范永升運用“治中焦如衡，非平不安”治療重癥肌無力經(jīng)驗*

張 芹 楊科朋張 毅 范永升

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 浙江 杭州 310005

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310005

3 平湖市中醫(yī)院 浙江 平湖 314200

4 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

重癥肌無力是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞障礙的自身免疫病，以骨骼肌容易疲勞，肌力減退為主要臨床表現(xiàn)，常分為成人型和兒童型。范永升教授為首屆全國名中醫(yī)，臨床治療本病經(jīng)驗豐富，現(xiàn)整理如下，以饗讀者。

1 運用“治中焦如衡，非平不安”理論，治以補中氣、暢氣機之法

范教授認(rèn)為本病的病因病機十分復(fù)雜，以脾胃虛損為基礎(chǔ)，與五臟均有密切關(guān)系，臨床常見的癥狀以肌肉和四肢的表現(xiàn)為主。脾在體合肉、主四肢、主升清；胃主受納腐熟、主通降，二者相互協(xié)作，同為后天之本，氣血生化之源。中焦為脾胃氣機升降之樞紐?！爸沃薪谷绾狻辈豢衫斫鉃椤靶晕镀胶?、不升不沉之藥物”，應(yīng)當(dāng)理解為治法上不偏不倚，糾正陰陽水火偏盛，所以“治中焦如衡”的本質(zhì)應(yīng)為正治原則。重癥肌無力患者以痿證表現(xiàn)最為突出，故當(dāng)以健脾氣、和胃氣為基礎(chǔ)，運用“治中焦如衡，非平不安”理論，治以補中氣、暢氣機之法?！端貑枴ゐ粽摗氛J(rèn)為痿由陽明之虛而成，脾虛則肌肉不能用。臨床脈診中若發(fā)現(xiàn)脾部澀或無力提示中虛脾氣下陷，清陽不能實四肢，當(dāng)補中氣、升清氣、降濁氣，范教授喜用補中益氣湯，常倍用升、柴，酌加橘皮、姜汁調(diào)理胃氣，常用的加減藥物有仙鶴草、八月札、刺猬皮、炒海螵蛸等。對于合并有肌膚肢體麻木不仁，末梢神經(jīng)炎，脈微澀而緊者，范教授尤其擅用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯加減以益氣健脾，通絡(luò)行氣，并歸納總結(jié)成黃芪桂枝五物法，每獲良效[1]。重癥肌無力合并外感時，也多責(zé)之脾虛，當(dāng)按照中醫(yī)氣虛外感，以參蘇飲加減，此時當(dāng)慎用祛風(fēng)寒藥，因痿證多虛，以防發(fā)散太過反傷正氣，丹溪云：痿證斷不可作風(fēng)治。即是此意。

2 “治中焦如衡，非平不安”在痿證病久時的應(yīng)用

范教授認(rèn)為在重癥肌無力病程日久的治療中當(dāng)重視氣血，若脾胃氣虛日久，則血不得行，脾胃運化障礙日久，則后天失養(yǎng)，既無力生血又無力推動血行，此時氣血虧虛與瘀血阻絡(luò)并見。范教授擅長以十全大補湯補氣養(yǎng)血，且重用參芪，以補中焦氣機，此猶如以大軍治大亂，定能剿除賊亂，方中常以杜仲、龜甲、鹿角片加味以強筋壯骨。琚星萌等[2]研究了95例脾氣虛證重癥肌無力病例回顧及用藥規(guī)律，也發(fā)現(xiàn)該病中藥處方中以黃芪、黨參、白術(shù)、五指毛桃等補氣健脾之品使用頻率最高。臨床本病常見女性多于男性，女性經(jīng)帶胎產(chǎn)俱可損傷氣血，也從側(cè)面反映了調(diào)理氣血在重癥肌無力治療中的重要地位。正如《壽世保元·痿躄》中所說：“痿者，手足不能舉動是也，又名軟風(fēng)，下身枯萎弱，不能趨步，及手戰(zhàn)搖不能臥物，此證屬血虛?！辈【灭鲅杞j(luò)也可加重痿證，此時范教授喜用補陽還五湯加減，以益氣活血，通絡(luò)行氣，方中加桂枝、炮山甲片祛瘀通絡(luò)。常法不效者，也酌用蟲類藥及毒類藥以通絡(luò)，常用烏梢蛇、全蝎、地龍、九香蟲等。

3 運用“治中焦如衡，非平不安”之法治療濕熱痿證

范教授認(rèn)為今人嗜食肥甘厚味、飽食辛辣過度，生濕蘊熱，濕熱合邪，困中焦、阻氣機。《黃帝內(nèi)經(jīng)》載：“濁氣在中者，言水谷皆入于胃。其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也?！逼渲小皾釟狻睘橹薪惯\化不良導(dǎo)致的食積、濕濁等邪，此時濕熱久蘊、中氣虛衰二者互為因果。吳坤安《傷寒指掌》載：“凡暑月淫雨之后，日氣煦照，濕濁上騰，人在濕濁蒸淫中感之……驟發(fā)而重者，為濕溫。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》載“安身處江南濕熱之鄉(xiāng)”“酒肉之濕助熱，內(nèi)蒸釀痰”。這也能很好地解釋為何六七月份及夏秋之交，重癥肌無力的患者常病情加劇或復(fù)發(fā)。針對重癥肌無力此種證型當(dāng)治之以衡，溫化濕邪，因濕為陰邪，無溫不可化，非運不能行，所以在治療濕邪時應(yīng)充分考慮陽氣。同時當(dāng)常用溫藥，善用風(fēng)藥，重視脾胃[3]。針對此類患者，范教授認(rèn)為夏秋季是治療重癥肌無力的有利時機，此時當(dāng)用蒼術(shù)湯加減。蒼術(shù)湯源自李東垣，以蒼術(shù)為君藥，驅(qū)濕通絡(luò)，以柴胡為臣行經(jīng)，防風(fēng)為佐祛風(fēng)而勝濕，以黃柏稍稍散寒化之熱，清熱利濕而不燥。范教授主張本方飯前服用效果更佳，待濕熱祛除后，少佐黃芪、肉桂等甘溫之品，以溫復(fù)胃氣，肌肉得養(yǎng)。

4 針?biāo)幉⒂?，治之以衡，使用針灸進行共同治療

古代經(jīng)典醫(yī)書多數(shù)從“肌肉不用”“肌肉軟”等具體病癥出發(fā)，辨其為何經(jīng)所主之病，或從穴位主治考慮，或從經(jīng)脈生理特點考慮。范教授認(rèn)為針?biāo)幫鲆辉?，取穴亦?dāng)以陽明為主，治之以衡。首選足三里、曲池、合谷，可配三陰交、陰陵泉、關(guān)元等穴。然后視其或肝腎虧虛，或肺陰不足，或陽氣不通，或濕邪阻滯具體情況辨證選穴，糾正其虛實、邪正偏性。同時一些特色針法也值得使用，例如滾針對重癥肌無力患者的康復(fù)具有肯定的價值[4]。也有文獻(xiàn)證實普通針刺、電針以及灸法均對重癥肌無力患者的病情好轉(zhuǎn)起到積極作用[5]。

5 “治中焦如衡，非平不安”在運動療法和心理療法中的應(yīng)用

重癥肌無力是一種慢性病，目前尚無一勞永逸的治法，所以保持正常的心理狀態(tài)，對維持人體的免疫功能非常重要，運動療法、心理療法與“治中焦如衡”為相同原理，皆為糾其偏正寒熱，扶正祛邪。目前康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展迅猛，范教授鼓勵引入先進康復(fù)療法來改善重癥肌無力，主動運動，不提倡突然和過量的運動，強調(diào)規(guī)范長程的規(guī)律性療法，強調(diào)對于重癥肌無力的治療效果，醫(yī)患雙方要有坦誠的情感交流，為達(dá)到治療目標(biāo)精誠合作[6]。鼓勵臨床醫(yī)師應(yīng)用自主訓(xùn)練法、暗示療法、心理交流分析法、音樂療法等，使患者身心恢復(fù)。

6 驗案舉隅

易某某，男，40歲。2018年6月2日初診。述1余年前外院神經(jīng)內(nèi)科診為重癥肌無力，病情時輕時重，嚴(yán)重時難以正常行走，一直以溴吡斯的明片和自備中藥黃芪泡水維持。一周前疲勞乏力，下肢無力感加劇，伴有肌肉痙攣，活動受限，難以下床，大便溏薄，舌質(zhì)黯紅、苔薄，脈澀。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證（中氣不足證）。辨證：脾胃氣虛，中氣不足。治法：補氣健脾。處方：炙甘草、升麻、桔梗各9g，生黃芪45g，黨參、炒白術(shù)、炒枳殼、丹參、生薏苡仁各30g，陳皮15g，全當(dāng)歸、廣地龍各12g，佛手片、木瓜、黃柏各10g，炮山甲片（先煎）6g。14劑。每日1劑，水煎服，分早晚2次飯后服用。囑避風(fēng)寒，飲食清淡，少食油膩。2018年6月15日復(fù)診：訴乏力有所改善，下肢肌肉痙攣癥狀明顯減輕，肌肉仍稍有酸痛，自主行走距離較前增加，大便已能成形。上方去炮山甲片，陳皮減至10g，加山藥30g，柴胡9g。14劑?；颊咭源藶榛痉竭B續(xù)服藥3個月后，自感療效滿意。后續(xù)服藥期間，唯受涼及勞累時癥狀有所反復(fù)，范教授均根據(jù)患者病情變化辨證施治。至今仍在隨訪中。

按：該患者中年男性，診斷重癥肌無力明確，素體較弱，中氣虛衰，寒熱錯雜，久病入絡(luò)，短期難以速效。本案中脾虛為本，中焦運轉(zhuǎn)失常，中氣下陷，難以布津，肌肉失養(yǎng)，故治之以衡，以補中益氣湯加減，糾其偏性，同時兼顧氣血，適當(dāng)通絡(luò)化瘀。重用黃芪益氣健脾為重點，該患者尚且自備中藥黃芪約100g每日泡水飲，也可能為療效較滿意的原因之一。因病程日久，酌加炮山甲片和廣地龍血肉有情之品以搜剔潛伏之邪氣，以丹參活血通絡(luò)，佛手片理氣和胃，山藥養(yǎng)胃恢復(fù)正氣，木瓜舒筋止痛，全方共奏健脾補氣、化瘀通絡(luò)之效。雖不能根治，生活一如常人。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對重癥肌無力的免疫調(diào)節(jié)機制尚未闡明，中醫(yī)藥防治重癥肌無力有一定的優(yōu)勢，范永升教授提倡從中焦出發(fā)，以“治中焦如衡，非平不安”為基礎(chǔ)治法，兼顧針灸、康復(fù)、心理治療來防治本病，期望未來找到更多行之有效的中醫(yī)方劑和療法。