中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在慢性腎臟疾病的研究與思考※

王建挺 陳麗萍 黃 玲 鄭燕飛

慢性腎臟疾?。–hronic Kidney Disease，CKD）是諸多腎臟疾病的總稱(chēng)，目前在中醫(yī)體質(zhì)學(xué)方面已作研究的CKD 疾病類(lèi)型，主要有慢性腎炎、IgA腎病、腎病綜合征、慢性腎衰竭、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎及高血壓腎病等。筆者作為福建省名中醫(yī)訪(fǎng)問(wèn)學(xué)者，曾師從王琦教授。王教授所創(chuàng)立的中醫(yī)體質(zhì)學(xué)，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，研究人類(lèi)各種體質(zhì)特征、體質(zhì)類(lèi)型的生理、病理特點(diǎn)，并以此分析疾病的反應(yīng)狀態(tài)、病變的性質(zhì)及發(fā)展趨向，從而指導(dǎo)疾病的預(yù)防、治療以及養(yǎng)生、康復(fù)的一門(mén)學(xué)科[1]。其提出的“體質(zhì)可分論”，將人體體質(zhì)分為“平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種體質(zhì)”［2］，揭示了體質(zhì)與疾病發(fā)生、發(fā)展的相關(guān)性，突顯出其臨床研究?jī)r(jià)值。目前，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在CKD中亦有諸多研究報(bào)道，以下就幾種具體疾病類(lèi)型的研究進(jìn)行介紹。

1 CKD的中醫(yī)體質(zhì)特征

1.1 以虛性體質(zhì)為多CKD 病情遷延難愈，多以虛性表現(xiàn)為主，而在易罹患CKD的患者中亦以虛性體質(zhì)為多。韋芳寧等[3]對(duì)414例CKD患者的中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)在CKD的體質(zhì)學(xué)方面分布最廣。林靜霞等[4]對(duì)211例CKD患者的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查與分析發(fā)現(xiàn)，CKD患者以氣虛質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)的比例最高，亦提示CKD患者呈現(xiàn)出以虛性體質(zhì)占據(jù)主導(dǎo)體質(zhì)的現(xiàn)象。

1.2 病程發(fā)展中多見(jiàn)兼夾性體質(zhì)CKD病情發(fā)展的過(guò)程較為復(fù)雜，雖其本為虛，但于病程演變中常可見(jiàn)實(shí)邪性質(zhì)的兼夾表現(xiàn)，表現(xiàn)出兼夾性的體質(zhì)。李宏偉等[5]認(rèn)為CKD患者發(fā)病后，隨著其病程的進(jìn)展，體質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)變化，在CKD 疾病的后期多出現(xiàn)血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)等兼夾性體質(zhì)。張榮東等[6]研究300 例CKD 3 期患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)腎虛證并非獨(dú)立存在，而是同時(shí)兼雜諸如血瘀、水濕等病理產(chǎn)物，進(jìn)而導(dǎo)致其血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)多見(jiàn)。于敏等[7]認(rèn)為CKD 病程發(fā)展中往往存在兩種或兩種以上的體質(zhì)類(lèi)型并存的現(xiàn)象，而血瘀質(zhì)貫穿于CKD體質(zhì)及病程的始終。

以上所概述的是CKD 患者中醫(yī)體質(zhì)方面的共性之處，虛性體質(zhì)多以氣虛、陰虛、陽(yáng)虛為主，兼夾體質(zhì)則多見(jiàn)血瘀、痰濕質(zhì)。但細(xì)分到具體某個(gè)CKD疾病類(lèi)型又會(huì)有所不同，需要具體分析，方可為具體的臨證施治提供體質(zhì)學(xué)依據(jù)。

2 CKD常見(jiàn)疾病的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)

2.1 慢性腎炎慢性腎炎是常見(jiàn)的CKD 疾病之一，在體質(zhì)學(xué)方面，與CKD存在共性與個(gè)性的差異。劉化平[8]通過(guò)觀察研究120例慢性腎炎患者的中醫(yī)體質(zhì)易感性，發(fā)現(xiàn)慢性腎炎以虛性體質(zhì)（氣虛質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)）為主，而實(shí)性體質(zhì)（痰濕質(zhì)及瘀血質(zhì)）亦不少見(jiàn)，其中發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)是慢性腎炎的易感性體質(zhì)。吳立鵬[9]在對(duì)90例慢性腎炎患者體質(zhì)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)與慢性腎炎患者的發(fā)病存在密切關(guān)系，其中以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)及陰虛質(zhì)為主要好發(fā)體質(zhì)，且發(fā)現(xiàn)體質(zhì)與證型之間存在一定內(nèi)在聯(lián)系，不同體質(zhì)類(lèi)型所表現(xiàn)的中醫(yī)證型具有一定差異性。總之，慢性腎炎患者的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)仍以虛性體質(zhì)為主，如氣虛、陽(yáng)虛質(zhì)，同時(shí)亦伴有濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等兼夾體質(zhì)。

2.2 IgA 腎病IgA 腎病的中醫(yī)體質(zhì)特征與慢性腎炎既有共性，又有差異性。劉永芳等[10]對(duì)240例IgA腎病患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)及辨證分型研究發(fā)現(xiàn)，IgA腎病患者體質(zhì)類(lèi)型以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)和濕熱質(zhì)為主，不同體質(zhì)類(lèi)型發(fā)病后標(biāo)實(shí)證的分布存在著差異性。吳秀玲[11]發(fā)現(xiàn)IgA腎病患者的中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型總體上以陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)及濕熱質(zhì)多見(jiàn)，分別占21.5%、15.4%、14.3%，而這三種偏頗體質(zhì)可能與IgA 腎病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有關(guān)。因此，在虛性體質(zhì)方面，IgA腎病患者與慢性腎炎患者一樣多見(jiàn)氣虛質(zhì)，但I(xiàn)gA 腎病患者還常見(jiàn)陰虛質(zhì)的體質(zhì)特點(diǎn)，而在實(shí)性體質(zhì)方面則多見(jiàn)濕熱質(zhì)，這些體質(zhì)特征也與IgA 腎病起病及發(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)出來(lái)的中醫(yī)證候特征相吻合。

2.3 腎病綜合征有學(xué)者對(duì)腎病綜合征（NS）患者的中醫(yī)體質(zhì)特征作了相關(guān)研究。梁秀文[12]選取原發(fā)性腎病綜合征患者132例，分析出現(xiàn)頻率較高的體質(zhì)類(lèi)型依次是：平和質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣虛質(zhì)。王家興[13]通過(guò)分析102 例腎病綜合征患者的體質(zhì)發(fā)現(xiàn)，頻率為前三名者依次為痰濕質(zhì)（16.4%）、血瘀質(zhì)（14.0%）、平和質(zhì)（13.0%），頻率最少的為特稟質(zhì)（1.9%）；NS 患者中以實(shí)性體質(zhì)為主，虛性體質(zhì)次之，平和質(zhì)和特稟質(zhì)較少。膜性腎病是腎病綜合征的一種常見(jiàn)病理類(lèi)型，李想[14]調(diào)查研究82例特發(fā)性膜性腎病患者的中醫(yī)體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)以氣虛質(zhì)（26.83%）、陽(yáng)虛質(zhì)（21.95%）為主，然后為血瘀質(zhì)（13.41%）、濕熱質(zhì)（12.20%）。綜上可見(jiàn)，腎病綜合征患者中醫(yī)體質(zhì)方面研究結(jié)論不一，但總以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、平和質(zhì)、痰濕質(zhì)多見(jiàn)，而其他如血瘀質(zhì)、特稟質(zhì)等體質(zhì)則根據(jù)其研究對(duì)象不同存在一定差異；膜性腎病以氣虛質(zhì)和陽(yáng)虛質(zhì)為主，而腎病綜合征其他病理類(lèi)型暫無(wú)相關(guān)研究，有待相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步研究。

2.4 糖尿病腎病糖尿病腎病（DN）發(fā)病率越來(lái)越高，是目前CKD 研究的熱點(diǎn)之一。張榮東等[15]研究236 例DN 患者中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)氣虛質(zhì)（34.32%）、瘀血質(zhì)（26.27%）、陰虛質(zhì)（14.83%）、陽(yáng)虛質(zhì)（11.02%）、濕熱質(zhì)（7.20%）為高頻體質(zhì)。譚艷云[16]通過(guò)對(duì)150例DN患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，DN患者的單一體質(zhì)以氣虛質(zhì)比例最高，而兩種兼夾體質(zhì)以氣虛質(zhì)及痰濕質(zhì)比例最高，三種兼夾體質(zhì)以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陰虛質(zhì)比例最高。李佳琦[17]認(rèn)為，體質(zhì)分布在疾病的不同分期存在差異，DN初期以平和質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，中期氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)增多，晚期以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)為多，其中氣虛質(zhì)可見(jiàn)于疾病各個(gè)階段。因此，DN 患者體質(zhì)特征多以氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)的虛性體質(zhì)為主，亦可見(jiàn)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)的實(shí)性體質(zhì)。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意DN 不同疾病分期體質(zhì)分布存在的差異。

2.5 紫癜性腎炎紫癜性腎炎（HSPN）大多與過(guò)敏性因素相關(guān)。黃金娟[18]調(diào)查300例過(guò)敏性紫癜性腎炎患者，發(fā)現(xiàn)特稟質(zhì)所占比例最大，其次為氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)，認(rèn)為特稟質(zhì)、氣虛質(zhì)及陰虛質(zhì)是易罹患過(guò)敏性紫癜性腎炎的體質(zhì)類(lèi)型。朱念杰[19]通過(guò)對(duì)HSPN患兒中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)合其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，認(rèn)為HSPN患兒存在體質(zhì)易感性，以偏頗質(zhì)為主，其主要體質(zhì)類(lèi)型是濕熱質(zhì)，其次為陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)。所以，相較于上面論述的幾種CKD疾病類(lèi)型，紫癜性腎炎的體質(zhì)類(lèi)型以特稟質(zhì)為主，西醫(yī)所說(shuō)的過(guò)敏體質(zhì)就是主要的特稟質(zhì)之一。另外，HSPN還以濕熱質(zhì)、陰虛質(zhì)和氣虛質(zhì)為常見(jiàn)。

2.6 狼瘡性腎炎嚴(yán)曉華[20]通過(guò)將8200例慢性原發(fā)性腎小球腎炎（CPGN）和6202 例狼瘡性腎炎（LN）患者根據(jù)“中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定表”判定體質(zhì)類(lèi)型并觀察分布情況，結(jié)果認(rèn)為CPGN組與LN組均以虛性體質(zhì)為主（＞50%），其中CPGN 患者體質(zhì)類(lèi)型以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)為主（＞20%），LN患者體質(zhì)類(lèi)型以陰虛質(zhì)為主（＞20%）。吳夢(mèng)甜[21]通過(guò)對(duì)80 例CPGN 和62 例LN 患者的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查，認(rèn)為CPGN與LN患者中醫(yī)體質(zhì)分布存在差異：氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)是CPGN 患者的主要體質(zhì)類(lèi)型，而LN患者的主要中醫(yī)體質(zhì)為陰虛質(zhì)。所以，狼瘡性腎炎患者的體質(zhì)以虛為主，且以陰虛質(zhì)多見(jiàn)。

2.7 高血壓腎病高血壓腎病是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥之一。李玉華[22]對(duì)高血壓人群1042例和正常人272例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓人群中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成以偏頗體質(zhì)為主，其中痰濕質(zhì)（29.30%）、陰虛質(zhì)（26.10%）、陽(yáng)虛質(zhì)（18.10%）、濕熱質(zhì)（12.50%）最為多見(jiàn)，這四種偏頗體質(zhì)共占86.00%，平和質(zhì)所占比例較小（3.40%）。趙文華[23]分析153 例原發(fā)性高血壓早期腎損害患者，認(rèn)為單一偏頗體質(zhì)以陰虛質(zhì)最多，而在兼夾體質(zhì)中則以氣虛質(zhì)占主導(dǎo)；兩種兼夾體質(zhì)中，主要為氣虛質(zhì)與陽(yáng)虛質(zhì)的兼夾（25.93%）；三種兼夾體質(zhì)中，主要為氣虛質(zhì)兼夾陽(yáng)虛質(zhì)與痰濕質(zhì)（29.17%），可見(jiàn)高血壓腎病的中醫(yī)體質(zhì)主要以陰虛為主，然疾病本身的復(fù)雜性決定了其以體質(zhì)兼夾多見(jiàn)，而在兼夾體質(zhì)中，則以氣虛質(zhì)占主導(dǎo)。

2.8 慢性腎衰竭慢性腎衰竭為多種腎臟病最后的轉(zhuǎn)歸，其病程日久，故以虛證為主。在中醫(yī)體質(zhì)研究方面，楊威[24]選取100例慢性腎衰竭患者，認(rèn)為慢性腎衰竭患者的中醫(yī)體質(zhì)分布中以氣虛質(zhì)為最高，陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為次，總體中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型以虛證為主。李曉晨[25]通過(guò)對(duì)70 例慢性腎衰竭(非尿毒癥期)患者的中醫(yī)體質(zhì)分布進(jìn)行觀察統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為慢性腎衰竭患者最主要的體質(zhì)類(lèi)型為陽(yáng)虛質(zhì)，易感性較其他體質(zhì)者為高。在兼夾體質(zhì)中，陰虛質(zhì)在慢性腎衰竭中的出現(xiàn)率最高，傾向體質(zhì)中則以痰濕質(zhì)出現(xiàn)率最高，除平和質(zhì)外，其他體質(zhì)均參與了該病的發(fā)生、發(fā)展。因此，慢性腎衰竭患者中醫(yī)體質(zhì)多傾向于以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)為主，而部分實(shí)性體質(zhì)則以痰濕質(zhì)為主。

3 思考與展望

中醫(yī)體質(zhì)學(xué)三大科學(xué)問(wèn)題是體質(zhì)可分、體病相關(guān)、體質(zhì)可調(diào)。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究的目的在于通過(guò)研究某類(lèi)疾病的易感體質(zhì)及疾病發(fā)展過(guò)程中體質(zhì)的變化，進(jìn)而通過(guò)一些干預(yù)措施去進(jìn)行體質(zhì)的糾偏，以希望能預(yù)防及治療該類(lèi)疾病，這體現(xiàn)了“治未病”的思想和理念。CKD作為常見(jiàn)慢性疾病的一種，引起了越來(lái)越多學(xué)者對(duì)其中醫(yī)體質(zhì)特征的研究興趣?；谝陨涎芯浚珻KD患者總體的中醫(yī)體質(zhì)特征以虛性體質(zhì)為多，尤其是氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，而在病程發(fā)展過(guò)程中常兼夾出現(xiàn)血瘀質(zhì)、濕熱質(zhì)等實(shí)性體質(zhì)，這提示在探究CKD 中醫(yī)發(fā)病機(jī)制方面可從“虛”入手，而在診治方面，更要結(jié)合這些體質(zhì)特征，運(yùn)用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的方法診治。另外，從“治未病”的角度出發(fā)，可著重關(guān)注虛性體質(zhì)的人群，通過(guò)提前的干預(yù)調(diào)理，將體質(zhì)的偏頗予以調(diào)整，以減少罹患CKD的概率。

當(dāng)前中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在CKD 的研究主要包括慢性腎炎、IgA 腎病、腎病綜合征、糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、高血壓腎病及慢性腎衰竭等。這些疾病在體質(zhì)方面雖有CKD的整體特征，但每個(gè)疾病自身也有明顯不同的中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)。臨床中疾病變化萬(wàn)千，針對(duì)某類(lèi)疾病的體質(zhì)研究，大部分未進(jìn)一步涉及多種體質(zhì)兼夾的情況，單一的體質(zhì)研究尚無(wú)法完全滿(mǎn)足臨床診治需要，且目前通過(guò)調(diào)體防治CKD的臨床研究比較少，提示醫(yī)者可以在“辨體論治”的防病和治病上進(jìn)一步統(tǒng)籌研究。

目前，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在CKD的研究方面仍然存在諸多問(wèn)題，如臨床樣本量小、問(wèn)卷調(diào)查方式的局限性及納入的影響因素少等問(wèn)題，這會(huì)導(dǎo)致研究存在片面性、不合理性等情況。為此，今后中醫(yī)體質(zhì)學(xué)在CKD的研究中應(yīng)盡可能創(chuàng)造條件擴(kuò)大樣本量，同時(shí)結(jié)合地域、年齡、性別等進(jìn)行細(xì)化，甚至納入飲食、喜好等外在的干預(yù)因素進(jìn)行多方面、系統(tǒng)性的分析與調(diào)查。CKD包括很多其他原發(fā)性和繼發(fā)性腎病，有些疾病發(fā)病率逐年升高，比如膜性腎病、肥胖相關(guān)腎病等，這些疾病在臨床上有明顯的體質(zhì)特征，值得進(jìn)一步研究。此外，未來(lái)還需要在不同CKD 病種中橫向?qū)Ρ妊芯?，總結(jié)歸納出其各自不同的中醫(yī)體質(zhì)特征，以期能更好地指導(dǎo)CKD的防治。