基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》陽氣理論探析不孕不育證治*

樓毅云 傅 萍

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

陰陽是《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》）中的重要基礎(chǔ)概念，用以形容自然界中生命的流動物質(zhì)能量，如《素問·寶命全形論》[1]160所云“人生有形，不離陰陽”，故“天地之道，以陰陽二氣而造化萬物；人生之理，以陰陽二氣而長養(yǎng)百骸?！保ā额惤?jīng)》[2]664）。在陰陽互根互用、互依互存、對立統(tǒng)一、交感互化的關(guān)系中，《內(nèi)經(jīng)》尤其重視陽氣對于萬物生命活動的重要影響，強調(diào)人體陽氣之盛衰在疾病發(fā)生發(fā)展中的重要作用。因此，陽氣理論是《內(nèi)經(jīng)》重要的學(xué)術(shù)思想之一。

不孕（育）癥是一種生育障礙狀態(tài)，《易經(jīng)》即有“婦三歲不孕”的記載[3]218，西周《詩經(jīng)·大雅》有云“克禋克祀，以弗無子”[4]，《山海經(jīng)·西山經(jīng)》載“有草焉，……名曰蓇蓉，食之使人無子”[5]，至東周春秋戰(zhàn)國時期，《素問·骨空論》正式提出“不孕”病名[1]321。歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上對不孕（育）癥的見解有諸多發(fā)揮，列“種子”“求嗣”“子嗣”“嗣育”等專篇單獨論述。筆者現(xiàn)從《內(nèi)經(jīng)》的陽氣理論出發(fā)，闡述祖國醫(yī)學(xué)對生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟的理論基礎(chǔ)以及不孕不育癥的辨證論治，以期對不孕不育的中醫(yī)理論研究以及臨床診治有所裨益。

1 理論源流一元二氣崇尚陽道

早在漢代“元氣一元論”即認(rèn)為元氣為萬物之本，謂之天地之精微也，故有云：“萬物之生，皆稟元氣。”（《論衡·言毒》[6]）無形的一元之氣不斷運動變化，“無形”化生“有形”，一元氣動則生陽，靜而化陰，生生化化，先天無形之元陰元陽由是而生，進(jìn)而化生后天有形之陰陽[7]。陰陽學(xué)說上溯至《易經(jīng)》，其中乾、坤二卦分別代表陽、陰，自然一元之氣分化陰陽二氣，陰陽二者交感合和則“天地感而萬物化生”（《易經(jīng)·咸》）[3]169，故《淮南子·天文訓(xùn)》有云：“天地以設(shè)，分而為陰陽，陽生于陰，陰生于陽。陰陽相錯，四維乃通?！盵8]210

《內(nèi)經(jīng)》中的哲學(xué)理論主要源于《歸藏易》[9]，其“尚陽”思想淵源仍當(dāng)推之《易經(jīng)》?！兑捉?jīng)》中乾卦由純六陽爻組成，其性剛健中正，爻辭以龍比類陽氣，故為至陽之卦而配天，乃天元之大始，萬物化生之源，蘊含無限生機[3]99；而“坤”者“至哉坤元，萬物資生，乃順承天”[3]105，從于乾應(yīng)于陽，陰陽合德，方能化生萬物，剛?cè)嵊畜w，生生不息。[10，11]可見《易經(jīng)》的陰陽學(xué)說以陽氣溫煦化育為主，正如“乾道變化，各正性命，保合太和，乃利貞”[3]99，強調(diào)陽氣為主導(dǎo)推動陰陽二氣的相感互化，從而萬物得以化生，生命得以持續(xù)，謂之“天行健，君子以自強不息”[3]99“地勢坤，君子以厚德載物”[3]105。

春秋時期道家管仲推崇陽道“量功賞賢，以動陽氣”（《管子·四時》[12]125），有曰：“用一陰二陽者霸，盡以陽者王；以一陽二陰者削，盡以陰者亡”（《管子·樞言》[12]39）；《文子·上德》亦道“陽滅陰，萬物肥；陰滅陽，萬物衰。故王公尚陽道，則萬物昌；尚陰道，則天下亡。陽不下陰，則萬物不成”[13]；又如“清陽者薄靡而為天，重濁者凝滯而為地。清妙之合專易，重濁之凝竭難，故天先成而地后定”。（《淮南子·天文訓(xùn)》[8]174），此皆言清陽為主、濁陰從之，這些尚陽思想對《內(nèi)經(jīng)》陰陽學(xué)說有很大影響。[10-11]因此，《內(nèi)經(jīng)》的陰陽學(xué)說在陰陽之間的關(guān)系上，亦以陽氣為主，強調(diào)“凡陰陽之要，陽密乃固”，陽致密于外則陰方固守于內(nèi)，若“陽強不能密，陰氣乃絕”，由是陰平陽秘，當(dāng)歸重于陽（《素問·生氣通天論》）[1]20-21。

2 男精女血生殖之源歸重于陽

《內(nèi)經(jīng)》以陰陽的互根互用、對立消長為天地間萬物運動的基本規(guī)律，謂之“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也”（《素問·天元紀(jì)大論》[1]362），又云“陰陽者，血氣之男女也……陰陽者，萬物之能始也”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]42），是故《內(nèi)經(jīng)》以為宇宙萬物皆生于陽而成于陰，陰陽之相反相成、交泰合德，為自然萬物生命活動的根本動力，張介賓釋之“凡萬物生成之道，莫不陰陽交而后神明見”[2]23。人處宇宙自然之間，屬萬物之一，亦以陰陽為生命之本，有謂“生之本，本于陰陽”（《素問?生氣通天論》[1]14）。陰陽完實，交通交暢，萬物方以化生化醇，在于人者，胎孕乃成，故“人之始生，……，以母為基，以父為楯”（《靈樞·天年》[14]179）。人之生也，得父之乾陽，承母之坤陰，合父精母血而有其身。

2.1 陽氣溫養(yǎng)精神互化：經(jīng)云“天之在我者德也，地之在我者氣也，德流氣薄而生者也。故生之來謂之精，兩精相搏謂之神”（《靈樞·本神》[14]38），而“兩神相搏，合而成形”（《靈樞·決氣》[14]128），可見天德下流而地氣上交，陰陽互乘而升降相因，萬物得以化醇。然于此陰陽相錯過程中，《內(nèi)經(jīng)》又突出陽之主導(dǎo)作用，謂之“陽氣者若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”（《素問·生氣通天論》[1]15-16）。陽氣對于人體生長發(fā)育以及維持生機的重要性就有如太陽對于自然萬物生存的不可或缺性。陽氣溫養(yǎng)，精神互化，使稟受于父母先天之精微氣化相合，而成吾身之形，所謂“陽化氣，陰成形”（《素問?陰陽應(yīng)象大論》[1]9）。故自然萬物之生長收藏由于日之光明，而人生殺化藏因于體內(nèi)之陽，則男精女血生殖的發(fā)育成熟以及胎元的孕育亦皆賴于陽。

2.2 乾陽強健腎氣充盛：《素問·上古天真論》[1]4-6曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！市螇亩鵁o子也。丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子?！瓌t齒發(fā)去?！笨梢姟秲?nèi)經(jīng)》認(rèn)為人之生長發(fā)育以及生殖機能之盛衰皆以腎氣為基，腎氣充盛，女子二七，男子二八，天癸至臨，天真之氣降，始能經(jīng)水時下，精氣溢瀉，陰陽通和而有子，故而腎氣實為孕育之源動力，然陽所以言氣，故腎氣實指腎中之陽也[11，15]。

2.3 真陽蓄極天一妙合：經(jīng)謂女子以七為期，丈夫以八為紀(jì)，夫七者少陽之?dāng)?shù)，八者少陰之?dāng)?shù)，七損八益，陰陽交泰，二者氣和，方有胎孕之機。然于女七夫八、男精女血之中，尚需一點先天之氣，妙合于其間，而這一點先天之氣，即為天真之氣降。所謂“天癸至”，天乙所生天真之氣，氣化為水，癸言壬陽，癸陰之水，因名天癸，其以陰為基，以陽為用，乃腎中精微之氣，寓陰陽互根互用、水火互濟之意。天癸者，蘊于父母先天之氣，稟于生身氣之初，后天滋養(yǎng)蓄極而生，為腎之陽氣作用于男女生殖之精血的體現(xiàn)。天一陽氣化生精微，丈夫精氣溢瀉，女子月事應(yīng)汛，父楯母基，氤氳交接，而有子。

2.4 督陽溫通奇經(jīng)充盛：《靈樞·五音五味》[14]208云：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循背里，為經(jīng)絡(luò)之海?！逼渲袥_脈起于小腹胞中，上行于頭面部與任脈相合，脈氣布散，與諸陽經(jīng)相通，受陽明胃氣所化之水谷精微滋養(yǎng)，又受足少陰腎經(jīng)之先天陽氣溫養(yǎng)，故先后天之陽氣溫煦通化，沖脈之氣血方能充盛，月事以時下，胞宮胎孕乃成。任脈亦起于胞中，行于腹部正中，為陰脈之海，主一身之陰，王冰謂之“任脈者，女子得之以任養(yǎng)也”[1]321。其分支向后貫于脊內(nèi)，并與足少陰腎經(jīng)及督脈相交，故任受督陽及腎中陽氣之溫通氣化，其脈氣暢達(dá)通盛，胞宮方可成孕，所謂任主妊養(yǎng)胞胎是也。督脈亦猶任脈、沖脈同起胞中，總督一身之陽，其脈氣貫通任脈，任通沖盛，加之督陽溫煦，胞絡(luò)胞脈暢通，胞宮氣血調(diào)和，則行月經(jīng)主胎孕。由是陽氣為婦人月事發(fā)生、化生之根源。

可見，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為孕育之要當(dāng)以先天腎氣，腎氣者，腎精所藏化生之氣，實指腎中之陽，故腎中陽氣充沛旺盛，則天一陽氣化生之癸水至臨，沖任二脈亦得天癸之陽，感而通暢，而沖任二脈“此皆血之所從生，而胎之所由系”（《醫(yī)學(xué)源流論》[16]），沖通任和，督陽充實，氤氳正常，男精女血交泰互化方能有子[17]。

3 失之溫養(yǎng)陽道為病其患無子

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為天地間陰陽互根互存、交感互化為萬物之始、生殺之本，謂之“天地相感，寒暖相移，陰陽之道”（《靈樞·根結(jié)》[14]26）。天地之間陰陽二氣，地感天召，清濁相判，升降不息，人處此天地之陰陽氣交中，稟天地陰陽中和之氣而生，順應(yīng)天地二氣交感而生息，其身陰陽二氣亦感天地之氣，遵循氣交之道維系生機、延續(xù)生命[18]。故陰靜精滿，陽動應(yīng)合，二者通和，萬物化生，其在人身，男女拘精，故能有子，《萬氏婦人科》[19]謂之：“生育者，必陽道強健而不衰，陰癸應(yīng)候而不愆。陰陽交暢，精血合凝，而胎元易成矣。不然，陽衰不能下應(yīng)乎陰，陰虧不能上從乎陽，陰陽乖離，是以無子?！?/p>

3.1 腎虛督寒陽微無子：督為陽脈之海，其脈氣溫煦四肢百骸，推動臟腑活動，若督脈受損，陽氣虛弱，在女子胞宮藏泄失司，在丈夫則真精難聚溢瀉，故難成妊，《素問·骨空論》謂督脈：“生病……其女子不孕，癃痔遺溺嗌干?！盵1]321

然督脈絡(luò)于足少陰腎脈，腎為先天之本，主生殖，且“胞脈者系于腎”（《素問·奇病論》[1]259），經(jīng)亦以少陰腎經(jīng)脈動為孕妊之脈，謂之“婦人手少陰脈動甚者，妊子也”（《素問·平人氣象論》[1]114），故腎中陽氣是為胎孕的源動力，腎陽充盛豐沛，真陽溫煦濡養(yǎng)，胞宮氣血充盈，父精藏聚有司，方能備種育胎[20]。若腎元受損，腎虛陽微，精血不固，天癸衰竭，女子宮冷不能孕妊，丈夫則難做強以射精，故雖合而難以有子。

3.2 陽化不利虛滯無子：經(jīng)云太沖脈盛，月事時下，故有子，沖脈氣血充盛與胎孕密切相關(guān)。沖脈，十二經(jīng)脈之海，與陽明合于宗筋、會于氣街，受陽明經(jīng)氣所化之水谷精微，沖脈之盛衰本于陽明之盛衰。陽明經(jīng)為多氣多血之腑，主納水谷，匯陽化氣，化營衛(wèi)，潤宗筋，榮四末，注臟腑，溫養(yǎng)機體。故陽明經(jīng)氣充沛，變化水谷，游溢精氣，得之脾為其散精化血，則血氣充盈，方有月事時下，精氣溢瀉，胎孕乃成。若陽明經(jīng)氣虛衰，陽之氣化無力，水谷不化精微不生，生化絕源，氣血不足，真精虧虛，血海無余，則精稀血少而無子，所謂“太沖脈衰少，……而無子也”（《素問·上古天真論》[1]5）。

另經(jīng)曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月?！保ā端貑枴り庩杽e論》[1]53）又云：“月事不來者，胞脈閉也，……心氣不得下通，故月事不來也。”（《素問·評熱病論》[1]197）。陽明氣乏，推動無力，陽道遏阻，心陽不得下達(dá)，寒氣停滯，則陽失溫通，心血不得下，氣血生化之源絕，經(jīng)水澀少甚則乍斷，女子月事斷矣，孕妊難成。故陽虛氣滯，通化失利，氣血不化，生化無源，在女子則月事不下，在男子則陽道虛衰，焉能有子！

4 溫陽化氣精血凝結(jié)成胎

經(jīng)以陰陽二氣互濟交通、自和平秘為陰陽二者平和的維系，是為“陰平陽秘”（《素問·生氣通天論》[1]21），故辨證論治之時，強調(diào)“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”（《素問·至真要大論》[1]507），方能“精神乃治”[1]21。然陰陽并交融通之中，經(jīng)以為“陽氣先至，陰氣后至”（《素問·方盛衰論》[1]570），強調(diào)“凡陰陽之要，陽密乃固”，若“陽強不能密，陰氣乃絕”（《素問·生氣通天論》[1]20-21），陽氣固密，則精不內(nèi)亡，故陽固陰秘，歸重于陽，陽主陰從，陽生化形，陽動化陰，方才生長化收藏，有“天以陽生陰長，地以陽殺陰藏”之說（《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]366）。遵循《內(nèi)經(jīng)》旨意，辨治不孕不育，時時不忘固護(hù)陽氣，陽氣溫煦通化，則臟腑經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，藏瀉有司，氣機升降出入通調(diào)，氣血充盛流暢，腎氣勻調(diào)，男子天陽氣多，女子地陰血旺，陽氣動則精旺溢泄，陰血滿則月事時下，男精女血和合，故有子。

綜上，經(jīng)在男女生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟而有子、精弱經(jīng)錯氣血虛滯而孕育艱難的論述中處處滲透“以陽為本”的陽氣理論，從其醫(yī)義，不孕不育的辨證論治，調(diào)經(jīng)固精之中當(dāng)以陽密固陰為先，適時加以溫陽振督、通達(dá)氣血之品，以促進(jìn)精瀉卵排，陰陽合而胎孕成。