”的功能。然而為了維持生理功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，經(jīng)筋需要陽氣的充養(yǎng)，其稟受陽氣于四末，數(shù)筋并發(fā)、向心分布，布散陽氣，柔則養(yǎng)筋，三陽三陰之經(jīng)筋聯(lián)動(dòng)，方能適應(yīng)人體坐、立、行、跑、跳等靜動(dòng)瞬變的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。而經(jīng)脈在內(nèi)，與臟腑相連，“脈道以通，血?dú)饽诵小薄拔迮K之道，皆出于經(jīng)隧”，可調(diào)和臟腑陰陽氣血，防治疾病[9]。

由于病變的經(jīng)筋除了可觸及“筋結(jié)”點(diǎn)，對于其拮抗的經(jīng)筋也有攣縮、疼痛的出現(xiàn)。從經(jīng)筋病候的表現(xiàn)，除了病變經(jīng)筋上下的“支痛轉(zhuǎn)筋”“引髀而痛”等癥外，陽部的經(jīng)筋繼而影響到陰部的經(jīng)筋，發(fā)生陰陽經(jīng)筋同病，即《靈樞·經(jīng)筋》所言：“陽急則反折，陰急則俯不能伸”[10]。

而循經(jīng)撥按類手法屬于重刺激手法，多應(yīng)用于疾病治療過程的中后期，受力面積大，刺激強(qiáng)度高，依靠復(fù)合手法施力于經(jīng)筋循行或相交部位，是梳理筋脈的“松筋”手法，可有效為恢復(fù)“筋骨錯(cuò)縫”打好基礎(chǔ)，理筋類手法的承上啟下作用尤其重要。經(jīng)筋撥法刺激強(qiáng)度大，按壓沉實(shí)，撥動(dòng)有力，實(shí)而不浮，操作部位多為豐厚筋肉或筋結(jié)，具有解痙止痛、開結(jié)通經(jīng)、通調(diào)氣血的功效。主要應(yīng)用于由氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)脈痹阻所致的落枕、漏肩風(fēng)、腰背痛等痙攣性疼痛疾患。

因此，津沽傷科推拿的循經(jīng)推滾、撥按等特色手法逐步作為“從陰引陽、從陽引陰”治療思想的實(shí)現(xiàn)形式而發(fā)揮臨床療效。

4 “松筋易骨”特色推拿

津沽傷科推拿之所以重視“經(jīng)筋”理論，源于在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，傷科的諸多疾病并非均為骨關(guān)節(jié)疾病，“筋出槽”或筋脈攣急等病癥亦不在少數(shù)。且在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，單純的理筋整復(fù)類手法療效并不穩(wěn)定，尤其是在急性發(fā)作階段，療效甚微，亦或加重，因此津沽傷科推拿強(qiáng)調(diào)“松筋易骨”的順序性，先“松筋”后“易骨”，既能有效避免生拉硬扳等手法引起的醫(yī)源性損傷，又能使得受術(shù)者充分放松，使用整復(fù)手法時(shí)“不知其苦”。

整復(fù)類手法正是整個(gè)“松筋易骨”療法不可或缺的環(huán)節(jié)，其手法施治存在一定技巧，不能使用蠻力，以被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)肢體來調(diào)整經(jīng)筋與關(guān)節(jié)恢復(fù)至相對正常位置的“易骨”手法。其中包括分按法、封腰法、滾迭法、起伏法、牽引拔伸等多種手法，多以調(diào)整關(guān)節(jié)經(jīng)筋位置，改善“筋出槽、骨錯(cuò)縫”，恢復(fù)關(guān)節(jié)生理功能，使“骨正筋柔”，恢復(fù)病變局部氣血。

“松筋”手法主要針對“筋出槽”等疾患，通過“筋結(jié)”特色點(diǎn)穴療法，有效改善肌肉痙攣及氣血運(yùn)行不暢等癥狀，以減輕彈撥、拔伸類手法引起的疼痛，使痙攣的肌肉充分拉長，從而緩解痙攣、消除疼痛。而“易骨”手法則以運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法為主，主要借鑒了葉希賢的治療理念及手法，以糾正“骨錯(cuò)縫”等關(guān)節(jié)紊亂類疾病，達(dá)到理筋整復(fù)的目的[6，11]。由此，津沽傷科推拿將“松筋”與“易骨”相結(jié)合，形成了特色治療方法。如葉希賢老先生提出的“十步腰突癥手法”“九步肩凝癥手法”，皆體現(xiàn)了“筋骨并重”“動(dòng)靜結(jié)合”的傷科治療理念，他認(rèn)為傷筋治療重在順理，其對津沽傷科推拿流派的治療理念與方法產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

5 典型病案

患者男性，56歲，因“右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限1月余”就診?；颊咧饕憩F(xiàn)為右肩關(guān)節(jié)局部疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，夜間加重，不能做環(huán)轉(zhuǎn)、梳頭等動(dòng)作，遇冷疼痛加重，查體見：前屈：左 100°、右 80°；外展：左100°、右 45°；后伸：左 10°、右 5°；肩關(guān)節(jié)周圍存在壓痛，岡上肌、三角肌等存在條索狀結(jié)節(jié)，考慮“肩關(guān)節(jié)在周圍炎”。中醫(yī)診斷：傷筋病，證屬經(jīng)脈瘀阻證。予推拿治療，隔日1次。

具體推拿操作如下：1）活絡(luò)：捏按患側(cè)筋結(jié)：云門穴、中府結(jié)、缺盆結(jié)、天鼎結(jié)、肩井結(jié)，各1 min。2）舒筋：于附分穴、魄戶穴、膏肓穴行小旋推按法，各3～5次。3）理筋：撥手三陽經(jīng)筋肩部循行區(qū)域，操作3～5次。繼而行舒右側(cè)肩筋1次。4）整復(fù)：于雙側(cè)肩部及右側(cè)上肢行搖臂法，每側(cè)操作3次；于雙側(cè)肩部行運(yùn)肩法，每側(cè)操作0.5 min；于雙側(cè)肩部及上肢行大旋法，每側(cè)操作0.5 min；雙牽法1次；最后以和絡(luò)法結(jié)束治療，操作1～3次。

按語：肩關(guān)節(jié)周圍炎的發(fā)病與手三陽經(jīng)脈瘀阻、經(jīng)筋不利密切相關(guān)，同時(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為五旬之人肝腎虧虛，氣血不足，經(jīng)筋失養(yǎng)。手三陽經(jīng)筋循行于上肢及肩部外側(cè)，調(diào)節(jié)著肩臂肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)。因此在治療時(shí)選用經(jīng)筋相交的筋結(jié)為主要作用點(diǎn)及穴位，如云門穴、中府結(jié)、缺盆結(jié)、天鼎結(jié)、肩井結(jié)。向肩胛骨外緣方向按壓中府結(jié)，由于壓強(qiáng)大且深入，可刺激中府結(jié)氣血循經(jīng)灌注與輸布。而捏按缺盆結(jié)時(shí)，拇指應(yīng)垂直向下發(fā)力，可將臂叢神經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈壓于拇指與第1肋骨之間，以調(diào)暢肩周血運(yùn)。

肩周炎日間活動(dòng)受限，而夜間痛甚，恰為瘀血大于氣滯的表現(xiàn)，利用捏按上述筋結(jié)穴位，能夠行氣活絡(luò)、疏通血脈，改善局部循環(huán)，舒張血管、解除痙攣，進(jìn)一步松解粘連，增加肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，從而阻止肩周病理變化由點(diǎn)到線，由線到面的擴(kuò)展。同時(shí)按壓神經(jīng)走行區(qū)域，可以起到麻醉鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)痛有利于松弛肌肉，減輕由創(chuàng)傷帶來的肌肉痙攣。此外，活血止痛的結(jié)果有利于患者的夜間休息，提高治療該疾病時(shí)的依從性，但需注意的是在治療初始手法宜輕柔，不可冒進(jìn)。而小旋推按法作為手法稍重的治療方法，可起到過渡作用，使患者更好地適應(yīng)后續(xù)理筋手法、整復(fù)手法等。小旋推按通過對附分穴、魄戶穴、膏肓穴的擠壓、推按，使患者局部感到酸脹，且此三穴循行于足太陽經(jīng)經(jīng)筋肩胛部，可有效改善肩關(guān)節(jié)局部氣血、濡養(yǎng)筋肉，改善肩部肌腱粘連、活利關(guān)節(jié)。于手三陽經(jīng)筋肩部循行區(qū)域行經(jīng)筋撥法松解粘連，充分放松肌肉，梳理肩周經(jīng)筋，恢復(fù)經(jīng)筋功能，利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。

通過搖臂法、運(yùn)肩法、大旋法、雙牽法等整復(fù)類手法則可增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又避免粘連帶來進(jìn)一步損傷，使其預(yù)后良好?！鹅`樞·經(jīng)脈》講到：“骨為干，筋為剛”，治療上講求筋骨并重，通過以上這些方法綜合運(yùn)用，可遏制肩周軟組織的病理變化，促進(jìn)氣血運(yùn)行，恢復(fù)肩部經(jīng)筋的正常功能，以重塑肩關(guān)節(jié)的生理活動(dòng)。

6 小結(jié)

津沽傷科推拿在李墨林、葉希賢等多位津沽傷科推拿醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)與理論傳承的基礎(chǔ)上，將“經(jīng)筋理論”進(jìn)一步挖掘整理溯源，隨著時(shí)間的積累，逐步形成了特色理論體系。同時(shí)在王金貴教授的帶領(lǐng)下，津沽傷科推拿守正創(chuàng)新，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，通過“筋結(jié)點(diǎn)按”“局部推擠”“循經(jīng)撥按”以及“易骨”手法形成了“松筋易骨”推拿法，同時(shí)辨證論治，針對筋骨的錯(cuò)位，強(qiáng)調(diào)“正骨柔筋”，以“易骨”為主；而針對慢性軟組織勞損則強(qiáng)調(diào)“筋柔骨正”，以“松筋”為主，有效將“松筋”與“易骨”相結(jié)合，使傷科推拿既遵循中醫(yī)傳統(tǒng)的整體觀和辨證思路，又將手法特色蘊(yùn)含其中，從而達(dá)到治療疾病的目的。