以專科護(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式對MHD患者護(hù)理效果分析

趙云珠（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,云南 昆明 650101）

維持性血液透析（MHD）治療是血液凈化技術(shù)的一種，對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義[1]。其常用血液通路方式為動(dòng)靜脈瘺或中心靜脈置管，前者長期留置導(dǎo)管易引發(fā)感染和血栓等，后者不能于術(shù)后立即使用，且經(jīng)常穿刺易引發(fā)皮下血腫、血管栓塞、繼發(fā)感染、動(dòng)脈瘤和假性動(dòng)脈瘤等[2]。以上均會(huì)影響透析治療效果，進(jìn)而影響患者預(yù)后。因此，采用MHD的過程中有效的護(hù)理及導(dǎo)管維護(hù)管理尤為必要。以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”護(hù)理管理作為一種醫(yī)聯(lián)體護(hù)理模式，是通過縱向的資源整合和橫向跨區(qū)域的聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)人才、設(shè)備、信息等資源的優(yōu)化配置，以集中醫(yī)療資源優(yōu)勢，充分發(fā)揮上下聯(lián)動(dòng)、資源共享的運(yùn)行機(jī)制，進(jìn)而提升醫(yī)護(hù)人員服務(wù)能力[3]。國內(nèi)已有將該護(hù)理管理模式應(yīng)用于中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)的研究，且結(jié)果顯示應(yīng)用效果良好，可有效提高對中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)技能水平[4]。本研究選取2020年1月-2021年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院應(yīng)用以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式的MHD置管患者為研究對象，主要探究其對置管時(shí)間及導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率的影響，旨在為臨床護(hù)理模式提供一定指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2021年6月在昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院進(jìn)行治療的MHD置管患者62例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有研究對象均長期行MHD治療；②無認(rèn)知障礙，可配合本次研究；③監(jiān)護(hù)人及受試者知情并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②對MHD治療不耐受或存在禁忌證；③存在嚴(yán)重系統(tǒng)性疾患；④并發(fā)嚴(yán)重精神性疾患。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將所選研究對象按照1∶1比例分為觀察組（n=31）和對照組（n=31），其中對照組男19例，女12例，年齡20-75歲，平均（42.43±3.57）歲，透析時(shí)間3-9年，平均（6.84±2.15）年；觀察組男17例，女14例，年齡22-76歲，平均（42.79±3.73）歲，透析時(shí)間2-9年，平均（6.71±2.17）年。兩組患者基線資料比較，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

1.2 方法 對照組行常規(guī)導(dǎo)管維護(hù)：①體征監(jiān)測：定時(shí)進(jìn)行血壓、體重監(jiān)測，并依據(jù)監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行作息調(diào)整；②飲食干預(yù)：均衡膳食，限制攝入水量；③健康教育：向患者科普MHD置管相關(guān)知識(shí)，包括作用、操作流程、注意事項(xiàng)及置管相關(guān)并發(fā)癥；④維護(hù)血管通路：指導(dǎo)患者避免提重物，保護(hù)生命通路，避免感染，并定時(shí)監(jiān)測血管通路、內(nèi)瘺雜音及通暢程度，定時(shí)沖管維護(hù)處理。

觀察組行以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式管理：常規(guī)MHD護(hù)理同對照組。（1）第一階段：醫(yī)護(hù)人員接受導(dǎo)管置管相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。①導(dǎo)管置管相關(guān)理論知識(shí)培訓(xùn)；②導(dǎo)管置管相關(guān)操作流程、維護(hù)流程及置管后注意事項(xiàng)學(xué)習(xí)；③實(shí)踐演練所學(xué)導(dǎo)管維護(hù)及操作知識(shí)。（2）第二階段：導(dǎo)管維護(hù)操作。①導(dǎo)管沖洗：于患者M(jìn)HD期間行每周1次的導(dǎo)管沖洗；②肝素帽更換：于患者M(jìn)HD期間行每周1次的無菌肝素帽更換；③封管維護(hù)：用生理鹽水輔助稀釋肝素液于導(dǎo)管尖端，并采用正壓接頭封管技術(shù)進(jìn)行正壓封管；④敷料更換：行每周1次的敷料更換，更換前需進(jìn)行消毒。中心靜脈置管穿刺后24h需更換敷料一次。（3）第三階段：并發(fā)癥預(yù)防及維護(hù)效果評估。①并發(fā)癥：置管過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范進(jìn)行，清除隱匿部位帶菌狀態(tài)，避免用于非血液凈化，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生。換藥過程注意固定導(dǎo)管末端，并在換藥后確保導(dǎo)管固定良好，避免脫管，沒有使用導(dǎo)管適應(yīng)證時(shí)，及時(shí)拔出導(dǎo)管。輸液過程注意調(diào)整患者體位，預(yù)防堵管；②評估：定期對導(dǎo)管維護(hù)情況進(jìn)行評估，并根據(jù)患者的反饋表現(xiàn)進(jìn)一步優(yōu)化維護(hù)流程。

1.3 觀測指標(biāo) ①記錄兩組導(dǎo)管留置時(shí)間并評估患者導(dǎo)管維護(hù)管理依從性，依從性評估采用醫(yī)院自制導(dǎo)管依從性評估問卷，Cronbach's α為0.763-0.811，包括四個(gè)維度（自我觀察能力、握拳運(yùn)動(dòng)、導(dǎo)管維護(hù)、日常管理），總評分為100分，得分水平與依從性呈正相關(guān)；②記錄穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外脫落、導(dǎo)管栓塞、肺部感染、導(dǎo)管感染等的發(fā)生情況；③生活質(zhì)量評估。應(yīng)用生活質(zhì)量評定量表（SF-36）[5]評估維護(hù)后受試者生活質(zhì)量水平，主要評估社會(huì)功能、生命活力、心理健康、軀體疼痛這四個(gè)維度，每個(gè)維度評分在36-100分，最終得分與生活質(zhì)量改善水平成正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 借助統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS25.0完成對本次科研項(xiàng)目數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料呈正態(tài)分布用（±s）表示及t檢驗(yàn)分析，用例數(shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料并采用χ2檢驗(yàn)分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)定性為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組依從性及導(dǎo)管留置時(shí)間比較 維護(hù)后，觀察組與對照組導(dǎo)管留置時(shí)間分別（102.47±12.37）d、（120.74±13.58）d，觀察組明顯較對照組短（P＜0.05），且觀察組導(dǎo)管維護(hù)依從性評分較對照組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率比較 維護(hù)后，觀察組與對照組穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外脫落、導(dǎo)管栓塞、肺部感染、導(dǎo)管感染總計(jì)發(fā)生率分別為6.45%、25.81%，觀察組明顯較對照組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組維護(hù)后生活質(zhì)量評分比較 維護(hù)后觀察組SF-36量表各維度社會(huì)功能、生命活力、心理健康、軀體疼痛評分均較對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組維護(hù)后生活質(zhì)量評分比較(±s,分)

組別 n 社會(huì)功能 生命活力 心理健康 軀體疼痛觀察組 31 63.06±5.63 69.47±5.20 62.52±5.59 70.04±5.51對照組 31 59.81±4.67 66.29±4.83 59.43±4.76 65.53±5.42 t-2.474 2.495 2.343 3.249 P-0.016 0.015 0.022 0.002

3 討論

血管通路為血液透析患者的生命線，是進(jìn)行血透治療的先決條件[6]。但行造瘺過程，無論是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，或進(jìn)行中心靜脈置管，均對患者產(chǎn)生一定損傷，可能會(huì)引起感染、出血、血栓等，使最終透析治療效果大打折扣，進(jìn)而對患者后續(xù)恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[7]。因此，只有保護(hù)好血管通路，才能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高輸液安全性與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，延長患者生命。

本研究結(jié)果顯示，觀察組導(dǎo)管留置時(shí)間較對照組短，且觀察組不良事件的總計(jì)發(fā)生率明顯較對照組低。說明以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式可明顯改善導(dǎo)管維護(hù)水平，使導(dǎo)管留置時(shí)間明顯下調(diào)，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生概率，有利于促進(jìn)MHD患者恢復(fù)，這與盧柳岑[8]等人的研究結(jié)果相似。威曉梅[9]等人的研究顯示，以專科護(hù)士為導(dǎo)向的醫(yī)聯(lián)體“三段式”經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)技術(shù)可明顯提高患者的護(hù)理滿意度，降低不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析其原因，以專科護(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式通過第一階段理論培訓(xùn)提升了醫(yī)護(hù)人員對導(dǎo)管維護(hù)知識(shí)的掌握和操作水平；第二階段對導(dǎo)管維護(hù)的操作對護(hù)理人員熟練掌握和運(yùn)用導(dǎo)管維護(hù)技能尤其重要，常規(guī)的導(dǎo)管維護(hù)以單次培訓(xùn)為主，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對系統(tǒng)理論知識(shí)掌握不足，加之臨床實(shí)踐少導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員難以熟練掌握及運(yùn)用導(dǎo)管維護(hù)；第三階段對并發(fā)癥預(yù)防及維護(hù)效果評估，MHD患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況與護(hù)理人員自身操作具有重要關(guān)聯(lián)，因而新的維護(hù)模式可明顯下調(diào)并發(fā)癥概率，并縮短留置時(shí)間[10-12]。此外，觀察組所用導(dǎo)管維護(hù)管理模式在有效提高護(hù)理人員導(dǎo)管管理同時(shí)，提高了患者對該技術(shù)認(rèn)知程度，加之“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式可明顯減輕患者痛苦，提高依從性，讓其高度重視導(dǎo)管維護(hù)并加強(qiáng)自護(hù)能力，可加快其恢復(fù)進(jìn)程，進(jìn)而改善生活質(zhì)量[13]。以上結(jié)論與本研究觀察組導(dǎo)管維護(hù)依從性與SF-36量表各維度評分較對照組高的結(jié)果相一致，說明以?？谱o(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式可提高患者配合度和生活質(zhì)量。

綜上所述，以專科護(hù)士為導(dǎo)向的“三段式”導(dǎo)管維護(hù)模式在MHD患者導(dǎo)管維護(hù)中應(yīng)用效果良好，明顯下調(diào)了并發(fā)癥概率與導(dǎo)管留置時(shí)間，有利于改善透析治療效果及患者預(yù)后，值得廣泛推廣。